醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理中的問題和對(duì)策

經(jīng)濟(jì)合同是對(duì)外經(jīng)濟(jì)活動(dòng)開展的基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)合同管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控的作用內(nèi)容，良好的內(nèi)控水平是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理工作的保障，經(jīng)濟(jì)合同管理直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)控水平。為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展，公立醫(yī)院必須制定可行的內(nèi)控措施，經(jīng)濟(jì)合同管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理體系中具有重要地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)合同管理減少糾紛。財(cái)政部出臺(tái)《行政事業(yè)單位內(nèi)控規(guī)范》，明確要求實(shí)行合同內(nèi)控制度。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同數(shù)量種類的增加，合同管理出現(xiàn)會(huì)把關(guān)不嚴(yán)、信息化管理不到位等問題突出。必須加強(qiáng)內(nèi)審在合同管理中的監(jiān)督作用，健全崗位設(shè)置做好風(fēng)險(xiǎn)防控，建立信息化管理系統(tǒng)提升合同管理水平。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理分析黨的十八大以來(lái)，國(guó)家把加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)作為從嚴(yán)治黨的重要抓手。《行政事業(yè)單位內(nèi)控報(bào)告管理制度》等文件出臺(tái)規(guī)范事業(yè)單位內(nèi)控管理[1]。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革創(chuàng)新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同經(jīng)濟(jì)合同產(chǎn)生促使經(jīng)濟(jì)問題出現(xiàn)，為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)控有效性，審計(jì)機(jī)構(gòu)不斷強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督，經(jīng)濟(jì)合同簽訂到履行過程需要加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，我國(guó)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理存在較多問題，如審計(jì)工作不規(guī)范等問題降低內(nèi)控水平，需要采取有效措施加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同管理，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康穩(wěn)定發(fā)展。(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理內(nèi)涵醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有滿足滿足人們醫(yī)療需求，提供治療護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)功能[2]。按照所有制形式分為公立與民營(yíng)醫(yī)院，公立醫(yī)院是政府舉辦納入財(cái)政預(yù)算管理的行政事業(yè)單位，是非營(yíng)利性醫(yī)療事業(yè)單位，隨著醫(yī)療體制改革，公立醫(yī)院呈現(xiàn)出非營(yíng)利性，服務(wù)多層次化等特征。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理是按照客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施監(jiān)督的管理活動(dòng)，主要工作內(nèi)容包括開展經(jīng)濟(jì)分析與核算，取得最大的醫(yī)療保健服務(wù)技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果，滿足群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求。經(jīng)濟(jì)合同管理是為維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)往來(lái)中的合同管理，涉及到合同簽訂實(shí)施到終止全過程各環(huán)節(jié)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理合同是為完成經(jīng)濟(jì)管理工作明確相互義務(wù)關(guān)系具有法律效力的文件，合同是簽訂各方行使權(quán)力的憑證與解決經(jīng)濟(jì)糾紛的法律依據(jù)。(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理的意義醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同是簽訂相關(guān)主體在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的行為準(zhǔn)則，經(jīng)濟(jì)合同管理是多主體間形成復(fù)雜合同體系進(jìn)行管理過程，保證其行為在合同要求范圍下進(jìn)行。經(jīng)濟(jì)合同管理貫穿于合同履行全過程，具有全過程管理周期長(zhǎng)，管理目標(biāo)一致性，合同管理難度大等特點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)合同管理要求全方位動(dòng)態(tài)化管控，實(shí)現(xiàn)合同擬定履行到存檔全過程管理，確保合同主體審查與流程糾紛處理手段合法合規(guī)[3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理涉及到形成簽訂于履行結(jié)束階段，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)發(fā)展具有重要現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理有利于規(guī)避控制合同風(fēng)險(xiǎn)，減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失，可以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理工作有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理工作內(nèi)容復(fù)雜，實(shí)施開展中不確定性因素較多，合同涵蓋經(jīng)濟(jì)管理各方面，通過加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同管理可以動(dòng)態(tài)優(yōu)化調(diào)整各環(huán)節(jié)，有效規(guī)避控制風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)合同管理可以保證經(jīng)濟(jì)管理工作順利開展，經(jīng)濟(jì)管理工作需要各方基于共同目標(biāo)相互協(xié)調(diào)系統(tǒng)協(xié)作，經(jīng)濟(jì)合同規(guī)定參與方行為權(quán)利義務(wù)，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同管理是實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)管理工作目標(biāo)的保障[4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求成本節(jié)約實(shí)現(xiàn)效益最大化需要減少經(jīng)濟(jì)損失，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同管理可以提高經(jīng)濟(jì)管理工作效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理工作的穩(wěn)定發(fā)展。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理現(xiàn)狀醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為群眾提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的重要場(chǎng)所，公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)突發(fā)事件醫(yī)療救治等工作的主戰(zhàn)場(chǎng)。中國(guó)醫(yī)療體制改革經(jīng)過多年發(fā)展，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理工作提出更高的要求。隨著醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)濟(jì)合同管理成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的重要部分[5]。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出，強(qiáng)化財(cái)務(wù)活動(dòng)的會(huì)計(jì)審計(jì)監(jiān)督，強(qiáng)調(diào)內(nèi)部審計(jì)應(yīng)審查評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)活動(dòng)?，F(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理取得積極成效，同時(shí)由于多方面原因仍存在諸多問題。(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理中的問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理主要問題體現(xiàn)在合同來(lái)源不規(guī)范、合同分工不合理、合同簽署不連貫、合同內(nèi)容不公正等。供應(yīng)商主體資格審查，基本條款審查，變更合同簽訂等環(huán)節(jié)由某部門全部完成，后續(xù)招標(biāo)辦審核、院領(lǐng)導(dǎo)分級(jí)簽字、接受后續(xù)檢查等環(huán)節(jié)部分缺失，導(dǎo)致出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)缺乏監(jiān)督等情況，有時(shí)出現(xiàn)同類服務(wù)不同部門重復(fù)簽訂合同，導(dǎo)致實(shí)際執(zhí)行相互推諉等現(xiàn)象平[7]。公立醫(yī)院對(duì)設(shè)備物資項(xiàng)目具有招投標(biāo)采購(gòu)規(guī)定，需要報(bào)請(qǐng)通過政府采購(gòu)?fù)緩讲少?gòu)，授權(quán)公立醫(yī)院自行采購(gòu)物資服務(wù)類項(xiàng)目易出現(xiàn)采購(gòu)方式不規(guī)范等現(xiàn)象，表現(xiàn)為年累計(jì)采購(gòu)金額達(dá)到招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)未招標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部未制定明確的采購(gòu)方式界限，有些應(yīng)通過詢價(jià)比價(jià)簡(jiǎn)化為就近購(gòu)置；未明確合同糾紛處理方式，未選擇確定向法院起訴方式。有時(shí)出現(xiàn)前標(biāo)段有效期到期合同履行依據(jù)脫節(jié)，合同條款過于簡(jiǎn)單情況等情況。公立醫(yī)院各職能部門對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握能力參差不齊，導(dǎo)致合同簽訂時(shí)易出現(xiàn)有待斟酌的條款內(nèi)容，如款項(xiàng)支付期限先于服務(wù)期，對(duì)甲方限制性要求高于乙方，如對(duì)甲方義務(wù)多次出現(xiàn)必須承諾，否則乙方有權(quán)停止退款，有權(quán)延遲服務(wù)等嚴(yán)厲措辭；對(duì)乙方限制性條款明顯多于甲方，如乙方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任條款較多；對(duì)乙方違約追責(zé)經(jīng)濟(jì)要求高于甲方，如甲方違約金標(biāo)準(zhǔn)高于乙方；條款中非法明確合同可無(wú)限期有效續(xù)簽等；合同標(biāo)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)偏高，有時(shí)出現(xiàn)質(zhì)量驗(yàn)收條款不足的情況。(二)經(jīng)濟(jì)合同管理問題分析經(jīng)濟(jì)合同管理過程中各環(huán)節(jié)存在不規(guī)范問題，合同形成階段表現(xiàn)為道德行為與陰陽(yáng)合同；簽訂階段存在條款不平等不完備，合同履行階段包括違約掛靠問題嚴(yán)重，不重視合同文檔管理，合同索賠意識(shí)薄弱[8]；合同結(jié)束環(huán)節(jié)未及時(shí)進(jìn)行績(jī)效考核，新項(xiàng)目合同中出現(xiàn)類似風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理問題有多方面原因，組織人員方面包括管理部門不合理，管理人員經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)不足，管理意識(shí)與守法意識(shí)匱乏，合同管理制度不健全；外部監(jiān)管方面機(jī)構(gòu)力度不夠，管理技術(shù)信息化程度低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理問題關(guān)鍵因素包括缺乏健全的管理制度與科學(xué)的組織機(jī)構(gòu)框架，缺乏嚴(yán)密的合同管理流程與高效的管理手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)合同管理重視不夠，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)日趨復(fù)雜，出現(xiàn)融資租賃合同，信息系統(tǒng)合同等系列新型經(jīng)濟(jì)合同，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)很多潛在的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。合同管理制度不完善表現(xiàn)為制度可操作性不強(qiáng)，缺乏規(guī)范的合同訂立標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。由于缺乏合理規(guī)范的操作流程，導(dǎo)致出現(xiàn)濫用權(quán)力等問題。經(jīng)濟(jì)合同的起草簽訂等工作由職能部門獨(dú)立完成，辦公室僅負(fù)責(zé)形式蓋章審批。歸口管理部門缺失導(dǎo)致權(quán)責(zé)劃分不清，缺乏專業(yè)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，造成合同內(nèi)容不全面不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)认盗袉栴}出現(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同管理工作中采用傳統(tǒng)縱向管理模式，多部門橫向溝通渠道不暢，導(dǎo)致合同管控工作效率較低。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理對(duì)策中央國(guó)務(wù)院發(fā)布關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見，標(biāo)志新醫(yī)療改革正式啟動(dòng)，為落實(shí)醫(yī)改工作維護(hù)醫(yī)療行業(yè)局勢(shì)穩(wěn)定，國(guó)家啟動(dòng)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，百姓就醫(yī)問題被我國(guó)政府列為工作重點(diǎn)。隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。目前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理面臨諸多困境，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理需要重點(diǎn)建立規(guī)范的管理制度，不斷培養(yǎng)能力合格的管理人員，構(gòu)建信息管理流程，加強(qiáng)合同執(zhí)行監(jiān)管與內(nèi)部環(huán)節(jié)把關(guān)，在經(jīng)濟(jì)合同形成履約與總結(jié)各環(huán)節(jié)加強(qiáng)規(guī)范監(jiān)督。(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理工作重點(diǎn)措施公立醫(yī)院強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)合同管理工作要從建立健全合同管理機(jī)制，提升信息化管理水平，合理設(shè)置崗位職責(zé)，建立落實(shí)問責(zé)機(jī)制等方面采取措施有效開展。公立醫(yī)院要有完善的經(jīng)濟(jì)合同管理制度，明確對(duì)工作崗位的設(shè)立等內(nèi)容。建立嚴(yán)格的責(zé)任劃分保證經(jīng)濟(jì)合同管理制度全面有效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要挑選合格的經(jīng)濟(jì)合同管理人員，挑選素質(zhì)優(yōu)良的人才負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)合同管理工作，讓有能力、經(jīng)驗(yàn)的前輩帶動(dòng)新進(jìn)人才。醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)機(jī)構(gòu)要審計(jì)經(jīng)濟(jì)合同，從資金使用條目，處理問題預(yù)備方案等完善合同內(nèi)容，對(duì)突發(fā)情況做好記錄處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理要注意做好風(fēng)險(xiǎn)防控，健全內(nèi)部審計(jì)崗位設(shè)置，完善合同管理內(nèi)審制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定《審計(jì)處理工作手冊(cè)》，配備專職人員客觀開展經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)工作，在合同審核工作制度規(guī)范化基礎(chǔ)上，對(duì)經(jīng)濟(jì)合同條款等內(nèi)容進(jìn)行審核。為適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)展需求，應(yīng)制定《內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》要求審計(jì)部門參與經(jīng)濟(jì)合同會(huì)簽工作，對(duì)相關(guān)職能部門組織招投標(biāo)工作監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要?jiǎng)?chuàng)新內(nèi)部審計(jì)工作方法，制定適合管理需要的經(jīng)濟(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)防控參考手冊(cè)，梳理經(jīng)濟(jì)合同管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與防控措施。經(jīng)濟(jì)合同實(shí)施全過程監(jiān)督要實(shí)行事前事后審計(jì)，事前審計(jì)要建立內(nèi)審合同雙簽機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)審在招投標(biāo)及采購(gòu)方面的監(jiān)督。合同執(zhí)行中主辦部門根據(jù)履行情況辦理價(jià)款結(jié)算，審計(jì)部門檢查到貨物的驗(yàn)收單是否有經(jīng)辦人驗(yàn)收簽字，服務(wù)合同執(zhí)行情況是否得到院方認(rèn)可。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同管理實(shí)施要聘請(qǐng)專業(yè)律師把關(guān)，建立合同教育培訓(xùn)體系，健全全過程合同管理體系，建設(shè)HRP信息系統(tǒng)進(jìn)行全壽命周期合同管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要出臺(tái)具有使用規(guī)范性的合同管理制度，內(nèi)容包括審核審批流程、合同變更條件程序等。要完善落實(shí)合同會(huì)簽制度，合同簽訂由財(cái)務(wù)審計(jì)及監(jiān)察等部門共同完成，承辦部門負(fù)責(zé)對(duì)被采購(gòu)方紙質(zhì)信譽(yù)狀況審核，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)支付方式、財(cái)務(wù)手續(xù)等審查；監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對(duì)合同辦理程序監(jiān)督。建立嚴(yán)密的會(huì)簽流程才能避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益遭受不合理?yè)p失。要出臺(tái)相關(guān)制度明確合同管理部門，細(xì)化業(yè)務(wù)部門具體崗位職責(zé)分工，確保不相容崗位相互分離監(jiān)督。合同管理要突出抓好易出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)做好建立管理臺(tái)賬，加強(qiáng)檔案管理，嚴(yán)格把關(guān)簽約等工作。(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同全面管理建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)合同全過程規(guī)范管理要在形成階段進(jìn)行嚴(yán)格審查，推行合同示范文本；合同履約階段加強(qiáng)變更與索賠管理，建立完善合同管理體制，完善動(dòng)態(tài)化管理制度；合同總結(jié)環(huán)節(jié)要避免合同糾紛導(dǎo)致法律訴訟，做好風(fēng)險(xiǎn)管理總結(jié)評(píng)價(jià)。創(chuàng)立支持醫(yī)院運(yùn)行管理的HRP，平臺(tái)容納合同招投標(biāo)、審批執(zhí)行等各環(huán)節(jié)，醫(yī)院HRP信息系統(tǒng)可以將業(yè)務(wù)相關(guān)系統(tǒng)連接提高整體化水平。完善信息化集成可以使相關(guān)部門快速了解合同動(dòng)態(tài)，數(shù)據(jù)查詢分析功能可以及時(shí)更新數(shù)據(jù)庫(kù)，合同管理模塊可實(shí)現(xiàn)合同管理與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)對(duì)接。全面質(zhì)量管理是企業(yè)管理常見的科學(xué)管理方法，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量發(fā)展為中心目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)利益相關(guān)全員的滿意。全面合同管理吸取全面質(zhì)量管理的科學(xué)內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)合同的全方位全過程管理。全方位合同管理是從不同角度對(duì)合同進(jìn)行有效管理控制，全過程合同管理是根據(jù)合同制定流程從監(jiān)管全過程推進(jìn)，從施工合同管理前期準(zhǔn)備階段，經(jīng)過合同訂立等各環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全過程管理。全員合同管理是項(xiàng)目成員參與合同管理中，合同管理應(yīng)受到各崗位工作人員的重視。合同管理是經(jīng)濟(jì)管理系統(tǒng)的重要構(gòu)成，運(yùn)用全面管理理論實(shí)現(xiàn)掌控項(xiàng)目合同管理過程。根據(jù)實(shí)際情況制定可行性強(qiáng)的合同制度，使項(xiàng)目建設(shè)過程在制度監(jiān)督下完成。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部擬定合同管理辦法，要求對(duì)中標(biāo)通知書的一致性進(jìn)行審核，財(cái)務(wù)部門對(duì)經(jīng)濟(jì)內(nèi)控的合理性進(jìn)行審核，檔案室在合同歸檔時(shí)必須嚴(yán)格要求把關(guān)要素，定期統(tǒng)計(jì)不規(guī)范合同占比予以院內(nèi)通報(bào)。四、結(jié)語(yǔ)公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是承擔(dān)預(yù)防保健服務(wù)等工作的主戰(zhàn)場(chǎng)，在醫(yī)學(xué)研究等方