高血壓病學習

關于高血壓病學習2主要內(nèi)容概念血壓分類和定義流行病學病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥診斷和評估實驗室檢查治療治療原則非藥物治療藥物治療頑固性高血壓高血壓急癥繼發(fā)性高血壓第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3概念高血壓原發(fā)性高血壓（95%）

繼發(fā)性高血壓（5%）第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天4原發(fā)性高血壓：primaryhypertensionessentialhypertension

是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。是心腦血管疾病的重要原因和危險因素，最終?？蓪е滦哪X腎等器官結(jié)構(gòu)異常和功能障礙。

簡稱為高血壓（hypertension)第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5繼發(fā)性高血壓：

是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，不少繼發(fā)性高血壓患者可通過對原發(fā)病的治療或手術(shù)治療得到根治或改善。第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天6血壓分類和定義

（2005年中國高血壓防治指南）類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜120和＜80正常高值120~139或80~89高血壓1級（輕度）140~159或90~992級（中度）160~179或100~1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：以上為成人高血壓標準，兒童則采用不同年齡組血壓值的95%位數(shù)。第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天7

血壓水平與心血管發(fā)病危險之間的關系是連續(xù)的。血壓從115/75mmHg開始，每升高20/10mmHg，心血管危險增加1倍!第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天8流行病學近50年來，我國高血壓患病率快速上升第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天9流行病學我國高血壓的“三低”：知曉率低、治療率低、控制率低知曉率（%）治療率（%）控制率（%)中國1991年26.312.12.82002年30.224.76.1美國1980年6040252000年705934第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天10高血壓的病因遺傳因素：占40%，主效基因(majorgene)顯性遺傳、微效基因(minorgene)多基因關聯(lián)遺傳環(huán)境因素：占60%飲食：高鹽、高脂、高蛋白、低鉀、低鈣、過量飲酒精神應激：腦力勞動、緊張、噪音超重/肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥24-28藥物：避孕藥、甘草、類固醇、NSAIDs、環(huán)孢霉素A、促紅素、可卡因、安非他明阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天11高血壓的發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進

病因CNS功能異常神經(jīng)遞質(zhì)，交感N兒茶酚胺阻力血管收縮腎性水鈉潴留交感N亢進/腎血管阻力增加、腎小球微小的結(jié)構(gòu)病變、腎內(nèi)/外排鈉激素、潴鈉激素。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天12高血壓的發(fā)病機制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS）激活經(jīng)典RAAS：組織RAAS：參與心臟、血管重構(gòu)，高血壓的發(fā)生和維持小動脈平滑肌收縮醛固酮分泌去甲腎上腺素分泌血管緊張素原（肝臟）AngⅠAngⅡ腎素（球旁細胞）ACE（肺循環(huán)）AT1受體第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天13高血壓的發(fā)病機制細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常鈉泵、鈉-鉀協(xié)同轉(zhuǎn)運、細胞膜通透性、鈣泵異常胞內(nèi)鈉、鈣，膜電位降低，興奮-收縮耦聯(lián)血管收縮，平滑肌細胞增生血管阻力。胰島素抵抗高胰島素血癥①腎臟水鈉重吸收，②交感N，③動脈彈性血壓大動脈彈性減退危險因素內(nèi)皮細胞功能，動脈彈性收縮壓，舒張壓，脈壓。第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天14高血壓的病理改變早期無明顯病理改變小動脈平滑肌細胞增殖、纖維化大中動脈粥樣硬化主要器官病理改變心臟：左室肥大、冠心病、微血管病變腦：微動脈瘤→腦出血腦動脈粥樣硬化→腦血栓形成腦小動脈閉塞性病變→腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮、腎動脈硬化、腎實質(zhì)缺血、腎單位減少→腎功能衰竭視網(wǎng)膜：小動脈痙攣硬化，視網(wǎng)膜滲出、出血第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天15高血壓的臨床表現(xiàn)癥狀多數(shù)進展慢，無特殊表現(xiàn)，體檢或并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛、頸部板緊、心悸，視力模糊，鼻出血惡性高血壓（急進性高血壓）：進展迅速，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，頭痛、視物模糊、眼底出血滲出、視乳頭水腫，腎功能損害突出。病理：腎小動脈纖維素樣壞死。體征血壓升高，有波動性A2亢進，SM、頸部或腹部血管雜音第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天16高血壓的并發(fā)癥高血壓危象：小動脈強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血供而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦?。貉獕哼^高，突破腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織灌注過多，腦水腫，出現(xiàn)腦病癥狀/體征。腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA）心力衰竭：早期為舒張期心衰，后期或合并冠心病時出現(xiàn)典型心衰。慢性腎功能衰竭：腎小球纖維化，萎縮，腎動脈硬化，腎實質(zhì)缺血，腎單位減少，最終導致腎衰。主動脈夾層：胸腹劇烈撕裂樣疼痛，上肢血壓明顯升高，而下肢血壓不高。增強CT，主動脈造影可確診。病情兇險，盡快控制血壓，介入或手術(shù)治療可能挽救生命。第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天17高血壓的診斷和評估包括三個方面：診斷

確定血壓水平及其它心血管病危險因素鑒別診斷

排除繼發(fā)性高血壓危險分層

尋找靶器官損害及相關的并發(fā)癥。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天18高血壓的診斷和評估正確測量血壓采用經(jīng)核準的水銀或電子血壓計安靜休息坐位，上臂肱動脈部位血壓，必要時測四肢血壓。采用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應包裹80%上臂。分別以柯氏音第Ⅰ時相（第一音）和第Ⅴ（消失音）處作為收縮壓和舒張壓。對于柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ相（變音）處作為舒張壓。高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下≥2次非同日多次血壓測量所得的平均值為依據(jù)。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天19實驗室檢查常規(guī)項目：

血常規(guī)（RBC,HB）

尿常規(guī)（血尿、尿白尿）

血生化（血鉀、血鈉、肌酐、尿酸、血糖、肝功能等）

血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG)

心電圖特殊檢查：超聲心動圖腎臟超聲頸動脈彩超動態(tài)血壓動脈彈性測定血漿腎素、血管緊張素、醛固酮水平

……第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天20高血壓的診斷和評估鑒別診斷：主要是排除繼發(fā)性高血壓。危險分層（Riskstratification)：高血壓的預后不僅與血壓水平有關，還與其它心血管危險因素以及靶器官損害程度有關。分層10年內(nèi)心腦血管事件發(fā)生概率低危＜15%中危15-20%高危20-30%極高危＞30%第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天21影響高血壓預后的因素（危險分層的依據(jù)）血壓水平其它危險因素（Riskfactor，RF）靶器官損害（targetorgandamage，TOD）糖尿病(diabetesmellitus，DM)臨床并發(fā)癥（Associateclinicalciatiation，ACC）第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天22影響高血壓預后的因素---危險因素（RF）血壓水平（1-3級）年齡：男＞55歲，女＞65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L，LDL-C＞3.3mmol/LHDL-C＜1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡＜50歲腹型肥胖或肥胖WC男≥85cm,女≥80cmBMI≥28kg/m2缺乏體力活動hCRP≥10mg/L第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天23影響高血壓預后的因素---靶器官損害(TOD)左心室肥厚

心電圖、超聲心動圖動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm、粥樣硬化斑塊血清肌酐輕度升高男115-133μmol/L女107-124μmol/L微量白蛋白尿尿白蛋白30-300mg/24h第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天24影響高血壓預后的因素---糖尿?。―M）空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25影響高血壓預后的因素---臨床并發(fā)癥(ACC)腦血管?。喝毖宰渲?、腦出血、TIA心臟疾?。盒募」Ｈ?、心絞痛、冠脈血運重建、心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損：血肌酐男＞133μmol/L，女＞124μmol/L蛋白尿（＞300mg/24h)血管病變：外周血管病、主動脈夾層視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天26高血壓的危險分層其它危險因素和病史高血壓1級2級3級無其它RF低危中危高危1-2個RF中危中危極高?！?個RF,或有TOD,或有DM高危高危極高危有并發(fā)癥（ACC）極高危極高危極高危舉例：男性，58歲，高血壓史10年，近期血壓180-190/100-110mmHg,心電圖左室肥厚，尿蛋白++。診斷：原發(fā)性高血壓（3級，極高危組）注意：門診病歷不主張將危險分層寫在高血壓的診斷中。第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天27高血壓的治療原則和目標治療目的：

減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。降壓目標值：普通高血壓病人：140/90mmHg以下糖尿病和腎病病人：130/80mmHg以下老年單純收縮期高血壓者：收縮壓140-150mmHg，避免舒張壓過低治療原則：強調(diào)生活行為改善要求降壓達標多重心血管危險因素綜合控制第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天28高血壓的治療治療措施：改善生活方式（lifestylemodification)：適用于所有高血壓患者?？刂企w重低鹽低脂飲食戒煙限酒適量運動心理平衡降壓藥物治療對象：高危、極高?；颊吡⒓撮_始藥物治療，低危、中?；颊呖捎^察一段時間，決定是否開始藥物治療。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天29降壓藥物種類五大類一線藥物：利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑降壓藥物聯(lián)合治療第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天30常用降壓藥物---①利尿劑（Diuretic）噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑降壓機制：排鈉，減少血容量，降低外周血管阻力副作用:低鉀，影響血糖、血脂、血尿酸保鉀利尿劑可引起高血鉀第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天31常用降壓藥物---①利尿劑（Diuretic）類別適應征禁忌征強制性可能噻嗪類心衰，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全，心衰抗醛固酮藥心衰，心梗后腎功能衰竭，高血鉀第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天32非選擇性、β1選擇性、兼有α受體阻滯三類降壓機制：①抑制全身和組織RAAS，②抑制血流動力學的自身調(diào)節(jié)機制不良反應：心動過緩，乏力，四肢發(fā)冷，加重心衰，哮喘，胰島素抵抗、掩蓋低血糖癥狀、撤藥綜合征常用降壓藥物---②β阻滯劑

β-blocker

第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天33常用降壓藥物---②β阻滯劑

類別適應征禁忌征強制性可能β受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，心衰，妊娠2-3度AVB，哮喘，COPD周圍血管病，糖耐量減低，經(jīng)常運動者第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天34二氫吡啶（DHP）、非二氫吡啶降壓機制：①阻滯血管平滑肌細胞L型鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流，興奮收縮耦聯(lián)減弱，血管舒張。②減輕AngⅡ和α1受體的縮血管效應。③減少腎小管重吸收鈉。在老年患者有較好的降壓效果，對代謝無不利的影響，適應征較廣。不良反應：心率快，面紅，頭痛，下肢水腫，非DHP類可致心衰、心動過緩常用降壓藥物---③鈣通道阻滯劑

calciumchannelblocker,CCB第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天35常用降壓藥物---③鈣通道阻滯劑類別適應征禁忌征強制性可能鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化快速性心律失常，心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地樂硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速2-3度AVB，心衰第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天36Angiotensin-convertingenzymeinhibitor,

ACEI常用藥物如卡托普利、依那普利、培哚普利等降壓機制：①抑制周圍和組織的ACE，AngⅡ生成減少②抑制激肽酶，繳激肽降解減少尤其適用于心衰、心梗后、糖尿病患者咳嗽副作用較常見，高鉀血癥、妊娠婦女、雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用常用降壓藥物---④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天37常用降壓藥物---④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類別適應征禁忌征強制性可能ACEI心衰，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天38angiotensin-Ⅱreceptorblocker,ARB常用藥物：纈沙坦、伊貝沙坦、替類沙坦等。降壓機制：①阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，從而阻斷AngⅡ的水鈉潴留、血管收縮、組織重構(gòu)等作用。②反饋性引起AngⅡ增加，激活AT2亞型，進一步拮抗ATI的效應。降壓起效慢，作用持久平穩(wěn)。一般6-8周達到最大作用。不良反應較少。常用降壓藥物---⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天39常用降壓藥物---⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

類別適應征禁忌征強制性可能ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天40降壓藥物的聯(lián)合應用利尿劑CCBβ受體阻滯劑ACEIARBDHP第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天41其它降壓藥物α受體阻斷劑：哌唑嗪，多沙唑嗪。交感N抑制劑：可樂定、甲基多巴、利血平。直接血管擴張劑：肼苯達嗪等。第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天42降壓藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓治療本身。5類一線藥物及其低劑量的復方制劑是目前主要的降壓藥物，均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。藥物選擇時要考慮病人的危險水平、有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病，病人經(jīng)濟情況等。低劑量固定復方制劑有利于增加病人服藥依從性。第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天43頑固性高血壓約10%高血壓患者，盡管使用包括利尿劑在內(nèi)的足量的至少3種抗高血壓藥物，仍不能將血壓控制在目標水平，稱為頑固性高血壓，或難治性高血壓。處理：查找并糾正可能的原因，調(diào)整降壓治療方案。第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天44頑固性高血壓的原因血壓測量錯誤，假性高血壓。白大衣高血壓降壓治療方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負荷繼發(fā)性高血壓胰島素抵抗阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒、重度吸煙等……第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天45高血壓急癥高血壓急癥是指在高血壓發(fā)展過程中或其它急性疾病時，出現(xiàn)血壓重度升高，危及生命，需要緊急處理。表現(xiàn)：高血壓危象、高血壓腦病或血壓重度升高同時并發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性左心衰、急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層、慢性腎衰等。第45頁,共49頁，2024年2月25日，星期天46高血壓急癥治療原則迅速降低血壓：