腸外營養(yǎng)護理

關(guān)于腸外營養(yǎng)護理胃腸道外營養(yǎng)（又稱靜脈營養(yǎng)）：通過周圍靜脈或中心靜脈輸入能量及各種營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方法，它與一般臨床上常用的靜脈補液有根本的區(qū)別，靜脈輸液除了供給液體外，只能供給一小部分熱能和部分電解質(zhì)，而胃腸外營養(yǎng)可以按照病人的需要輸入病人所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱能、氨基酸、脂肪、各種維生素、電解質(zhì)和微量元素。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

部分腸外營養(yǎng)（PPN）胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)（TPN）第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天部分腸外營養(yǎng)（PPN）又稱低熱量腸外營養(yǎng)，根據(jù)患者經(jīng)腸營養(yǎng)不足的具體需要，經(jīng)周圍靜脈補充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及電解質(zhì)，需要時還可另再經(jīng)一周圍靜脈補充脂肪乳劑及維生素，由于此種方法只能提供部分的營養(yǎng)素需要，一般常用于不嚴(yán)重低蛋白血癥，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況尚可的病人，常用的營養(yǎng)液有復(fù)方氨基酸、5～10％葡萄糖，電解質(zhì)和10～20％的脂肪乳劑或單輸?shù)葷B氨基酸。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天全胃腸外營養(yǎng)（TPN）可分由中心靜脈輸入含一定濃度的氨基酸（4.75％），葡萄糖（25％~50%）、電解質(zhì)、微量元素和維生素的標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈營養(yǎng)和經(jīng)周圍靜脈輸入氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素和維生素混合液第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)適應(yīng)征不能進食或不允許進食的疾?。盒g(shù)后至少有4～5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進食中重性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、長期昏迷者胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙大劑量放化療后或接受骨髓移植病人嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復(fù)者無須PN）第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始）腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食需接受大手術(shù)或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始）入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥無治療價值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預(yù)計時間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)輸注途徑：

外周靜脈：適用滲透壓不高，用量小、支持不超過2周。中心靜脈導(dǎo)管輸入：適用長期需營養(yǎng)支持者。常需12-16h輸完，也可24h滴注。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【腸外營養(yǎng)制劑】1．葡萄糖：10％、25％、50％葡萄糖液

2.脂肪乳劑：在營養(yǎng)支持中提供能量和必需脂肪酸脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑中鏈脂肪乳劑

混合脂肪乳劑第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

3．氨基酸：目前臨床上常用的氨基酸制劑：7％凡命注射液、8．5％、11．4％樂凡命注射液，每1000m1含氮量分別為9.4、14、18g。

4．電解質(zhì)：10％氯化鉀、10％氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣、20％硫酸鎂、5％碳酸氫鈉溶液等。

第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天5．維生素：常用制劑有：水樂維他，含9種水溶性維生素；維他利匹特，含4種脂溶性維生素；各種維生素含量均為日需要量。6．微量元素：安達美，含9種微量元素的日需要量7．胰島素

第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三升液配置順序：混合順序：

1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液

2.磷酸鹽入葡萄糖液

3.將1，2入三升袋

4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳

5.將4入三升袋

6.排氣，搖勻混合物第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三升液配置注意事項：混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應(yīng)分別稀釋?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。不用時在4℃保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的輸注方法：1．持續(xù)輸注法：將一天的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)均勻輸入。

2．循環(huán)輸注法：將一天的營養(yǎng)液在12-18小時內(nèi)輸注，此種方法為臨床廣泛應(yīng)用。

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腸外營養(yǎng)的護理與監(jiān)測：1．行中心靜脈輸注時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，輸注時要嚴(yán)密觀察病人的生命體征與局部情況，了解病人有無胸悶、呼吸困難等，及時發(fā)現(xiàn)及時作出處理。2.注意有無氣栓、靜脈炎、敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，輸注過程中應(yīng)加強巡視，有條件者可使用輸液泵。3.每日應(yīng)換輸液管道1次，更換管道時，靜脈導(dǎo)管與輸液管連接處用碘酊、乙醇溶液消毒；換輸液管時，靜脈導(dǎo)管一定要捏緊，防止空氣進入血管。

第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4.在靜脈導(dǎo)管入口處周圍應(yīng)每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更換消毒敷料1次，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕及時更換，以防導(dǎo)管口感染，對導(dǎo)管入口處皮膚定期作細菌培養(yǎng)。5．使用周圍靜脈輸注時應(yīng)每24小時更換輸注部位，以減少對血管內(nèi)皮的刺激，從而減少靜脈炎的發(fā)生。6．觀察輸液反應(yīng)，如有發(fā)生，應(yīng)首先考慮為靜脈導(dǎo)管感染，應(yīng)即刻拔出導(dǎo)管及留殘液培養(yǎng)。

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7.根據(jù)計劃應(yīng)用持續(xù)輸注或循環(huán)輸注，按時按量均勻完成每日輸液量，切不能過快。

8．定期進行殘液培養(yǎng)，定期檢查血糖、肝腎功能、體重等，有利于掌握輸注效果。

第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥與防治（一）與深靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥⒈空氣栓塞、⒉導(dǎo)管栓子形成、⒊導(dǎo)管頭端異位、⒋氣胸、血胸、血氣胸、水胸、⒌縱隔積液、⒍靜脈炎、⒎血栓形成、⒏栓塞及局部感染和導(dǎo)管敗血癥。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

防治原則：1．置管操作必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)要求。

2．導(dǎo)管留置期間必須嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的位置是否保持在原始固定位置、輸注通暢與否、嚴(yán)防導(dǎo)管滑脫等意外。嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管穿入處皮膚的滅菌消毒護理常規(guī)。一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)迅即處理。3.從嚴(yán)掌握經(jīng)深靜脈輸注的適應(yīng)證，一旦病人情況允許，盡快改由周圍靜脈途徑。

第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（二）感染性并發(fā)癥①營養(yǎng)制劑的致熱原與過敏性反應(yīng)②營養(yǎng)液配制過程中的污染。③腸道細菌易位。④腸外營養(yǎng)治療以外的原因，如病人原有菌血癥，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、靜脈炎、腹腔內(nèi)感染等。

第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天防治原則

1．營養(yǎng)液應(yīng)在嚴(yán)格的無菌凈化條件下配制。盡量采用三合一營養(yǎng)液袋輸注。

2．嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸注的無菌操作常規(guī)。

3．積極治療體內(nèi)其他感染灶，應(yīng)用有效的抗菌藥物。

4.若考慮有腸道細菌易位所致感染的可能，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用谷氨酞胺，以維持腸道屏障的結(jié)構(gòu)寫功能。

第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（三）代謝性并發(fā)癥⑴高滲性非酮癥性昏迷、低血糖

⑵血清氨基酸不平衡、高氨血癥、⑶必需脂肪酸缺乏癥、⑷代謝性酸中毒、⑸低鉀血癥、高鉀血癥、⑹低磷血癥、低鈣血癥、低鎂血癥，⑺微量元素如鋅、銅、鉻、硒等缺乏，⑻維生素A、D缺乏或過多癥等以及肝膽功能異常、瘀膽。

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防治原則：

1．選用合理的營養(yǎng)液配方。為防止高滲性非酮