肝臟病與糖代謝之間的關(guān)系

關(guān)于肝臟病與糖代謝之間的關(guān)系肝臟是維持血糖濃度穩(wěn)定的

重要器官空腹時(shí)肝臟釋放的葡萄糖是血糖唯一的來源。糖原合成－儲(chǔ)存(飽和后轉(zhuǎn)成極低度脂蛋白→血→脂肪)糖原分解糖原異生

儲(chǔ)存“糖庫”肝臟對(duì)機(jī)體葡萄糖分布起重要作用調(diào)節(jié)第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖分解代謝糖酵解:葡萄糖在一系列酶作用下生成2個(gè)分子乳酸和4個(gè)分子ATP(消耗2個(gè)分子)。有氧代謝:一個(gè)葡萄糖分子,經(jīng)完全氧化產(chǎn)生38個(gè)分子ATP(三羧酸循環(huán))。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血糖調(diào)節(jié)機(jī)制血糖濃度升高攝取升高合成升高血糖濃度降低攝取降低分解升高第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血糖調(diào)節(jié)機(jī)制胰島素：促進(jìn)葡萄糖攝取和糖原合成。胰高血糖素腎上腺素：使肝內(nèi)cAMP升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素：通過對(duì)胰島素的作用影響糖代謝。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血糖調(diào)節(jié)機(jī)制胰島素中央>50%B——興奮

A20%

胰高血糖素

D外層生長(zhǎng)抑素

1-8%胰尾部含胰島素總量2/3相互制約:以維持血糖在正常水平.

第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰島素的調(diào)節(jié)血糖濃度：是重要因素。氨基酸：賴氨酸、精氨酸、亮氨酸作用最強(qiáng)。其它激素：胃腸道激素、胰高血糖素、甲狀腺素。神經(jīng)：迷走神經(jīng)興奮，通過Ｍ受體致分泌升高。第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰島素生理作用糖代謝：促進(jìn)外周組織對(duì)糖的利用。促進(jìn)糖原合成。抑制糖原異生。從而降低血糖。脂肪代謝蛋白代謝第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰島素的合成、分泌胰島Ｂ細(xì)胞mRNA→前胰島素原→胰島素原※→胰島素→微管內(nèi)集中→細(xì)胞外→胰靜脈→肝靜脈△→肝→肝動(dòng)脈→體循環(huán)

※除去31個(gè)氨基酸C肽第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天C肽與胰島素等分子量分泌

尿中測(cè)C肽方便不受胰島素抗體影響不受外源性胰島素影響不受胰島素酶滅活影響半衰期較胰島素長(zhǎng)10'-15'(5'-10')第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天△能調(diào)節(jié)進(jìn)入體循環(huán)的胰島素量(胰島素脫氫酶)。胰島素在血中以游離形式存在。入血的胰島素由肝、腎、骨骼肌、脂肪攝取。由腎小球?yàn)V過,被腎小管降解滅活。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰島素作用原理

胰島素※→胰島素受體結(jié)合→激活A(yù)C→Ca++

、Mg++→ATP→cAMP→激活多酶系統(tǒng)。

※糖蛋白結(jié)構(gòu)類似球蛋白。受體循環(huán)：合成、降解處于動(dòng)態(tài)平衡。受體缺陷。受體后缺陷。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰島素的降解主要在肝臟，腎、肌肉亦參與。溶酶體吞噬，依靠蛋白酶、胰島素酶、胰島素轉(zhuǎn)氫酶，水解完成。肝細(xì)胞受損，以上降解酶活性下降，則影響其降解。

皮下注射：30分鐘起作用，高峰2-4小時(shí)。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖基化Hb(GHbHbAlc)

"金標(biāo)準(zhǔn)"不易分離RBC僵硬：不能通過微血管導(dǎo)致功能障礙。可反映2-3個(gè)月血糖水平用于監(jiān)測(cè)病情。其它蛋白糖基化：血清蛋白、膠質(zhì)蛋白、角蛋白、晶體等，亦可變性致相應(yīng)器官發(fā)生病變。

第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一天中任何時(shí)候血糖≥200mg/dl

或(11.1mmol/L)

空腹血糖≥126mg/dl

或(7.0mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖≥200mg/dl

或(11.1mmol/L)第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Zimmetetal.Diabetologia1999;42:60–68.WHO.TheWorldHealthReport1997;6.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare1998;21:296–309.2型糖尿病糖尿病患者中近90%是2型糖尿病引起失明，腎損害，截肢，中風(fēng)及冠心病的主要原因50-75%的患者死于冠心病發(fā)展中國(guó)家人口流行情況：2000年全球3億患者，其中1.2億在印度，中國(guó)，日本等亞洲國(guó)家與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)迫切需要新的策略針對(duì)疾病管理及預(yù)防第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗胰島素敏感性胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力刺激葡萄糖的利用:肌肉與脂肪抑制葡萄糖生成:肝臟胰島素抵抗胰島素敏感性降低第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的發(fā)展

2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-100%40%

70%150%10%

100%100%第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天肝臟疾病與2型糖尿病

2型糖尿病患者比普通人群的肝臟病發(fā)病率高ALT升高是2型糖尿病患者較常見的肝臟功能異常表現(xiàn)第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖糖尿病為第三個(gè)

威脅生命之病二型不易診斷：16.6%視網(wǎng)膜病變

21%腎病常規(guī)體檢高危人群：高血壓病、冠心病、高血脂。發(fā)病率逐年遞增：0.67→3.21%。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天非酮癥性高滲糖尿病綜合征高糖高滲脫水進(jìn)行性意識(shí)改變第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)起病緩慢。

>50歲，協(xié)和平均64.5歲。

2/3無或不知有糖尿病史(2型輕)。主要為脫水、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。誘因?yàn)楦腥?、藥?利尿劑、激素)、血糖升高易誤診。病死率高。易伴有動(dòng)靜脈血栓導(dǎo)致心、腦疾患。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

治療

胰島素小劑量持續(xù)靜點(diǎn)4-6u/小時(shí)，使血糖逐漸達(dá)200mg/dl，2小時(shí)測(cè)血糖一次調(diào)整藥量。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖尿病肝損害診斷要點(diǎn)

50%有肝大，伴脂肪變。由多食善饑轉(zhuǎn)為食欲不振。消瘦、乏力加重。肝功輕度損害,黃疸罕見。肝炎病毒學(xué)指標(biāo)陰性。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖尿病是慢乙肝患者肝硬化的危險(xiǎn)因素之一500例HBV攜帶者，男性:398例42±15歲。女性:102例無酗酒、無吸毒。71例(14.2%)發(fā)生肝硬化年發(fā)生率2.5%,男性為主。伴糖尿病的發(fā)生率為65.2%，不伴糖尿病的發(fā)生率為11.7%。（P<0.001）提示：對(duì)糖尿病的HBV攜帶者要密切監(jiān)測(cè)。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

例數(shù)/CGTT異常/餐后血糖空腹胰島素異常

>40歲>40歲異常增高總計(jì)急肝38/912/71013慢肝38/1213/731733肝硬化5/53205

第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天OGGT提示,肝病存在糖代謝異常40歲以上患者(包括急肝)要重視血糖升高程度與病程長(zhǎng)短有關(guān)慢肝存在胰島素抵抗第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病

定義：肝病引起血糖升高，糖耐量降低達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)理一酶類活性異常胰島素抵抗。胰島素受體數(shù)量降低，活性降低。靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低。游離脂肪酸增高第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)理二升糖激素代謝障礙：甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等均在肝還原或降解。其它因素：胰腺內(nèi)分泌功能障礙；葡萄糖從側(cè)枝入腔靜脈;各種肝炎病毒本身或免疫損害胰腺；大量長(zhǎng)期高糖飲食或靜脈輸注葡萄糖。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)多數(shù)缺乏糖尿病特征性表現(xiàn)，常被原有肝病癥狀掩蓋，三多癥狀只占1/5且輕微。糖尿病并發(fā)癥少見。常見癥狀體征為：消瘦、乏力、色素沉著、體毛脫落、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等。肝病在前、糖尿病在后。肝功變化與血糖升降呈正相關(guān)。對(duì)40歲以上慢肝、肝硬化、酒肝、門體分流者要注意。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病肝損害與肝源性糖尿病鑒別要點(diǎn)糖尿病肝損害肝源性糖尿病多尿、多飲、多食不典型肝損害在糖尿病之后之前血清胰島素下降或正常高胰島素血癥血磷下降不明顯明顯糖尿病并發(fā)癥多少且輕肝損害輕重

第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天肝源性低血糖50mg/dl定義：各種肝病造成的低血糖。發(fā)生機(jī)制：

◆肝病時(shí)肝功受損，糖原儲(chǔ)備不足，糖原異生下降。

◆糖原代謝酶系統(tǒng)功能異常。

◆葡萄糖來源下降或消耗過多。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

決定于糖下降的速度、程度，原先有無腦血管病變急性：以植物NS癥狀為特點(diǎn)。亞