第四章 外科休克患者的護(hù)理課件

外科休克的護(hù)理護(hù)理學(xué)院第四章外科休克患者的護(hù)理第一節(jié)

概述31三月20242第四章外科休克患者的護(hù)理概念休克（shock）：機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損的綜合征。有效循環(huán)血量:是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。31三月20243第四章外科休克患者的護(hù)理病因與分類低血容量性休克：大失血、失血漿、失液。創(chuàng)傷性休克歸于此類。

感染性休克：高排低阻型（暖休克）；低排高阻型（冷休克）。心源性休克：主要由心功能不全引起。神經(jīng)源性休克：劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過(guò)高或創(chuàng)傷引起。過(guò)敏性休克:接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)引起。外科常見(jiàn)休克：低血容量性休克，感染性休克。31三月20244第四章外科休克患者的護(hù)理微循環(huán)解剖生理微循環(huán)：微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)組成:微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、微靜脈、動(dòng)靜脈短路、通血毛細(xì)血管、直捷通路組成。后微動(dòng)脈通血毛細(xì)血管31三月20245第四章外科休克患者的護(hù)理休克時(shí)微循環(huán)的分期、分度微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期、早期、輕度）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期、休克期、中度）

微循環(huán)衰竭期（DIC期、晚期、重度）休克代償期休克抑制期31三月20246第四章外科休克患者的護(hù)理一、微循環(huán)收縮期（休克代償期、早期、輕度）毛細(xì)血管前括約肌收縮，血液“只出不進(jìn)”，血量減少，組織處于缺血缺氧狀態(tài)

31三月20247第四章外科休克患者的護(hù)理休克代償期（輕度）表現(xiàn)：神志清楚，精神緊張，煩躁不安口渴、皮膚粘膜蒼白、輕度發(fā)涼心率、呼吸加快，脈博﹤100次/分、尚有力收縮壓正?；蛏愿?、舒張壓增高、脈壓縮小(﹤4kPa)尿量正常或減少31三月20248第四章外科休克患者的護(hù)理二、微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期、休克期、中度）毛細(xì)血管前括約肌和微A舒張微V和小V痙攣，血液“只進(jìn)不出”→血液淤滯在毛細(xì)血管網(wǎng)→回心血量↓→心排出量↓→血壓↓→心、腦灌流不足。組織淤血缺氧狀態(tài)。31三月20249第四章外科休克患者的護(hù)理抑制期（中度）表現(xiàn)：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍很渴、口唇肢端發(fā)紺、皮膚濕冷脈快（100~120次/分）而弱、血壓下降（收縮壓70~90mmHg），脈壓﹤20mmHg，呼吸急促尿量明顯減少31三月202410第四章外科休克患者的護(hù)理三、微循環(huán)衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、DIC期）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

細(xì)胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶細(xì)胞自溶，引起器官的功能性和器質(zhì)性損害消耗了凝血因子激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴(yán)重出血傾向

微循環(huán)內(nèi)血液濃縮、粘稠度增加，酸性環(huán)境血液的高凝狀態(tài)31三月202411第四章外科休克患者的護(hù)理三、微循環(huán)衰竭期又稱DIC期（DisseminatedIntravascularCoagulation）31三月202412第四章外科休克患者的護(hù)理休克臨床表現(xiàn)抑制期（重度、晚期、DIC期）表現(xiàn)：意識(shí)模糊、甚至昏迷皮膚粘膜顯著發(fā)紺，四肢厥冷。脈搏細(xì)速或不能觸及，收縮壓﹤70mmHg或測(cè)不到，呼吸急促表淺尿少或無(wú)尿DIC—皮膚、粘膜瘀斑，消化道出血31三月202413第四章外科休克患者的護(hù)理31三月202414第四章外科休克患者的護(hù)理問(wèn)題

休克三期血液灌流情況(四字概括)早期:灌流不足，“前緊后松”、缺血缺氧進(jìn)展期:灌多流少，“前松后緊”、淤血缺氧衰竭期:不灌不流，DIC31三月202415第四章外科休克患者的護(hù)理內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10h，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。肺:急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。腎:急性腎功能衰竭（ARF）。心:心力衰竭。肝臟及胃腸:肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血，腸粘膜屏障礙功能受損。腦:腦水腫和顱內(nèi)壓增高。

31三月202416第四章外科休克患者的護(hù)理休克的輔助檢查1、血常規(guī)：失血性休克Rbc計(jì)數(shù)、Hb含量及Hct降低。感染性休克WBC及中性粒細(xì)胞增高2、電解質(zhì)及其他檢查：血清電解質(zhì)濃度異常、血尿素氮、肌酐增高3、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2正常值：80~100mmHg（10.7~13kPa）PaCO2正常值：36~44mmHg（4.8~5.8kPa）PaCO2﹥5.9~6.6kPa—肺泡通氣功能障礙PaO2﹤8kPa，吸入純氧仍無(wú)改善—ARDS先兆PH正常值：7.35~7.454、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：有助于估計(jì)休克及復(fù)蘇的變化趨勢(shì)。正常值：1~2mmol/L﹥8mmol/L——100%死亡31三月202417第四章外科休克患者的護(hù)理休克的監(jiān)測(cè)DIC檢測(cè)：血小板﹤80×109/L（100~300×109/L）纖維蛋白原定量﹤1.5g/L（2~4g/L）凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)陽(yáng)性血涂片中破碎紅細(xì)胞﹥2%

上述五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上異常，結(jié)合休克表現(xiàn)、微血管栓塞癥狀和出血傾向，便可診斷DIC31三月202418第四章外科休克患者的護(hù)理第二節(jié)31三月202419第四章外科休克患者的護(hù)理休克的監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP)：可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值5~10cmH2O（0.49~0.98kPa）﹤0.49kPa—血容量不足；﹥1.47kPa—心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高﹥1.96kPa—充血性心力衰竭31三月202420第四章外科休克患者的護(hù)理休克的監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值6~15mmHg（0.8~2.0kPa）﹤0.8kPa—血容量不足；﹥2.0kPa—肺循環(huán)阻力↑﹥2.6kPa—左心功能不全；﹥4.0kPa—肺水腫心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）成人CO正常值：4~6L/min單位體表面積的心排出量，稱心臟指數(shù)(CI)CI正常值：2.5~3.5L/min·ｍ２CI＜2.5L/min·ｍ２提示心衰CI＜1.8

L/min·ｍ２為心源性休克31三月202421第四章外科休克患者的護(hù)理休克的護(hù)理1、緊急措施體位:休克臥位：平臥位或頭和胸部抬高20～30°，下肢抬高15～20°的體位。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，暢通氣道，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi)。間斷吸氧，氧濃度40%~50%,流量6~8Ｌ/分。鎮(zhèn)靜：保持病人安靜，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。保持正常體溫：注意保暖，但不加溫。

減少搬動(dòng)：骨折固定，避免過(guò)多搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷和休克。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量。簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)是：尿量＜25ml/h血容量不足。＞30ml/h休克改善31三月202422第四章外科休克患者的護(hù)理休克的護(hù)理2、補(bǔ)充血容量：

迅速建立2條以上靜脈通道，先晶后膠

首先選平衡鹽液，再輸入膠體液:全血：最好新鮮血300-600動(dòng)脈輸入血漿：鮮血槳、干凍血漿、706代血漿右旋糖酐：＜1000ml/24h晶體液：50%GS靜脈注射電解質(zhì)：平衡液、復(fù)方氯化鈉、0.9%NS根據(jù)心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度31三月202423第四章外科休克患者的護(hù)理中心靜脈壓(CVP)與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血強(qiáng)心、糾酸容量相對(duì)過(guò)多舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容補(bǔ)液試驗(yàn)※量不足※補(bǔ)液試驗(yàn)：于5~10分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高0.29~0.49kPa(3~5cmH2O)則提示心功不全。31三月202424第四章外科休克患者的護(hù)理休克的護(hù)理3、積極治療原發(fā)?。菏а孕菘耍簯?yīng)迅速控制出血。酌情用止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等。非手術(shù)方法難以控制出血時(shí)，積極做手術(shù)準(zhǔn)備，及早實(shí)施手術(shù)止血。應(yīng)用抗休克褲感染性休克：抗休克的同時(shí)積極處理原發(fā)感染灶、合理應(yīng)用抗生素(早期、足量、聯(lián)合)創(chuàng)傷休克：止痛鎮(zhèn)靜。止疼可選用曲馬多、芬太尼、嗎啡。31三月202425第四章外科休克患者的護(hù)理19:4631三月202426第四章外科休克患者的護(hù)理19:4631三月202427第四章外科休克患者的護(hù)理休克的護(hù)理4、糾正酸堿平衡失調(diào)早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常發(fā)生呼堿；缺血缺氧，易發(fā)生代酸。中度休克應(yīng)補(bǔ)5%碳酸氫鈉200—500ml。5、血管活性藥物的應(yīng)用：充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。血管收縮劑：常用去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等血管擴(kuò)張劑：常用有酚妥拉明、酚芐明、山莨菪堿和阿托品等。臨床常將多巴胺與間羥胺合并使用。31三月202428第四章外科休克患者的護(hù)理護(hù)理措施血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理低濃度，慢速度開(kāi)始：5~10min測(cè)血壓一次，平穩(wěn)后15~30min測(cè)一次。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：以防血壓驟升或驟降。嚴(yán)防藥液外滲：注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)更換注射部位，并用0.25%普魯卡因局部封閉。停藥：血壓平穩(wěn)后,逐漸降低濃度,減慢滴速后撤除。6、強(qiáng)心藥物應(yīng)用的護(hù)理：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予西地等強(qiáng)心藥。注意觀察心率及藥物副作用。31三月202429第四章外科休克患者的護(hù)理休克的護(hù)理7、治療DIC改善微循環(huán)：診斷明確的DIC，可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg,6h一次。8、皮質(zhì)激素的應(yīng)用：皮質(zhì)激素的作用：減輕炎癥反應(yīng)改善微循環(huán)防止細(xì)胞溶酶體破裂；增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量；提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。31三月202430第四章外科休克患者的護(hù)理第二節(jié)外科常見(jiàn)休克低血容量性休克感染性休克失血（液）性休克創(chuàng)傷性休克31三月202431第四章外科休克患者的護(hù)理（一）失血性休克失血性休克：大量失血引起的休克。病因：大血管破裂、肝脾破裂、消化性潰瘍出血、門靜脈高壓所致食管-胃底靜脈曲張破裂出血、動(dòng)脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂、手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血等。通常急性失血超過(guò)全身血容量的30%,即出現(xiàn)休克。治療:1、補(bǔ)充血容量，首先平衡鹽液1000ml快速靜滴。然后根據(jù)病情，再輸入紅細(xì)胞。

2、控制出血。31三月202432第四章外科休克患者的護(hù)理（二）創(chuàng)傷性休克病因：多見(jiàn)于各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如大面積的撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)等。治療:急救處理與低血容量休克基本相同。輸液、輸血糾正酸堿失衡鎮(zhèn)靜止痛藥物治療:抗生素、血管活性藥、強(qiáng)心劑創(chuàng)傷手術(shù)處理31三月202433第四章外科休克患者的護(hù)理二、感染性休克感染性休克(中毒性休克):由膿毒血癥引起的機(jī)體低血壓狀態(tài)。病因：常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，稱為內(nèi)毒素性休克。31三月202434第四章外科休克患者的護(hù)理二、感染性休克

G-桿菌感染

釋放內(nèi)毒素與補(bǔ)體、抗體結(jié)合炎癥介質(zhì)釋放

（組胺、激肽、前列腺素、溶酶體酶等）刺激交感神經(jīng)血管痙攣并損傷全身炎癥反應(yīng)（SIRS）血管內(nèi)皮細(xì)胞

微循環(huán)障礙、代謝紊亂（多器官功能衰竭綜合癥MODS)31三月202435第四章外科休克患者的護(hù)理二、感染性休克感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克(低動(dòng)力型)暖休克(高動(dòng)力型)神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干躁毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1~2秒脈搏細(xì)數(shù)慢，搏動(dòng)清楚脈壓＜30mmHg＞30mmHg尿量＜25ml/h＞30ml/h暖休克(高排低阻型）：外周血管擴(kuò)張、阻力降低、心排出量正常或增高----皮膚溫暖干燥。

G+桿菌感染。少見(jiàn)。后期可轉(zhuǎn)為冷休克冷休克（低排高阻）：外周血管收縮、阻力增高，血容量和心排出量減少—患者皮膚濕冷。

G-桿菌感染。多見(jiàn)。31三月202436第四章外科休克患者的護(hù)理二、感染性休克治療控制感染:處理原發(fā)感染灶、合理應(yīng)用抗生素(早期、足量、聯(lián)合)。其他同休克的護(hù)理補(bǔ)充血容量:首先快速輸入平衡鹽液或等滲鹽水，再適量補(bǔ)充血漿或全血。糾正酸鹼失衡：常伴嚴(yán)重酸中毒，需及時(shí)糾正。血管活性藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用其他治療:營(yíng)養(yǎng)支持,處理DIC和重要臟器功能不全。

31三月202437第四章外科休克患者的護(hù)理謝謝！31三月202438第四章外科休克患者的護(hù)理31三月202439第四章外科休克患者的護(hù)理31三月202440第四章外科休克患者的護(hù)理第三節(jié)休克護(hù)理31三月202441第四章外科休克患者的護(hù)理護(hù)理評(píng)估健康史:了解引起休克的各種原因身體狀況：評(píng)估病人全身和輔助檢查結(jié)果，了解休克嚴(yán)重程度和判斷重要臟器功能。

1、意識(shí)和表情：早期興奮、煩躁，休克加重表情淡漠意識(shí)模糊，甚至昏迷。2皮膚色澤溫度：早期蒼白濕冷，晚期發(fā)紺、花斑3、脈壓差＜20mmHg4、呼吸頻率、節(jié)律：變淺不規(guī)則。5、尿量及比重：＜25ml/h血容量不足。＞30ml/h休克改善31三月202442第四章外科休克患者的護(hù)理休克的治療1、緊急措施體位:休克臥位：平臥位或頭和胸部抬高20～30°，下肢抬高15～20°的體位。使用抗休克褲。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，暢通氣道，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi)。間斷吸氧。控制活動(dòng)性大出血:加壓包扎,扎止血帶,抗休克褲。鎮(zhèn)靜：保持病人安靜，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。保持正常體溫：注意保暖，但不加溫。

減少搬動(dòng)：骨折固定，避免過(guò)多搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷和休克。31三月202443第四章外科休克患者的護(hù)理護(hù)理措施2、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡建立靜脈通道：迅速建立兩條以上靜脈通道。合理補(bǔ)液：先補(bǔ)晶體擴(kuò)容，后補(bǔ)膠體。根據(jù)心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度（表）31三月202444第四章外科休克患者的護(hù)理中心靜脈壓(CVP)與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血強(qiáng)心、糾酸容量相對(duì)過(guò)多舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容補(bǔ)液試驗(yàn)※量不足※補(bǔ)液試驗(yàn)：于5~10分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高0.29~0.49kPa(3~5cmH2O)則提示心功不全。31三月202445第四章外科休克患者的護(hù)理護(hù)理措施3、血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理低濃度，慢速度開(kāi)始：5~10min測(cè)血壓一次，平穩(wěn)后15~30min測(cè)一次。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：以防血壓驟升或驟降。嚴(yán)防藥液外滲：注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)更換注射部位，并用0.25%普魯卡因局部封閉。停藥：血壓平穩(wěn)后,逐漸降低濃度,減慢滴速后撤除。強(qiáng)心藥物應(yīng)用的護(hù)理：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予西地等強(qiáng)心藥。注意觀察心率及藥物副作用。維持有效氣體交換改善缺氧狀況：鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度40%~50%,流量6~8Ｌ/分。嚴(yán)重者,協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)。31三月202446第四章外科休克患者的護(hù)理護(hù)理措施監(jiān)測(cè)呼吸功能：呼吸頻率、節(jié)律、深淺，面唇色澤，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。維持呼吸道通暢，避免誤吸：防治感染：嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作遵醫(yī)囑合理應(yīng)用有效抗菌藥協(xié)助咳嗽、排痰留置導(dǎo)尿加強(qiáng)護(hù)理創(chuàng)面和傷口應(yīng)及時(shí)清潔和換藥31三月202447第四章外科休克患者的護(hù)理護(hù)理措施維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫：每4h測(cè)一次體溫保暖：注意保暖，但忌加溫。降溫：高熱,物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑用藥物降溫。庫(kù)存血復(fù)溫：常溫下復(fù)溫后再輸入,避免體溫下降。避免皮膚受損和意外受傷預(yù)防壓瘡：保持床單清潔、干燥、平整；病情許可，每2h翻身、拍背一次；按摩受壓部位。適當(dāng)約束：煩躁或神志不清者，加床欄，輸液肢體可用夾板固定，必要時(shí)四肢以約束帶固定。31三月202448第四章外科休克患者的護(hù)理謝謝！31三月202449第四章外科休克患者的護(hù)理檢測(cè)題31三月2024