腸外營養(yǎng)護理

關(guān)于腸外營養(yǎng)護理胃腸道外營養(yǎng)（又稱靜脈營養(yǎng)）：通過周圍靜脈或中心靜脈輸入能量及各種營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方法，它與一般臨床上常用的靜脈補液有根本的區(qū)別，靜脈輸液除了供給液體外，只能供給一小部分熱能和部分電解質(zhì)，而胃腸外營養(yǎng)可以按照病人的需要輸入病人所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱能、氨基酸、脂肪、各種維生素、電解質(zhì)和微量元素。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

部分腸外營養(yǎng)（PPN）胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)（TPN）第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天部分腸外營養(yǎng)（PPN）又稱低熱量腸外營養(yǎng)，根據(jù)患者經(jīng)腸營養(yǎng)不足的具體需要，經(jīng)周圍靜脈補充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及電解質(zhì)，需要時還可另再經(jīng)一周圍靜脈補充脂肪乳劑及維生素，由于此種方法只能提供部分的營養(yǎng)素需要，一般常用于不嚴重低蛋白血癥，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況尚可的病人，常用的營養(yǎng)液有復(fù)方氨基酸、5～10％葡萄糖，電解質(zhì)和10～20％的脂肪乳劑或單輸?shù)葷B氨基酸。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天全胃腸外營養(yǎng)（TPN）可分由中心靜脈輸入含一定濃度的氨基酸（4.75％），葡萄糖（25％~50%）、電解質(zhì)、微量元素和維生素的標準中心靜脈營養(yǎng)和經(jīng)周圍靜脈輸入氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素和維生素混合液第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)適應(yīng)征不能進食或不允許進食的疾病：術(shù)后至少有4～5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進食中重性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、長期昏迷者胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙大劑量放化療后或接受骨髓移植病人嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復(fù)者無須PN）第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始）腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食需接受大手術(shù)或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始）入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥無治療價值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預(yù)計時間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)輸注途徑：

外周靜脈：適用滲透壓不高，用量小、支持不超過2周。中心靜脈導管輸入：適用長期需營養(yǎng)支持者。常需12-16h輸完，也可24h滴注。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【腸外營養(yǎng)制劑】1．葡萄糖：10％、25％、50％葡萄糖液

2.脂肪乳劑：在營養(yǎng)支持中提供能量和必需脂肪酸脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑中鏈脂肪乳劑

混合脂肪乳劑第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

3．氨基酸：目前臨床上常用的氨基酸制劑：7％凡命注射液、8．5％、11．4％樂凡命注射液，每1000m1含氮量分別為9.4、14、18g。

4．電解質(zhì)：10％氯化鉀、10％氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣、20％硫酸鎂、5％碳酸氫鈉溶液等。

第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天5．維生素：常用制劑有：水樂維他，含9種水溶性維生素；維他利匹特，含4種脂溶性維生素；各種維生素含量均為日需要量。6．微量元素：安達美，含9種微量元素的日需要量7．胰島素

第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三升液配置順序：混合順序：

1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液

2.磷酸鹽入葡萄糖液

3.將1，2入三升袋

4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳

5.將4入三升袋

6.排氣，搖勻混合物第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三升液配置注意事項：混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應(yīng)分別稀釋?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。不用時在4℃保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的輸注方法：1．持續(xù)輸注法：將一天的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)均勻輸入。

2．循環(huán)輸注法：將一天的營養(yǎng)液在12-18小時內(nèi)輸注，此種方法為臨床廣泛應(yīng)用。

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腸外營養(yǎng)的護理與監(jiān)測：1．行中心靜脈輸注時應(yīng)嚴格無菌操作規(guī)程，輸注時要嚴密觀察病人的生命體征與局部情況，了解病人有無胸悶、呼吸困難等，及時發(fā)現(xiàn)及時作出處理。2.注意有無氣栓、靜脈炎、敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，輸注過程中應(yīng)加強巡視，有條件者可使用輸液泵。3.每日應(yīng)換輸液管道1次，更換管道時，靜脈導管與輸液管連接處用碘酊、乙醇溶液消毒；換輸液管時，靜脈導管一定要捏緊，防止空氣進入血管。

第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4.在靜脈導管入口處周圍應(yīng)每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更換消毒敷料1次，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕及時更換，以防導管口感染，對導管入口處皮膚定期作細菌培養(yǎng)。5．使用周圍靜脈輸注時應(yīng)每24小時更換輸注部位，以減少對血管內(nèi)皮的刺激，從而減少靜脈炎的發(fā)生。6．觀察輸液反應(yīng)，如有發(fā)生，應(yīng)首先考慮為靜脈導管感染，應(yīng)即刻拔出導管及留殘液培養(yǎng)。

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7.根據(jù)計劃應(yīng)用持續(xù)輸注或循環(huán)輸注，按時按量均勻完成每日輸液量，切不能過快。

8．定期進行殘液培養(yǎng)，定期檢查血糖、肝腎功能、體重等，有利于掌握輸注效果。

第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥與防治（一）與深靜脈導管有關(guān)的并發(fā)癥⒈空氣栓塞、⒉導管栓子形成、⒊導管頭端異位、⒋氣胸、血胸、血氣胸、水胸、⒌縱隔積液、⒍靜脈炎、⒎血栓形成、⒏栓塞及局部感染和導管敗血癥。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

防治原則：1．置管操作必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)要求。

2．導管留置期間必須嚴密觀察導管的位置是否保持在原始固定位置、輸注通暢與否、嚴防導管滑脫等意外。嚴格執(zhí)行導管穿入處皮膚的滅菌消毒護理常規(guī)。一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)迅即處理。3.從嚴掌握經(jīng)深靜脈輸注的適應(yīng)證，一旦病人情況允許，盡快改由周圍靜脈途徑。

第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（二）感染性并發(fā)癥①營養(yǎng)制劑的致熱原與過敏性反應(yīng)②營養(yǎng)液配制過程中的污染。③腸道細菌易位。④腸外營養(yǎng)治療以外的原因，如病人原有菌血癥，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、靜脈炎、腹腔內(nèi)感染等。

第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天防治原則

1．營養(yǎng)液應(yīng)在嚴格的無菌凈化條件下配制。盡量采用三合一營養(yǎng)液袋輸注。

2．嚴格執(zhí)行靜脈輸注的無菌操作常規(guī)。

3．積極治療體內(nèi)其他感染灶，應(yīng)用有效的抗菌藥物。

4.若考慮有腸道細菌易位所致感染的可能，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用谷氨酞胺，以維持腸道屏障的結(jié)構(gòu)寫功能。

第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（三）代謝性并發(fā)癥⑴高滲性非酮癥性昏迷、低血糖

⑵血清氨基酸不平衡、高氨血癥、⑶必需脂肪酸缺乏癥、⑷代謝性酸中毒、⑸低鉀血癥、高鉀血癥、⑹低磷血癥、低鈣血癥、低鎂血癥，⑺微量元素如鋅、銅、鉻、硒等缺乏，⑻維生素A、D缺乏或過多癥等以及肝膽功能異常、瘀膽。

第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

防治原則：

1．選用合理的營養(yǎng)液配方。為防止高滲性非酮