細菌耐藥性監(jiān)測與臨床

關于細菌耐藥性監(jiān)測與臨床

為什么要檢測耐藥菌

感染病原的變遷造成現(xiàn)代感染模式耐藥菌株的流行臨床的需要(指導感染性疾病的個體化治療，細菌的耐藥性監(jiān)測指導經(jīng)驗治療)第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2007年腸桿菌屬細菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星13.779.6慶大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2頭孢呋辛54.539.3頭孢噻肟37.746.8頭孢他啶36.959頭孢吡肟14.379.7頭孢哌酮/舒巴坦976.4頭孢西丁98.71.3亞胺培南0.998.9美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星2370.3復方磺胺甲噁唑34.763.9對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（＜15%）第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2007年12家醫(yī)院3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星18.773.9慶大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉維酸5050頭孢哌酮40.345.4頭孢他啶29.365.2頭孢吡肟2663.2頭孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亞胺培南35.861.4美羅培南28.566.6環(huán)丙沙星29.861.2碳青霉烯類的耐藥率為28~36%，亞胺培南比美羅培南略高對所測試抗菌藥的耐藥率均接近20%或以上第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2007年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星51.846.4慶大霉素62.536.4氨芐西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶52.439.7頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮/舒巴坦5.373.9頭孢西丁97.42.6亞胺培南35.363.1美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素32.954.2頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，對所測試抗菌藥耐藥率均較高兩種碳青霉烯類耐藥率均＞35%第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天細菌產生耐藥性的原因分裂繁殖方式：以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的時間里分裂繁殖，使自身增加數(shù)百億萬倍，有利于耐藥性的播散。耐藥機制的產生：細菌可以通過多種耐藥機制對抗生素產生耐藥性，產生各種滅活酶、抗生素膜滲透障礙、靶位的改變等.第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天細菌產生耐藥性的原因抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和廣泛應用環(huán)境的原因早在抗生素應用以前有些細菌就具有備抗藥基因。細菌存在于地球上已有3乙多萬年了，早在人工合成的抗生素使用之前，細菌就與自然界中的一些天然的抗菌成分以及其他微生物產生的抗菌物質廣泛接觸而獲得了耐藥基因。（放線菌的代謝產物、天然的植物、中草藥等）。第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天菌產生耐藥性的原因自從青霉素（1942年在美國首次）應用于臨床后2-3年內，75%的葡萄球菌對其產生了抗藥性，目前葡萄球菌產酶株在95%-100%，對青霉素均耐藥。1959年耐酶青霉素的合成并投入使用，僅2年時間1961年英國就報道分離出MRSA并且耐藥菌迅速在世界擴散。目前我國臨床實驗室分離的金葡菌有近50%的為MRSA。第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

耐藥菌產生的原因

耐藥菌株被迅速選擇和擴散：1940-1960：青霉素時代1960-1973:廣譜青霉素、二代頭孢時代1978-1995：廣譜內酰胺類、氟喹諾酮類其結果：耐藥菌株被迅速選擇和擴散第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天菌產生耐藥性的原因在世界許多地方，抗生素使用于農業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)水產及家禽養(yǎng)殖業(yè)中，在施肥與飼料中被常加入抗生素，這樣做結果是大量殺滅了自然界中的敏感菌株而選擇出了耐藥菌株，這些耐藥菌株最終可以通過食物鏈或直接接觸傳遞給人。第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天細菌產生耐藥性的原因世界范圍內迅速擴散

人口密度過大1萬年前地球人口只有100～200萬，而現(xiàn)在已有60億，人群之間有了更多接觸機會；高度繁榮的旅游業(yè)、大量的旅游流動人口，使在某一處發(fā)生的耐藥菌可以沒有國界地迅速地擴散到世界各地。

第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天細菌產生耐藥性的原因正常情況下，每一類細菌產生的耐藥性只發(fā)生于少數(shù)細菌中，難以與壓倒多數(shù)的優(yōu)勢敏感菌競爭，故危害性較小，只有當敏感菌因抗生素的選擇壓力作用下而被大量殺滅后。耐藥菌才大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導致耐藥菌的產生。因此，細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應用尤其特別是無指征濫用的結果。第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天細菌產生耐藥性的原因現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展促進了耐藥菌的產生

新的技術如靜脈導管、人工瓣膜、介入治療、切開引流、人工呼吸等，為一些機會致病菌提供了進入人體的通道，而這些機會致病菌比有毒力的致病菌更易產生耐藥性。

第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天細菌產生耐藥性的原因此外，大量抗生素的發(fā)現(xiàn)使臨床醫(yī)生有過多的選擇余地，所以在感染性疾病的治療上很少強調改善宿主的功能，也不采用針對不同病原菌敏感的抗生素治療，而一開始就選擇使用廣譜抗生素其，結果必然是導致了大量耐藥菌株的產生?？咕幬锏氖褂貌划斖瑫r也促進了耐藥菌在機體內和醫(yī)院環(huán)境中的定植繁衍，進而導致交叉感染和內源性感染日益增多。第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

細菌的耐藥機制

遺傳學機制：染色體介導的耐藥/突變耐藥質粒介導的耐藥性/獲得性耐藥生物化學機制——表達：產生滅活酶/鈍化酶抗生素滲透障礙靶位的改變其他機制產生拮抗物改變代謝狀態(tài)、如呈休眠狀態(tài)、營養(yǎng)缺陷等第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

細菌的耐藥機制

第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天臨床病原菌產生的重要的水解酶

窄譜β-內酰胺酶β-內酰胺酶

超廣譜酶AMpC酶KPC酶其他酶第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天臨床上最重要的革蘭陰性菌β內酰胺酶超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（AmpC酶）碳青霉烯酶（KPC酶）第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

革蘭陰性菌對β內酰胺類藥物的

耐藥性及檢測方法

β內酰胺酶的分類1耐藥機制分類質粒介導TEM、SHV、OXA等染色體介導TYPEＩ(AmpC酶)2分子生物學分類（Ambler)

A、B、C、D四類功能分類—Bush分類1、2、3、4個組第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天超廣譜β內酰胺酶

ExtendedSpectrhmβ-lactamases

基本概念（1）主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿科細菌產生.（2）在體外試驗中可使三代頭孢和氨曲南的抑菌圈縮小，但并不一定在耐藥范圍。（3）加入克拉維酸可使抑菌圈擴大（對酶抑制劑敏感）。（4）臨床對β內酰胺類藥物（包括青霉素類和頭孢類）耐藥，但對碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感。（5）由質粒介導，往往由普通的β內酰胺酶基因突變（TEM-1，TEM-2和SHV-1）而來。第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

ESBLs的發(fā)現(xiàn)和流行情況

產生基礎最常見的由質粒介導的β內酰胺酶是TEM-1，TEM-2和SHV-1酶，這些酶僅對第一代頭孢菌素有弱水解活性（廣譜酶）。80年代中期，由于臨床上廣泛使用頭孢類抗生素尤其是頭孢他啶和頭孢曲松，導致TEM-1和SHV-1β內酰胺酶突變酶的出現(xiàn)。首次發(fā)現(xiàn)1982年，英國1983年，德國目前狀況肺炎克雷伯菌是產生ESBL的最常見菌，產酶可高達40%以上，我院2007年肺炎克雷伯菌產ESBL達37%—38%，大腸產酶達40%，腸桿科其他菌如產酸克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌中也可分離到ESBL。第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

腸桿科細菌產ESBLs概況TEM-1最普遍,典型的情況是TEM-型和SHV-型的ESBLs由大的多重耐藥質粒編碼ESBLs類型多且都有自己特異的底物和酶活性，是針對不同類型的廣譜β內酰胺類抗生素或β內酰胺酶抑制劑產生的耐藥,迄今已發(fā)現(xiàn)有上百種類型的ESBLs腸桿科細菌大多都具產酶能力.第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天ESBLs流行特點

1、世界范圍流行，但有區(qū)域性2、確切的流行情況不清楚（耐藥表型不明確，有不均一表現(xiàn)）3、主要見于醫(yī)院感染4、ESBLs的編碼基因在質粒上，易造成在不同菌株中的播散，5、對酶抑制劑敏感；對EDTA不敏感；第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

ESBLs的耐藥機制基因突變耐藥基因由質粒攜帶ESBLs多由普通的β內酰胺酶基因發(fā)生突變而來。Gly→Ser-238突變引起酶的活性區(qū)擴大，導致對氧化亞氨基頭孢菌素的親和力和水解活性升高，體外誘變也證實第168和238位的置換可增強對氧化亞氨基β內酰胺類抗生素的水解活性。第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天★ESBLs耐藥特點1、青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、（部分可水解四代）和單環(huán)酰類抗生素均耐藥2、對碳青霉烯類和頭霉素類敏感3、對酶抑制劑敏感4、產生ESBLs的細菌往往多重耐藥。其質粒上常有氨基糖苷類、氯霉素或TMP-SMZ等的耐藥基因。（例有統(tǒng)計產酶株AMK70.37%耐藥、CIP75.30%耐藥；不產酶株分別為13.20%、35.81%）第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

產ESBLs細菌感染的臨床表現(xiàn)1、臨床表現(xiàn)難以治愈的感染或反復復發(fā)的感染。2、三代頭孢菌素治療臨床無效。第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天ESBLs表型的檢測篩選試驗

標準紙片瓊脂擴散法MIC肉湯稀釋法檢測雙紙片協(xié)同試驗確認試驗

紙片確認試驗MIC肉湯稀釋法儀器E-testPCR檢測第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天標準紙片瓊脂擴散法

培養(yǎng)基：

Muller-Hinton瓊脂藥敏紙片頭孢泊肟(10ug/片)、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟和氨曲南（均為30ug/片）中至少二種：接種方法標準紙片擴散法孵育條件、時間：35℃、空氣、16—18小時第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天標準紙片瓊脂擴散法

判斷標準：頭孢泊肟的抑菌環(huán)直徑≤17mm頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑≤22mm頭孢曲松抑菌環(huán)直徑≤25mm孢噻肟和氨曲南抑菌環(huán)直徑≤27mm有一種藥敏紙片結果在此范圍均應高度懷疑為產ESBLs株應進一步做確認試驗，報告方式：疑似產ESBLs株，所有的青霉素類、頭孢菌素類（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺類均視為耐藥；方法的局限性易漏檢

第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)藥敏試驗：細菌對藥物MIC/直徑往往可能落在敏感范圍，所以盡可能檢測其耐藥機制第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天檢測ESBLS的意義一旦診斷為產ESBLs所有的青霉素類、頭孢菌素類（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺類均視為耐藥，無論體外試驗是否敏感。第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天案例患者，女，48歲，因尿頻、尿急、肉眼血尿收住本院干部病房，臨床診斷：尿路感染，給予三代頭孢，靜脈滴注一周，癥狀好轉出院。一周后復發(fā)，再次入院，治療同前，好轉出院，再次復發(fā)。細菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，產ESBL敏感的抗生素：亞胺培南、頭孢西丁、呋喃妥因。自購呋喃妥因治療后沒有復發(fā)。第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素酶(AmpC酶)BushＩ酶基本概念:1、AmpC酶又稱BushＩ酶，它的產生是由染色體上的AmpC基因所編碼產生;2、分類屬Bush

Ｉ型。3、幾乎所有的革蘭陰性桿菌均可產生此酶，通常這種酶的表達水平很低，但在有誘導劑存在時，酶的產生會大大增加（表達水平增加到10～100倍），因此這類酶又叫誘導酶。

第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天主要產酶菌株

綠膿桿菌

100%吲哚陽性的變形桿菌100%；腸桿菌屬：80%；枸櫞酸桿菌屬：80%；沙雷菌屬：80%；沙門菌屬：80%第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天產生機制：誘導：染色體AmpC基因通常處于關閉/抑制狀態(tài),AmpC基因的編碼作用被AmpD基因所抑制，當AmpD基因發(fā)生去抑制突變時（去阻遏）抑制作用被解除，AmpC基因編碼產生高產AmpC酶。這個酶可以水解所有三代頭孢菌素，并且不被酶抑制劑所抑制。

β內酰胺類抗生素存在與環(huán)境中，與細菌細胞壁上的青霉素結合蛋白結合，PBPS4、7a、7b被激活,三個PBPS被激活就可啟動AmpC基因，誘導AmpC酶表達?；罨蛩鼐褪强股?。第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素酶(AmpC酶)BushＩ酶誘導劑：β內酰胺類抗生素亞氨培南是潛在的酶誘導劑，但沒有去阻遏用；許多三代頭孢菌素是弱誘導劑，但有選擇去阻遏作用；第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天AmpC酶分類1、染色體AmpC酶：（Bush

Ｉβ內酰胺酶）

2、質粒型AmpC酶：

近年來還發(fā)現(xiàn)了質粒介導的AmpC酶。上述的AmpC基因活化結果有兩種表達：（1）可逆性當去除誘導劑后，酶的表達水平將恢復到正常低基礎水平（體制性表達）。稱低產AmpC酶染色體介導。（2）去阻遏不可逆的，Amp基因活化是不可逆轉的即使停止使用藥物也仍然持續(xù)產生容易跳到質粒上稱持續(xù)高產AmpC酶。第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天分型及檢測方法————略第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天●檢測高產AmpC酶的意義

細菌一旦檢測為高產AmpC酶，提示為多重耐藥；對三代頭孢菌素、及含酶抑制劑的復合抗生素治療通常導致臨床治療失??；應選用碳青霉希類或第四代頭孢或聯(lián)合喹諾酮類（氨基糖苷類）治療。第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天實驗室對同一患者相同部位檢出的同種病原菌，應每3-4天檢測抗生素敏感性，以監(jiān)測耐藥機制產生（三代頭孢S→R，頭孢西丁S→R）專家系統(tǒng)藥敏評注第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯水解酶基本概念：碳青霉烯水解酶是指所有能明顯水解碳青霉烯的β內酰胺酶，而不是單純的“碳青霉烯酶”。第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯水解酶的發(fā)現(xiàn)及流行特點：20世紀90年代初，日本發(fā)現(xiàn)質粒介導的金屬酶-IMP-1，可在細菌之間轉移。1996年日本17家醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn)，0.4%的銅綠假單胞菌帶有IMP-1基因。不久在意大利的一株鮑曼不動桿菌和新加坡的一株肺克菌中也發(fā)現(xiàn)了該類酶。法國的一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的質粒介導的金屬酶VIM-2，與意大利一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的VIM-1具有高度同源性，編碼VIM-1的基因位于轉座子上。近年來由于產ESBLS和AmpC酶的菌株增多引起碳青霉烯類抗生素的臨床應用增加，可以預測世界其它地區(qū)亦可能出現(xiàn)產碳青霉烯酶菌株的流行。第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天什么是KPC酶？國內：已在腸桿菌科的多個菌屬中有報道。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產酸克雷伯菌、沙門菌屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠假單胞菌等。該類酶除陰溝腸桿菌可有染色體介導外，其他各類細菌均可為質粒介導，已成為臨床治療難題第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯酶代表-KPC酶碳青霉烯酶，分子分類法(Amblar)的A組絲氨酸酶、功能分類法(Bush)的2f組，主要由質粒介導，其酶活性可受酶抑制劑抑制?？蓪е录毦鷮μ记嗝瓜╊?、青霉素類、廣譜頭孢菌素及單環(huán)類等抗生素的耐藥性。KPC-1～KPC-4等4種。它們之間只有個別氨基酸發(fā)生了突變KPC-1、美國、1996年在一株對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)，以后僅在幾年時間內，已在美國、特別在美國的東北部各州蔓延，并造成局部地區(qū)暴發(fā)流行。第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天細菌一旦產生碳青霉烯酶臨床治療很困難第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌耐藥機制ESBLs質粒型AmpC酶KPC碳青霉烯酶第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌中的KPC碳青霉烯酶可以水解碳青霉烯類(imipenem,ertapenemertapenem,meropenem,doripenem).主要發(fā)生在美國東部醫(yī)院的ICU病房.肺炎克雷伯菌和其他的腸桿菌科細菌.常規(guī)的藥敏試驗方法不易檢出，碳青霉烯類對這些細菌的MIC往往2μg/ml(仍然是敏感的)KPC酶可以水解廣譜頭孢菌素，因此所有對具有產ESBL酶的腸桿菌科細菌應該篩選碳青霉烯酶第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天如何檢測碳青霉烯酶？產KPC酶的菌株用常規(guī)藥敏試驗不容易檢出?？蓪⒍蛩嗄狭袨槌Ｒ?guī)藥敏試驗的品種對所有具有ESBLs/AmpC酶樣表型（即對第三、第四代頭孢菌素耐藥）的腸桿菌科細菌采用紙片法或MIC法（E-試驗）進行厄他培南（和其他碳青霉烯類）的測定。如MIC為2或4μg/ml應視作有產KPC酶和其他碳青酶霉烯酶的可能。這時應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并將該菌株送往參考試驗室作進一步的研究。–改良的Hodgetest–PCR測定KPC酶第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天泛耐菌和多重耐藥泛耐菌:如果該細菌對第3和4代頭孢菌素,含酶抑制劑的復方制劑,碳青酶烯類,氟喹諾銅類和氨基塘甙類均耐藥,但對多粘菌素敏感為泛耐菌.多重耐藥菌:對5類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥菌.第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天臨床常用抗菌藥物β-內酰胺類抗生素√糖肽類-萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧√氨基糖苷類√大環(huán)內酯類√喹諾酮類藥物√其它抗菌藥-物磷霉素、多黏菌素鏈陽菌素等，抗真菌藥第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天泛耐藥菌株（PandrugResistantStrains）細菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對常規(guī)藥敏試驗的藥物均耐藥哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強力霉素和SMZ-TMP采取哪些措施菌株重新鑒定試驗其它藥物：多粘菌素/粘菌素敏感性試驗或協(xié)同試驗第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

綠膿桿菌耐藥機制膜通透性下降高產ampC酶;產ESBL;產金屬酶泵出機制生物膜第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單孢菌銅綠假單胞菌的細胞外膜上沒有大多數(shù)革蘭陰性細菌所具有的典型的高滲透性孔蛋白，它的孔蛋白通道對小分子物質的滲透速度僅為典型孔蛋白通道的1%。第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌的耐藥機制對多種窄譜－內酰胺酶耐藥由于TEM－1和CARB型－內酰胺酶對新型三代頭孢菌素耐藥是因為產大量染色體頭孢菌素酶和超廣譜的TEM酶第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

不動桿中最主要的碳青霉烯酶是D類酶OXA-23、24、25、26、27、40、49、51、54、55、58、60該酶能水解亞胺培南、青霉素，但不水解三代頭孢菌素.不動桿菌主要耐藥機制第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌中還產IMP或VIM型金屬酶，該酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類、青霉素類和頭孢菌素抗生素，不被克拉維酸等酶抑制劑抑制，但能被EDTA、2-巰基丙酸抑制

第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天革蘭陰性菌革蘭陽性菌ESBLsMRSAAmpCVISA與VRSAKPCVREPRSP耐藥菌、細菌泛耐和多重耐藥的監(jiān)測工作必須靠臨床醫(yī)護人員和微生物檢驗工作人員攜手，才能做好-加強溝通第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天小結1細菌耐藥性產生是必然性、預防性2細菌的耐藥機制多樣性、常見的耐藥機制3針對耐藥性最好的治療方法—個體化治療4加強臨床與實驗室溝通非常重要第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天案例1臨床患者：楊xx、男43歲、住院號7757492主訴：發(fā)熱8天伴頭痛入院時間：2008年2月18日5pm入院體溫：39℃入院診斷：發(fā)熱原因待查？入院檢查:WBC3.2X109/L→2.4X109/L,HB140G/L→109G/LNEU52.5%,LY33.8%,MONO12.1%MP(-)CRP32.1mg/L尿RT,胸透均正常

第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天案例1臨床診斷與鑒別診斷：1.感染性發(fā)熱①細菌感染患者無細菌感染的臨床癥狀與體征，血象及臨床不支持②病毒感染發(fā)病初起為感冒樣癥狀，流涕、鼻塞、