第二章 水電解質(zhì)及酸堿平衡課件

水、電解質(zhì)及酸堿失衡

病人的護(hù)理護(hù)理學(xué)院第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)Disturbanceoffluid，electrolyteandacid-basemetabolism第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡概述第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境（internalmedium）:機(jī)體細(xì)胞均浸浴在細(xì)胞外液中，并依賴細(xì)胞外液進(jìn)行代謝交換，維持穩(wěn)定，故細(xì)胞外液稱為機(jī)體內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是細(xì)胞和各器官生理功能正常的基本保證。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)和滲透壓所決定。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡體液組成及分布體液組成成分:

體液=H2O+溶質(zhì)

主要溶質(zhì)：無機(jī)鹽、葡萄糖、蛋白質(zhì)等電解質(zhì)：無機(jī)鹽、蛋白質(zhì)溶質(zhì)是否電離非電解質(zhì)：葡萄糖晶體：無機(jī)鹽、葡萄糖溶質(zhì)顆粒大小

膠體：蛋白質(zhì)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡體液組成及分布體液總量:體液總量因性別、年齡和胖瘦而異。成年男性體液總量約占體重的60%；女性約占50%～55%；新生兒和嬰兒占體重的75％~80%，14歲后與成人相仿。脂肪含水約10%～30%，肌肉含水75%～80%第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡體液組成及分布體液分布:體液細(xì)胞外液(20%)細(xì)胞內(nèi)液(40%,女35%)血漿(5%)組織間液（15%)功能性細(xì)胞外液（13%~14%）無功能性細(xì)胞外液(1％~2%)功能性細(xì)胞外液:大部分組織間液能迅速地與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，稱功能性細(xì)胞外液。無功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能,但不直接參與體液的交換,與維持體液平衡作用不大,稱為無功性能細(xì)胞外液。

第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡體液組成及分布體液分布——三個(gè)間隙：第一間隙：容納細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝的場(chǎng)所。第二間隙：容納細(xì)胞外液的主體部分，即組織間液和血漿，該部分屬功能性細(xì)胞外液，具有迅速平衡水、電解質(zhì)的作用。第三間隙：存在于體內(nèi)各腔隙中的一小部分細(xì)胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、滑膜液和前房水等，僅占體重的1%～2%，對(duì)體液平衡的調(diào)節(jié)作用極小且慢。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡體液平衡機(jī)體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，稱體液平衡，包括：水平衡電解質(zhì)平衡滲透壓平衡酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡一、水平衡（waterbalance)正常成人液體出入量（ml/d）攝入量(ml)排出量(ml)飲料1000~1500尿1000~1500食物含水700皮膚蒸發(fā)500內(nèi)生水300呼氣含水350

大便含水150總計(jì)2000~25002000~2500第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡一、水平衡（waterbalance)每天代謝產(chǎn)生固體廢物35～40g，每g至少需尿15ml將它們排出。因此，每天尿量不應(yīng)少于500ml（1.030）,但為減輕腎的負(fù)擔(dān)，每天尿量最好在1500ml±（1.012）。正常成人每日需水約2000ml，但以2500ml±較合理。

第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡二、電解質(zhì)平衡（electrolytesbalances)電解質(zhì)由食物中攝取，主要經(jīng)腎臟排出。細(xì)胞外液中主要陽離子是：Na+（91%），主要陰離子是：CI-、HCO3-和蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液中主要陽離子是：K+（98%）和Mg2+,主要陰離子是：HPO42-和蛋白質(zhì)維持體液平衡關(guān)鍵的電解質(zhì)是Na+和K+正常成人每日需鈉量為75~150mmol(相當(dāng)于NaCI4.5~9g，1gNaCI含Na+17mmol)。Na+主要經(jīng)腎排出，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排?！闭３扇嗣咳招桠浟?0~100mmol(相當(dāng)于氯化鉀4~8g，1gKCI含K+13.4mmol)腎臟保留鉀的能力較弱，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡電解質(zhì)的生理功能維持細(xì)胞內(nèi)、外液的容量與滲透壓維持體液的酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性

神經(jīng)肌肉興奮性∝

心肌興奮性∝參與細(xì)胞代謝Na＋K+

OH-Ca2+Mg2+H+Na＋

Ca2+OH-K+

Mg2+H+（應(yīng)激性離子）（癱瘓性離子）（應(yīng)激性離子）（癱瘓性離子）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡正常血漿主要電解質(zhì)含量

血漿mmol/L

Na+

142（136～144）

K+4（3.5～5.3）

Ca2+2.5（2.2～2.7）

Mg2+

1（0.78～1.2）

CI-

103（98～106）HCO-324（23～31）HPO42-

1SO42- 0.5蛋白質(zhì) 0.8

有機(jī)酸 5

第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡三、滲透壓平衡（balanceofosmoticpressure)

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，一般為：290~310mmol/L滲透壓的生理意義：維持體液容量影響水的交換第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡四、酸堿平衡（acid-basebalance)正常細(xì)胞外液的H+濃度是40nmol/L。血液PH值：動(dòng)脈血7.35～7.45；靜脈端低0.02。機(jī)體耐受PH值的范圍在6.8～7.8。

H+來源1.碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì):完全氧化→CO2+H2O;不完全氧化→乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸2.核蛋白、磷蛋白、含硫氨基酸氧化分解→磷酸、硫酸3.少量H+可通過正常飲食攝入。H+清除呼吸道：H2CO3→H2O+CO2腎臟：泌[H+]、[NH+4]第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡體液平衡的調(diào)節(jié)(regulationoffluidbalance)健康狀態(tài)時(shí)，體液的含量、分布、組成總是維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，這種動(dòng)態(tài)平衡的維持主要依賴于神經(jīng)、體液（激素）的調(diào)節(jié)：神經(jīng)調(diào)節(jié)（neuroregulation）：

H2O攝入↓

/排出↑

→細(xì)胞外滲透壓↑

→細(xì)胞內(nèi)水出細(xì)胞→細(xì)胞內(nèi)液減少1%~2%→

刺激下丘腦口渴中樞→反射性口渴→飲水→

細(xì)胞外液得到補(bǔ)充后，H2O隨之入細(xì)胞→滲透壓恢復(fù)平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡下丘腦口渴中樞第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡體液平衡的調(diào)節(jié)(regulationoffluidbalance)體液調(diào)節(jié)（humoralregulation）：抗利尿激素（ADH）機(jī)體缺水→細(xì)胞外液滲透壓↑→刺激滲透壓感受器→ADH分泌↑→腎小管對(duì)水重吸收↑→尿量減少,保留水分→促進(jìn)體液平衡恢復(fù);反之則相反。醛固酮（aldosterone）細(xì)胞外液（尤其循環(huán)血容量）↓→腎小球旁細(xì)胞腎素分泌↑→催化血管緊張素原轉(zhuǎn)化（Ⅰ→Ⅱ)→醛固酮分泌↑

→促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+再吸收和K+、H+排泄→再吸收水↑

→促進(jìn)體液平衡恢復(fù);反之則相反。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡抗利尿激素的作用第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡醛固酮的作用(排鉀保鈉)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡小結(jié)—體液調(diào)節(jié)體液失衡時(shí)，多先通過下丘腦-神經(jīng)垂體-ADH系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓，再經(jīng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量。但在血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓為代價(jià)，優(yōu)先保證和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡酸堿平衡調(diào)節(jié)（acid-basebalance）機(jī)體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，使體液中H+濃度發(fā)生改變。為維系體液內(nèi)穩(wěn)定的H+濃度，保持PH值于7.35～7.45，維持正常生理活動(dòng)和代謝功能，機(jī)體需要進(jìn)行代償調(diào)節(jié)。機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要依靠三種途徑實(shí)現(xiàn)：體液中的緩沖系統(tǒng)肺調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)由弱酸與其堿性鹽配對(duì)組成（BA-HA）。血漿緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3最為重要，其比值決定血漿PH。

==紅細(xì)胞中的緩沖系統(tǒng)：NaHCO3H2CO3Na-prH-Pr(Pr:血漿蛋白)Na2HPO4NaH2PO4NaHCO3H2CO3241.2201血漿PH=7.4KHCO3H2CO3K2HPO4KH2PO4K-HbH-HbK-HbO2H-HbO2第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡

血液緩沖:

化學(xué)緩沖系統(tǒng)（緩沖酸∕緩沖堿）HPr

Pr－H2PO4HPO42-－H2CO3(1)HCO3－(20)

pH∝特點(diǎn)含量多；反應(yīng)快；不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。

Hb-HHb

HbO2-

HHbO2

碳酸氫鹽；磷酸鹽；血漿蛋白；血紅蛋白酸堿調(diào)節(jié)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡緩沖系統(tǒng)緩沖作用

H2O+CO2(由肺處理)

HCI+NaHCO3

NaCI+H2CO3

Na++CI-H++HCO3-

（由腎處理）NaOH+H2CO3

NaHCO3+H2O第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡肺調(diào)節(jié)肺通過調(diào)節(jié)CO2的排出量來調(diào)節(jié)酸堿平衡:

H2CO3

H2O+CO2↑（肺呼出）肺是體內(nèi)排出CO2的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生CO2約15000mmol,（400～600L；1Kg）均可通過肺排出體外。當(dāng)PH下降時(shí)，肺排出CO2增多；當(dāng)PH上升時(shí)，肺排出CO2減少。PaCO2正常值：4.7～6.0kPa（34～45mmHg）PaCO2＞8.6kPa（65mmHg），呼吸中樞受抑制，臨床稱“二氧化碳麻醉”。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡腎調(diào)節(jié)腎是排出體內(nèi)非揮發(fā)性酸和過多堿性物質(zhì)的唯一器官，人體體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50～100mmol，均要由腎排出。是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官。腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要通過以下方式：碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2O→H2CO3→HCO3－+Na+→NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。氨的生成和分泌：NH3+H+→

NH4+直接排出HCI、H2SO4第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡腎調(diào)節(jié)排酸保堿特點(diǎn)作用慢、強(qiáng)、持久；排酸（固定酸）保堿作用重要。途徑HCO3—的重吸收磷酸鹽緩沖的酸化氨的分泌酸堿調(diào)節(jié)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡體液平衡失調(diào)的類型容量失調(diào):等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如:水中毒、缺水。濃度失調(diào):細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒-Na+濃度發(fā)生改變，即滲透壓發(fā)生改變。如低鈉/高鈉血癥。成分失調(diào):細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如:低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡水和鈉的代謝紊亂第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡天將午，饑腸響如鼓。糧食封鎖已三月，囊中存米清可數(shù)。野菜和水煮。

…….

嘆缺糧，三月肉不嘗。夏吃楊梅冬剝筍，獵取野豬遍山忙。捉蛇二更長(zhǎng)……..第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡敵人封鎖游擊區(qū)，鹽奇缺。敵人搜查很嚴(yán)，冬子靈機(jī)一動(dòng)，將鹽溶化，把鹽水撒到自己棉衣服上，騙過了敵人的搜查。上山后，冬子把衣服浸泡在水里，又把水放鍋里熬成了鹽，終于讓游擊隊(duì)員吃上了鹽。

問：敵人封鎖食鹽的目的是什么？游擊隊(duì)員缺鹽會(huì)發(fā)生什么情況？如何處置？第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡水和鈉的代謝紊亂分類

水和鈉的關(guān)系密切，在維持細(xì)胞外液容積與滲透壓上起著決定性的作用。水和鈉的不平衡可分為：等滲性脫水(isotonicdehydration):特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135~145mmol/L)低滲性脫水(hypotonicdehydration):特征是水和鈉同時(shí)缺失,但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L高滲性脫水(hypertonicdehydration):特征是以水丟失為主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L水中毒(waterintoxication):總?cè)胨砍^排出量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡等滲性脫水（isotonicdehydration）又稱急性或混合性缺水。水鈉成比例丟失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓仍保持正常。外科最常見脫水。病因消化液的急性丟失:大量嘔吐和腸瘺。體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi):如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷。病理生理喪失的液體為等滲，細(xì)胞外液滲透壓基本不變，細(xì)胞內(nèi)液并不會(huì)代償性向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。因此細(xì)胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。但水分子在各體液間隙內(nèi)互相流動(dòng)，故持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移,隨同細(xì)胞外液一起喪失,引起細(xì)胞內(nèi)缺水。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡等滲性脫水（isotonicdehydration）機(jī)體對(duì)等滲性脫水的代償機(jī)制：細(xì)胞外液量↓腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器和遠(yuǎn)曲腎小管致密斑的鈉感受器受刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮醛固酮分泌↑遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和水再吸收↑代償性恢復(fù)細(xì)胞外液量臨床表現(xiàn)自覺癥狀:疲乏、厭食、惡心、嘔吐，但不口渴。缺水癥狀:舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥松弛,尿少。血容量不足:短期體液?jiǎn)适н_(dá)體重5%時(shí)，心率快、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降；體液?jiǎn)适н_(dá)體重的6%～7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯。常伴代謝性酸中毒，喪失胃液為主時(shí)，可伴代謝性堿中毒。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡等滲性脫水（isotonicdehydration）輔助檢查血液檢查：血清Na+、CI-在正常范圍，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容明顯增高尿液檢查：尿比重高動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袆e酸（堿）中毒處理原則去除病因：治療原發(fā)病。按缺水程度對(duì)癥補(bǔ)液:等滲鹽水或平衡鹽溶液。補(bǔ)等滲鹽水量(L)=Hct上升值/Hct正常值×體重(kg)×0.25還應(yīng)補(bǔ)充日需水2000ml和NaCI4.5g。尿量達(dá)40ml/h應(yīng)補(bǔ)鉀第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡杏壇周三助產(chǎn)始第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡平衡鹽液液體中電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)含量相仿。是治療等滲性缺水和休克早期補(bǔ)液較理想的液體。目前臨床常用的平衡液：乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2）

配制：復(fù)方氯化鈉液500ml+11.2%乳酸鈉30ml碳酸氫鈉和等滲鹽水（1.25%碳酸氫鈉和0.9%NaCI液之比為1:2）

配制：0.9%NS500ml+5%NaHCO340ml

第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡為什么平衡鹽液比生理鹽水好？0.9%NS含Na+154mmol/L、CI-154mmol/L；

CI-比血漿CI-103mmol/L高50mmol/L，大量輸入有引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)平衡鹽液電解質(zhì)含量接近血漿：碳酸氫鈉和等滲鹽水：Na+153mmol/L、CI-103mmol/L、HCO3-50mmol/L；乳酸鈉林格溶液：Na+153mmol/L、CI-102mmol/L、K+4mmol/L、Ca2+1.8mmol/L、乳酸根27.9mmol/L第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低滲性脫水（hypotonicdehydration）又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水，缺水﹤?cè)扁c，血Na+﹤135mmol/L。病因消化液持續(xù)性丟失:長(zhǎng)期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐或慢性腸瘺。大創(chuàng)面慢性滲液腎排鈉過多:使用排鈉利尿劑，如氯噻酮、利尿酸等，未注意補(bǔ)充鈉鹽。鈉補(bǔ)充不足：治療等滲性脫水時(shí)，補(bǔ)充水分過多而忽略了鈉的補(bǔ)充第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低滲性脫水（hypotonicdehydration）病理生理機(jī)體的代償機(jī)制:

ADH分泌↓細(xì)胞外滲透壓↓腎重吸收水↓尿量↑(早期)血容量↓腎鈉、水重吸收↑腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮尿少↓剌激垂體后葉ADH分泌↑代償功能無法維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克，稱低鈉性休克。嚴(yán)重缺鈉時(shí),細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,引起細(xì)胞水腫。尿少↓尿量↑(早期)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低滲性脫水為什么尿先多后少？

機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣導(dǎo)至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。

第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低滲性脫水（hypotonicdehydration）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因缺鈉程度而不同。一般均無口渴，有惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、站立時(shí)易暈倒等。輕度缺鈉:血Na+130~135mmol/L(NaCI0.5g/kg)，疲乏、頭暈、軟弱無力、手足麻木，尿鈉含量減少。中度缺鈉:血Na+120~130mmol/L(NaCI0.5-0.75g/kg)c除上述表現(xiàn)外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降,脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊,站立暈倒，尿少，尿中幾乎不含Na+和CI-重度缺鈉:血Na+<120mmol/L(NaCI0.75-1.25g/kg),神志不清,肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生低鈉休克。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低滲性脫水（hypotonicdehydration）輔助檢查尿液檢查尿比重﹤1.010，尿Na+、CI-↓血液檢查血清鈉﹤135mmol/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高處理原則去除病因：治療原發(fā)病。對(duì)癥補(bǔ)液:輕、中度缺鈉，等滲鹽水或5%G.N.S;重度缺鈉，補(bǔ)部分3%～5％NaCI,其余等滲鹽水或5%G.N.S補(bǔ)鈉(mmol)=(142－測(cè)得血鈉)×體重(kg)×0.6(女0.5)

注意：當(dāng)天補(bǔ)計(jì)算量的1/2+日需NaCI4.5g。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低滲性脫水的治療舉例女性病人，體重60kg，血清鈉130mmol/L。補(bǔ)鈉量=(142-130)×60×0.5=360mmol17mmolNa+=1gNaCI360÷17≈21（克）當(dāng)天補(bǔ)1/2，約10.5g，加日需量4.5g，共計(jì)15g。輸注5%GNS1500ml即可基本完成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液量2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后，要注意鉀鹽的補(bǔ)充。注意:輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每小時(shí)不超過100～150ml。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡杏壇護(hù)理五班周三始第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高滲性脫水(hypertonicdehydration）又稱原發(fā)性缺水。缺水＞缺鈉,血清Na+＞150mmol/L病因攝入水量不足：食管癌吞咽困難、危重病人給水不足、管飼高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等。水喪失過多：高熱大汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致高滲性利尿等。病理生理血清鈉高于正常，細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水、可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后由于腦細(xì)胞缺水而導(dǎo)致腦功能障礙。

第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高滲性脫水(hypertonicdehydration）機(jī)體代償機(jī)制

細(xì)胞外液滲透壓↑視丘下部口渴中樞口渴飲水恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓ADH分泌↑腎水重吸收↑尿量↓缺水加重循環(huán)血容量↓醛固酮分泌↑腎鈉水重吸收↑維持血容量缺水第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高滲性脫水(hypertonicdehydration）臨床表現(xiàn)：因脫水程度不同，表現(xiàn)也各有差異。輕度缺水:缺水占體重2%~4%。除口渴外，無其他癥狀。中度脫水:缺水占體重4%~6%。極度口渴，乏力，尿少，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常出現(xiàn)煩躁不安。重度脫水:缺水占體重＞6%，除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。輔助檢查尿液檢查尿比重升高（﹥1.025）血液檢查血鈉﹥150mmol/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度增高，血滲透壓↑第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高滲性脫水(hypertonicdehydration）處理原則去除病因

補(bǔ)液糾正缺水:能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)充，首選5%GS（或0.45%NS），酌情補(bǔ)鈉。補(bǔ)液量計(jì)算1.按每喪失體重的1%補(bǔ)液400～500ml計(jì)算；2.根據(jù)血鈉濃度計(jì)算：補(bǔ)水量(ml)=(測(cè)得血鈉－142)×體重(kg)×4(女3，嬰兒5)計(jì)算量當(dāng)日補(bǔ)1/2，次日補(bǔ)1/2；尚需補(bǔ)日需量2000ml。尿量﹥40ml/h，補(bǔ)鉀；酌情補(bǔ)堿。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而血鈉總量仍然是減少的。如果只補(bǔ)給水分,不補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c,將不能糾正缺鈉,可能反過來出現(xiàn)低鈉血癥。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡小結(jié)：三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水病因水?dāng)z入不足或喪失過多體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充病理生理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失表現(xiàn)和影響

口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉尿鈉

＞150mmol/L有＜135mmol/L減少或無135～150mmol/L減少，但有治療補(bǔ)充水分為主5%GS一般補(bǔ)0.9%NS或5%氯化鈉溶液等滲鹽水或平衡鹽溶液第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡小結(jié)：三種脫水的臨床鑒別臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快血壓多正常降低明顯降低第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡水中毒（waterintoxication)又稱水過多（volumeexcess）或稀釋性低鈉血癥。水中毒較少發(fā)生。水在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血量增多。病因：抗利尿激素分泌過多：疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷及大手術(shù)等。腎功能不全，排尿能力下降攝入水分過多或過多靜脈輸液第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡水中毒（waterintoxication)病理生理細(xì)胞外液中H2O↑細(xì)胞外液滲透壓↓循環(huán)血量↑H2O入細(xì)胞醛固酮分泌↓細(xì)胞水腫血清鈉進(jìn)一步↓第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡水中毒（waterintoxication)臨床表現(xiàn)：急性水中毒起病急驟，腦細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓增高引起的神經(jīng)精神癥狀：頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、定向力失常、譫妄，甚至昏迷；肺水腫癥狀：呼吸困難、泡沫痰、肺部濕啰音；發(fā)生腦疝出現(xiàn)神經(jīng)定位體征慢性水中毒癥狀常不典型，多被原發(fā)病掩蓋?？沙霈F(xiàn)：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、體重增加、眼瞼水腫、皮膚蒼白而濕潤(rùn)，血壓升高等。輔助檢查:RBC↓,Hb↓,Hct↓,血漿蛋白↓,血漿滲透壓↓

紅細(xì)胞平均容積增加、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡水中毒（waterintoxication)處理原則立即停止水分?jǐn)z入。程度較輕者:機(jī)體排出多余水分后,水中毒可解除。程度嚴(yán)重者:除禁水外，還需用利尿劑以促進(jìn)水分的排出。滲透性利尿劑如20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注（20分鐘內(nèi)滴完）。也可靜脈注射速尿，5％高滲氯化鈉溶液。對(duì)于水中毒，預(yù)防顯得更重要。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡常見護(hù)理診斷/問題體液不足:與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等體液丟失有關(guān)。體液過多:與攝入量超過排出量有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要):與禁食、嘔吐、腹瀉及創(chuàng)面感染等導(dǎo)致的攝入不足及分解加速有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn):與感覺、意識(shí)障礙和低血壓有關(guān)。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡護(hù)理措施協(xié)助醫(yī)生處理原發(fā)病實(shí)施液體療法（后祥述）液體療法的護(hù)理：準(zhǔn)確記入量:記24h出入量，供制定補(bǔ)液方案參考。觀察療效:觀察治療效果及注意不良反應(yīng)。糾正體液量過多:控制水入量，利尿、高滲鹽水。皮膚、黏膜護(hù)理:加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防壓瘡和口腔炎。避免意外損傷:監(jiān)測(cè)血壓:血壓偏低或不穩(wěn)定者，避免體位性低血壓減少意外傷害:意識(shí)不清、定向力喪失，適當(dāng)安全措施：移去危險(xiǎn)物品，加床欄，約束。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡電解質(zhì)平衡失調(diào)患者的護(hù)理第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡鉀代謝異常低鉀血癥(hypokalemia)高鉀血癥(hyperkalemia)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡鉀的生理功能正常成人含鉀約49~54mmol/體重（kg）體內(nèi)鉀98%在細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外正常血鉀濃度為3.5~5.5mmol/L成人每日從食物攝取50～100mmol(2～4g)鉀鉀排出途徑:尿、糞、汗。80%以上由腎排出，糞排出不超過10%鉀主要生理功能：參與、維持細(xì)胞正常代謝維持心肌正常功能維持神經(jīng)-肌肉興奮性維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鉀血癥(hypokalemia)定義:血清鉀<3.5mmol/L病因鉀攝入不足:長(zhǎng)期禁食、少食；或靜脈補(bǔ)鉀不足。失鉀過多：

1.大量消化液丟失:嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺。

2.經(jīng)腎丟失:利尿劑、急性腎衰多尿期、醛固酮過多K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

1.輸入大量葡萄糖加胰島素，糖原合成

2.蛋白質(zhì)合成增加

3.堿中毒時(shí)，加速K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鉀血癥(hypokalemia)臨床表現(xiàn)神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性降低:肌無力為最早表現(xiàn)，以四肢肌肉最為明顯，后可延及軀干及呼吸肌，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。胃腸道功能障礙:口苦、厭食、惡心、嘔吐，平滑肌張力減退導(dǎo)致腹脹或腸麻痹。中樞神經(jīng)癥狀:倦怠、淡漠、嗜睡、甚至昏迷。心血管癥狀:心動(dòng)過速、心律不齊、血壓下降、甚至室顫(興奮性:增高自律性:增高傳導(dǎo)性:降低

收縮性:早期心肌收縮性增強(qiáng)；嚴(yán)重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。)代謝性堿中毒:反常酸性尿。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鉀血癥—代謝性堿中毒

2Na+1H+

細(xì)胞H+→細(xì)胞內(nèi)；遠(yuǎn)曲腎小管Na+—H+交換↑→排H+↑

兩者導(dǎo)致細(xì)胞外堿中毒——低鉀性堿中毒3K+第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鉀血癥—反常酸性尿

Na+

Na+

遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞

Na+-K+交換↓，Na+-H+交換↑

H+→尿液↑，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+

H+第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鉀血癥(hypokalemia)輔助檢查血液檢查:血清鉀低于3.5mmol/LECG:典型心電圖改變-早期T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT延長(zhǎng)和U波。正常低鉀第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡

嚴(yán)重者可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟驟停、休克、猝死第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鉀典型心電圖第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鉀血癥(hypokalemia)處理原則除去病因補(bǔ)充鉀鹽靜脈原則：

1.尿暢補(bǔ)鉀:尿量＞40ml/h

2.濃度不過高:濃度≤40mmol/L(或3g/L或0.3%)

3.滴速不過快:滴速＜20mmol/h(或60滴/分)

4.補(bǔ)鉀不過量:一般40～80mmol/d(KCI3～6g)，少數(shù)100~200mmol/d

5.嚴(yán)密觀察:尿量、心率、血壓;反復(fù)檢查血鉀和ECG

6.鉀鹽禁忌靜脈推注口服補(bǔ)鉀最安全:能口服者，KCl1~2gtid靜脈補(bǔ)鉀:先補(bǔ)充血容量，改善腎功。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡鉀鹽為什么不能靜脈推注？

因?yàn)榧?xì)胞外液的鉀總量?jī)H60mmol，如果血鉀短期內(nèi)迅速增高，將導(dǎo)致心臟驟停注射執(zhí)行死刑！

心臟在收縮期停搏第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鉀血癥(hypokalemia)護(hù)理診斷/問題有受傷的危險(xiǎn):與軟弱無力和意識(shí)不清有關(guān)?；顒?dòng)無耐力:與鉀代謝紊亂和肌無力有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律不齊、心室纖顫。知識(shí)缺乏:缺乏低血鉀病因及相關(guān)治療知識(shí)。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高鉀血癥(hyperkalemia)定義:血清鉀＞5.5mmol/L病因進(jìn)入體內(nèi)鉀太多:口服或輸入鉀鹽過量、過快，使用含鉀藥物，或大量輸入保存期較久的庫(kù)血。腎排鉀功能減退:如急性及慢性腎衰竭，腎上腺皮質(zhì)功能不全(阿狄森病)，應(yīng)用保鉀利尿藥如安體舒通、氨苯喋啶等。

細(xì)胞內(nèi)鉀大量移出：

1.嚴(yán)重溶血、擠壓傷，大面積燒傷

2.酸中毒第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高鉀血癥病因及發(fā)病機(jī)理酸中毒（K+移出細(xì)胞）↓K+攝入過多→←K+排出減少↑細(xì)胞內(nèi)K+移出

（溶血、組織損傷）

高鉀血癥第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高鉀血癥(hyperkalemia)臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:

①輕度高血鉀應(yīng)激性增高：手足感覺異常、疼痛、肌肉輕度抽搐②重度高血鉀應(yīng)激性降低：四肢無力、腱反射減弱或消失、軟癱血管收縮微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓胃腸道癥狀：惡心嘔吐、小腸絞痛、腹瀉中樞神經(jīng)癥狀：神志模糊、嗜睡心肌應(yīng)激力下降：心動(dòng)過緩、心律不齊、血鉀超過10mmol/L，心臟可停搏于舒張期第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡為什么低鉀、高鉀都會(huì)出現(xiàn)

四肢軟弱、乏力、甚至軟癱？

低血鉀：細(xì)胞膜超極化抑制

高血鉀：細(xì)胞膜去極化抑制二者都表現(xiàn)出神經(jīng)肌肉抑制癥狀（急性血鉀增高能影響神經(jīng)-肌肉復(fù)極過程，應(yīng)激性減弱）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高鉀血癥(hyperkalemia)輔助檢查血液檢查:血清K+﹥5.5mmol/LECG:T波高而尖、QT間期延長(zhǎng)、QRS增寬、PR間期延長(zhǎng)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高鉀血癥(hyperkalemia)處理原則由于高鉀血癥有導(dǎo)致病人心搏突然停止的危險(xiǎn)，因此高鉀血癥一經(jīng)診斷，應(yīng)積極予以治療。禁鉀:立即停止鉀鹽攝入?？光?對(duì)抗心律失常，10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射;或30~40ml加入液體內(nèi)靜脈滴注(Ca2+—K+對(duì)抗)降鉀:迅速降低血清鉀濃度。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡迅速降低血清鉀濃度促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)堿化細(xì)胞外液:先靜脈注射5%NaHCO360~100ml；再靜脈滴注100~200ml促進(jìn)糖原合成:25%GS100~200ml+胰島素5~10U排鉀:陽離子交換樹脂:15gqid，可同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉。透析療法:腹膜透析或血液透析。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高鉀血癥(hypokalemia)護(hù)理措施預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生:處理原發(fā)病，保護(hù)腎功能。糾正高鉀血癥:禁鉀、轉(zhuǎn)鉀、排鉀。解除病人疼痛:遵醫(yī)囑用止痛劑，理療、按摩。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù):避免刺激性食物、高纖維飲食，鼓勵(lì)少食多餐，指導(dǎo)用止瀉藥。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡檢測(cè)題第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡1.引起高血鉀的情況是：A.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉B.禁食3日C.代謝性堿中毒D.嚴(yán)重?cái)D壓傷E.靜脈輸入大量葡萄糖液

（D）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡2.低鉀與高鉀血癥相同的癥狀是：A.心動(dòng)過速B.乏力、軟癱C.心舒張期停搏D.發(fā)熱E.心電圖T波低平

（B）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡3.糾正高鉀血癥的措施不包括：A.促進(jìn)糖原合成B.促進(jìn)蛋白質(zhì)合成C.酸化細(xì)胞外液D.應(yīng)用陽離子交換樹脂E.進(jìn)行透析療法

（C）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡4.低血鉀的臨床表現(xiàn)不包括：A.興奮、譫妄B.肌肉軟弱、乏力C.腹脹、惡心、嘔吐D.心動(dòng)過速、心律不齊E.心電圖T波低平和出現(xiàn)U波

（A）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡5.高鉀血癥靜脈推注10%葡萄糖酸鈣的主要目的是：A.防止低血鈣B.治療軟癱、麻木C.促使鉀的排泄D.對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的抑制E.促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)

（D）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡6.靜脈補(bǔ)鉀的首要條件是：A.心率超過120次/分B.尿量超過40ml/hC.腹脹明顯D.嗜睡E.血鉀降低

（B）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡7.低鉀血癥指血清鉀低于：A.3.5mmol/LB.4.5mmol/LC.5.5mmol/LD.6.5mmol/LE.7.5mmol/L

（A）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡8.血清鉀過低時(shí)，常導(dǎo)致：A.血清Na+增多B.血PH值下降C.H+從遠(yuǎn)曲腎小管排出增多D.H+排出減少E.血H+無變化

（C）第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡鈣代謝異常低鈣血癥(hypocalcemia)高鈣血癥(hypercalcemia)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鈣血癥(hypocalcemia)

定義:血清鈣＜2mmol/L（＜2.25mmol/L)病因：鈣過度流失:急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、甲狀旁腺功能不全、腹瀉、腎衰。鈣攝入或吸收過少:食物中缺乏鈣、食物中草酸鹽過多、維生素D攝入不足鈣需要量增加:孕期或哺乳期堿中毒:離子鈣減少臨床表現(xiàn):神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)易激動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺感肌肉痛、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、甚至驚厥第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡低鈣血癥(hypocalcemia)

Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau（特魯索）征陽性輔助檢查血液檢查血鈣﹤2mmol/L心電圖可有QT間期延長(zhǎng)處理原則治療原發(fā)病糾正低鈣1.輕者：口服鈣劑及補(bǔ)充維生素D2.抽搐者：10%葡萄糖酸鈣10~20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射糾正代謝性堿中毒Chvostek征輕叩病人耳前或下頜角的面神經(jīng)，引起唇、鼻或臉頰短暫性收縮現(xiàn)象Trousseau征將血壓計(jì)壓脈帶綁在上臂，充氣至收縮壓和舒張壓之間，維持3分鐘，手腕痙攣、手指屈曲為陽性。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高鈣血癥(hypercalcemia)

定義:血清鈣＞2.75mmol/L

病因骨骼釋放:甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移癌（特別是接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌）、長(zhǎng)期臥床。鈣攝取或吸收增加:鈣輸入過多、VitD攝入過多。鈣排泄減少:腎功能不全等。臨床表現(xiàn)早期:疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等；晚期:嚴(yán)重頭痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等，血鈣高達(dá)4～5mmol/L時(shí)有生命危險(xiǎn)。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡高鈣血癥(hypercalcemia)

輔助檢查血清鈣＞2.75mmol/L甲狀旁腺素增高尿鈣增高：部分病人可伴尿鈣增加處理原則:甲狀旁腺功能亢進(jìn):手術(shù)切除腺瘤或增生的腺組織。骨轉(zhuǎn)移癌:給低鈣飲食和充足的水分，利于鈣排泄。對(duì)癥:補(bǔ)液、乙二胺四乙酸(EDTA)、類固醇和硫酸鈉，降低血清鈣濃度。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡鈣代謝異常護(hù)理護(hù)理診斷/問題疼痛:與低鈣肌肉強(qiáng)直性痙攣有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn):與抽搐、骨質(zhì)疏松有關(guān)。便秘:與高鈣血癥有關(guān)。知識(shí)缺乏:缺乏正確的補(bǔ)鈣和維生素D的知識(shí)。護(hù)理措施低鈣血癥護(hù)理:

1.監(jiān)測(cè)血清鈣:發(fā)現(xiàn)低血鈣及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

2.遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣:輸液要慢、防止?jié)B漏

3.保持呼吸通暢:防止窒息，做好氣管切開準(zhǔn)備

4.建立安全的活動(dòng)模式:加強(qiáng)防護(hù)，避免意外受傷第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡鈣代謝異常護(hù)理高鈣血癥護(hù)理:

1.監(jiān)測(cè)血清鈣:發(fā)現(xiàn)高血鈣及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2.鼓勵(lì)下床活動(dòng):防止脫鈣3.鼓勵(lì)多飲水和進(jìn)食纖維豐富食物:以利排便4.遵醫(yī)囑對(duì)癥治療:5.嚴(yán)重便秘:導(dǎo)瀉或灌腸健康教育正確補(bǔ)鈣和維生素D的重要性和方法。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡鎂代謝異常第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡㈥.低鎂血癥(hypomagnesemia)血鎂低于0.75mmol/L，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、眼球震顫，易激動(dòng)，Chovstek征陽性。心電圖QT間期延長(zhǎng)。如病人抽搐，經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣后不緩解可考慮。見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、長(zhǎng)期消化液丟失、長(zhǎng)期禁食或大部小腸切除術(shù)后未補(bǔ)鎂。治療補(bǔ)鎂。10%硫酸鎂深部肌肉注射。中毒時(shí)用鈣劑對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制作用。血鎂高于1.25mmol/L為高鎂血癥。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒(metabolicacidosis)代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡酸堿平衡失調(diào)基本類型

細(xì)胞外液中pH改變?cè)l(fā)于NaHCO3減少或增多者，稱為代謝性酸中毒或堿中毒；原發(fā)于H2CO3增多或減少，則稱為呼吸性酸中毒或堿中毒。代謝性酸中毒

代謝性堿中毒(pH↓CO2CP↓)

(pH↑CO2CP↑)減少↓NaHCO3↑增多增多↑H2CO3↓減少呼吸性酸中毒

呼吸性堿中毒(pH↓PCO2↑)

(pH↑PCO2↓)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡酸堿平衡的指標(biāo)和意義PH:7.35～7.45實(shí)際HCO-3(AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):21～27mmol/L(24)AB>SB呼酸，AB<SB呼堿，AB=SB正常兩者均增加、失代償性代堿兩者均降低、失代償性代酸緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r，45-55mmol/L堿剩余(BE):-3～+3mmol/LPaCO2:4.67～6.0kPa(35-45mmHg)PaO2:10.6～13.03kPa(80-100mmHg)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性酸中毒(metabolicacidosis)定義:體內(nèi)HCO3－原發(fā)性減少。外科最常見。病因堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等致大量堿性消化液?jiǎn)适?或腎小管重吸收HCO3－減少。酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多:腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或長(zhǎng)期饑餓都形成過多有機(jī)酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。腎功能不全:不能正常地排H+，或排出HCO3－過多，使體內(nèi)H+積聚和HCO3－減少。酸性藥物過多:用氯化銨、鹽酸、水楊酸或鹽酸精氨酸等藥物過多。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性酸中毒(metabolicacidosis)病理生理NaHCO3↓，H2CO3相對(duì)↑，H+↑→刺激呼吸中樞→呼吸加深加快→促進(jìn)CO2的呼出→

HCO3-／H2CO3的比值重新接近20:1，血pH在正常范圍。此即為代償性代謝性酸中毒腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性↑→H+和NH3生成↑→NH4+排出NaHCO3的再吸收增加

這些代償相當(dāng)有限。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性酸中毒(metabolicacidosis)臨床表現(xiàn)輕度代謝性酸中毒：可無明顯癥狀。重者出現(xiàn)較典型癥狀:

1.呼吸深而快(Kussmaul呼吸)，呼出氣有酮味;

2.疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍,甚至昏迷；

3.面頰潮紅、口唇櫻紅；

4.心率快，血壓偏低；

5.對(duì)稱性肌張力減弱、腱反射減弱或消失;

6.常伴缺水癥狀;

7.心律不齊、急性腎功能不全和休克。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性酸中毒(metabolicacidosis)輔助檢查代償期:血PH可正常，HCO3-、BE和PaCO2均有一定程度降低;失代償期:血PH、HCO3-明顯下降,尿PH＜4.5;可有血清鉀升高。處理原則治療病因糾正代謝性酸中毒

1.輕度(HCO3-16～18mmol/L):經(jīng)補(bǔ)液,多可自行矯正；

2.重度(HCO3-10mmol/L):立即輸液和用堿劑治療。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性酸中毒(metabolicacidosis)常用堿性藥物：

①5%碳酸氫鈉（1.25%）

②11.2%乳酸鈉（1.86%）

③7.28%三羥甲基氨基甲烷（THAM，3.64%）補(bǔ)堿計(jì)算

1.無檢查資料時(shí)：5%NaHCO3（ml）=體重（Kg）×5

2.公式法計(jì)算：

5%NaHCO3（ml）=（24-HCO3-測(cè)得值）mmol/L×體重(kg)×0.4÷0.6注：5%NaHCO31ml=0.6mmol第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡補(bǔ)堿注意事項(xiàng)補(bǔ)堿勿快:2～4小時(shí)內(nèi)先給計(jì)算值的1/2,首次劑量一般100～250ml,不可過快地提高血漿HCO3－超過16mmol/L，以免影響鈣的離子化,導(dǎo)致手足搐搦、驚厥和神志改變。復(fù)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)濃度:補(bǔ)堿后2～4h復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果，再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)堿及補(bǔ)給劑量。注意補(bǔ)鈣:酸中毒時(shí)，離子鈣增多，病人缺鈣也可不出現(xiàn)抽搐，但糾酸后,血鈣下降,可發(fā)生低鈣抽搐，可用葡萄糖酸鈣控制。防治低鉀血癥:過速糾酸還可致低鉀，應(yīng)注意防治。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性酸中毒護(hù)理護(hù)理措施病情觀察:密切觀察生命體征，記24h出入量。防止意外損傷:注意神志變化，采取安全措施。遵醫(yī)囑補(bǔ)堿:不宜過快，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。預(yù)防并發(fā)癥:代酸常合并高鉀血癥，引起心律失常；酸中毒糾正后易發(fā)生低鉀血癥。補(bǔ)堿速度過快容易出現(xiàn)代堿。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)定義:體內(nèi)HCO3-原發(fā)性增多。病因:胃液丟失過多:幽門梗阻,反復(fù)嘔吐,持續(xù)胃腸減壓。外科病人發(fā)生代謝性堿中毒最常見的原因。堿性物質(zhì)攝入過多:長(zhǎng)期服用堿性藥物,大量輸注庫(kù)存血，抗凝劑入血后可轉(zhuǎn)化成HCO3-，致堿中毒。低鉀血癥:細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外堿中毒。速尿和利尿酸:呋塞米、依他尼酸能抑制近曲腎小管對(duì)Na+和CI-的再吸收，而不影響遠(yuǎn)曲小管內(nèi)對(duì)Na+和H+的交換，隨尿排出的CI-比Na+多，發(fā)生低氯性堿中毒。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)病理生理H+↓→呼吸中樞抑制→呼吸淺慢→CO2排出↓→

PaCO2↑→HCO3-／H2CO3的比值重新接近20:1，血pH在正常范圍。此即為代償性代謝性堿中毒腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性↓→H+和NH3生成↓；HCO3-重吸收↓

→血漿HCO3-↓代謝性堿中毒時(shí)，氧合血紅蛋白解離曲線左移，使氧不易從氧合血紅蛋白中釋出。此時(shí)盡管病人的血氧含量和氧飽和度均正常，但組織仍然存在缺氧。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)臨床表現(xiàn)輕者可無明顯癥狀。有時(shí)出現(xiàn)：

1.呼吸淺慢

2.頭暈、嗜睡、譫妄，甚至昏迷

3.低鉀致心律失常，低鈣可致手足抽搐

4.可有缺水表現(xiàn)輔助檢查代償期:PH基本正常，HCO3-和BE均有一定程度↑失代償期:PH和HCO3-明顯增高，PaCO2正常?？砂榈吐妊Y和低鉀血癥

。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)治療措施治療原發(fā)病糾正代謝性堿中毒1.失胃液輕癥堿中毒：補(bǔ)等滲鹽水或糖鹽水；必要時(shí)用鹽酸精氨酸2.嚴(yán)重堿中毒（HCO3-﹥45~50mmol/L，PH﹥7.65）：用0.1mol/L或0.2ml/L鹽酸溶液經(jīng)中心靜脈緩慢滴入（25~50ml/h）補(bǔ)氯化鉀:堿中毒幾乎都伴低鉀血癥,須同時(shí)補(bǔ)KCI第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡為什么鹽酸溶液要中心靜脈輸？鹽酸溶液一旦滲漏將導(dǎo)致軟組織壞死的嚴(yán)重后果第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡代謝性堿中毒護(hù)理護(hù)理措施病情觀察:密切觀察生命體征，記24h出入量?？刂剖Ш猓簻p少胃腸液?jiǎn)适?，限制堿性食物、藥物。防止意外損傷:注意神志變化，采取安全措施。遵醫(yī)囑補(bǔ)液、補(bǔ)鉀:糾正堿中毒不宜過速,尿暢補(bǔ)鉀。處理并發(fā)癥:低鈣抽搐、低鉀血癥。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)

定義:肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥。病因:呼吸道梗阻全麻過深、鎮(zhèn)靜過量肺部疾病胸部活動(dòng)受限:氣胸、胸腔積液呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)诙?水電解質(zhì)及酸堿平衡呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)

病理生理:血液緩沖系統(tǒng):H2CO3+Na2HPO4→NaHCO3+NaH2PO4→從尿中排出血中H2CO3減少，HCO3-增多。這種代償作用較弱。腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性↑→

H+和NH3生成↑→

H+-Na+交換，H++NH3(NH3+)

→H+排出↑，NaHCO3再吸收↑這種代償過程很慢?？傊?，機(jī)體對(duì)呼吸型酸中毒的代償能力有限。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)

臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難頭痛、紫紺血壓下降、譫妄、昏迷腦水腫、腦疝、甚至呼吸驟停輔助檢查血PH↓、PaCO2↑、血漿HCO3-正常或增高處理原則治療原發(fā)病改善通氣:必要時(shí)氣管插管或切開輔助呼吸慢性呼酸:控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)排痰一般將吸入氧濃度調(diào)節(jié)在0.6～0.7之間，既可供給足夠O2，且較長(zhǎng)時(shí)間吸入也不會(huì)發(fā)生氧中毒。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡何謂二氧化碳麻醉？

體內(nèi)PaCO2↑時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮；但PaCO2↑﹥8.6kPa時(shí)，反而抑制呼吸中樞，臨床稱CO2麻醉。第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡呼吸性酸中毒護(hù)理護(hù)理措施病情觀察:密切觀察生命體征，注意呼吸節(jié)律、頻率維持有效通氣:治療、護(hù)理的關(guān)鍵。防治意外損傷:意識(shí)障礙者，加強(qiáng)保護(hù)。預(yù)防并發(fā)癥:心律不齊、低血壓。1.解除呼吸道梗阻2.鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、排痰3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素4.協(xié)助體位引流、霧化吸入5.做好氣管插管和切開的準(zhǔn)備第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis)定義:肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，致血液PaCO2降低，最終引起低碳酸血癥。病因癔病憂慮、疼痛高熱、創(chuàng)傷高山缺氧、妊娠顱腦損傷或病變呼吸機(jī)使用不當(dāng):輔助通氣過度第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis)病理生理PaCO2↓→抑制呼吸中樞→呼吸淺、慢→CO2排出↓→血中H2CO3代償性↑

這種代償很難維持，因?yàn)檫@樣可導(dǎo)致機(jī)體缺氧。腎代償作用:腎小管上皮分泌H+↓，HCO3-排出↑,維持NaHCO3/H2CO3比值接近正常，PH在正常范圍。臨床表現(xiàn)呼吸快而深→淺、短促,嘆息樣不規(guī)則呼吸

頭昏、眩暈、意識(shí)障礙低鈣癥狀:手足、面部麻木、肌肉強(qiáng)直、手足搐搦心律快第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis)輔助檢查血PH↑、PaCO2和HCO3↓處理原則治療原發(fā)病紙袋罩住口鼻通氣5%CO2氧氣吸入鈣劑控制抽搐調(diào)整呼吸機(jī)第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡呼吸性堿中毒護(hù)理護(hù)理措施指導(dǎo)病人呼吸:放慢呼吸速度，加大呼吸深度指導(dǎo)紙袋呼吸：使病人明確其意義。防止意外損傷:痙攣抽搐病人，采取安全措施。遵醫(yī)囑應(yīng)用鈣劑掌握呼吸機(jī)的正確使用方法第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡液體療法護(hù)理第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡液體療法的目的恢復(fù)血容量糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào)供給能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)靜脈給藥第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡實(shí)施液體療法要解決的問題

“補(bǔ)多少”？

“補(bǔ)什么”？“怎么補(bǔ)”？第二章-水電解質(zhì)及酸堿平衡補(bǔ)多少——“需多少，補(bǔ)多少”24h補(bǔ)液總量=日需量+1/2已失量+日失量日需量(生理需要量):成人每日需水2000～2500ml(或30～40ml/kg)已失量:在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量。可根據(jù)缺水或缺鈉程度補(bǔ)給，也可按紅細(xì)胞比容計(jì)算。按脫水程度計(jì)算:1.輕度脫失:補(bǔ)液量按體重的2%～4%計(jì)算；

2.中度脫失:補(bǔ)液量按體重的4%～6%計(jì)算；

3.重度