快速康復在婦產(chǎn)科圍術(shù)期的應用

快速康復臨床路徑在婦產(chǎn)科圍術(shù)期的應用答辯人：XXX目錄ERAS術(shù)前術(shù)中術(shù)后隨著對圍術(shù)期患者病理生理認識的深入以及外科理念的重大變革，一個全新的理念-快速康復外科（FTS）隨之產(chǎn)生。FTS是1990年底丹麥醫(yī)生Kehlet率先提出，并被應用于結(jié)直腸癌手術(shù)中。快速康復，主要是通過各方面的循證醫(yī)學所收集的有效治療方式并給予合理、均衡和個體化的治療，盡可能保持在診療過程中能快捷有效，這一概念是對現(xiàn)有醫(yī)學的優(yōu)化完善補充，從根本上緩解患者的焦慮情緒、疾病痛苦，縮短住院時間?；颊撸嚎s短了住院時間2-9天；提高患者器官功能；減輕手術(shù)應激反應；減少治療費用。醫(yī)院：降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%；降低患者再入院風險達20%；降低患者死亡風險達47%，提

高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率；促進醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完善。醫(yī)護：醫(yī)療水平的提高；診療路徑的規(guī)范化；減少醫(yī)護人員工作量；拓展臨床護理職能。FTS改變了以往的圍手術(shù)期管理模式和處理準則，對麻醉、疼痛、外科手術(shù)方式和手術(shù)前后等環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，加快了患者康復，取得了很好的效果。ERAS給我們帶來了什么在分娩過程中，無論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，均涉及到疼痛、麻醉、分娩和手術(shù)方式及分娩前后的管理。因此需要融入快速康復理念（ERAD），不僅強調(diào)產(chǎn)后快速康復，更提倡產(chǎn)婦享受分娩的過程。婦產(chǎn)科ERAS的發(fā)展方向1、減少手術(shù)和麻醉應激帶來的不利影響。2、建立優(yōu)化的剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期管理體系。3、術(shù)后早期活動及血栓預防、術(shù)后營養(yǎng)。4、體液平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及避免低體溫。5、維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定。6、做好疼痛管理。7、改善術(shù)前管理計劃及風險評估、飲食、圍術(shù)期降低感染風險。核心是強調(diào)，以服務孕產(chǎn)婦為中心的診療理念。婦產(chǎn)科ERAS的發(fā)展目的術(shù)前評估：通過詢問本次妊娠情況、既往病史全面評估產(chǎn)婦、營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前合并癥、評估手術(shù)指征、麻醉風險、初步確定是否具備進入ERAD臨床路徑的基礎(chǔ)和條件、必要時請相關(guān)科室會診并根據(jù)會診意見選擇針對性的圍術(shù)期處理方案。評估內(nèi)容：營養(yǎng)評估：根據(jù)BMI評估手術(shù)難度、傷口愈合等；一般情況評估：血壓、血糖、肝功能、心功能情況。術(shù)前評估術(shù)前宣教：采用口頭、文字、圖片、視頻等多種形式；對ERAD預期目的、圍手術(shù)期處理流程（包括手術(shù)及麻醉過程）、患者需要配合完成的步驟及意義、術(shù)后康復、出院標準等內(nèi)容進行詳細介紹；告知剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后所有流程。宣教內(nèi)容：選擇剖宮產(chǎn)原因或指征；腹部手術(shù)切口位置和類型；手術(shù)醫(yī)生采用腹部皮膚切口閉合技術(shù)；降低術(shù)后母體感染發(fā)病率（傷口、子宮、盆腔、膀胱等）預防措施；術(shù)后血栓栓塞個體化風險評估及預后處理；術(shù)前和術(shù)后飲食計劃；預期術(shù)后活動及是否母嬰同室，母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識及技能宣教哦術(shù)前宣教根據(jù)產(chǎn)婦與胎兒狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)條件及麻醉技術(shù)做出決定。麻醉方式包括：椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及腰硬聯(lián)合麻醉）、全身麻醉、局部浸潤麻醉等；。剖宮產(chǎn)首選：和全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉）更安全、母嬰并發(fā)癥更少，且為產(chǎn)婦提供了第一時間目睹新生兒出生的機會，以便更早進行母嬰皮膚接觸，一般是剖宮產(chǎn)的首選。麻醉方法的選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)為清潔-污染切口（II類切口），預防性使用抗生素有助于減少外科手術(shù)部位的感染。預防性使用抗生素能夠減少60%~70%的傷口感染、子宮內(nèi)膜炎及嚴重感染并發(fā)癥?？咕幬锸褂冒葱l(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。在切皮前30min至1h靜脈滴注完畢。對于肥胖（BMI>35kg/m2或體重>100kg）患者，應增加劑量。當手術(shù)時間超過3h或超過抗生素半衰期的2倍或術(shù)中出血量超過1500ml時，應重復給藥。預防性抗生素應用傳統(tǒng)觀點：嚴格禁食、禁飲8小時以上；傳統(tǒng)觀點認為術(shù)前禁食能夠減少反流誤吸的風險。ERAD主張：對于無胃腸功能紊亂（如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等）的非糖尿病孕婦；術(shù)前6h禁食乳制品及淀粉類固體食物（油炸、脂肪及肉類不易消化食物需禁食8h以上）術(shù)前2h可攝入適量清飲料（推薦12.5%碳水化合物飲料，應用≤5ml/kg，或總量≤300ml，可選擇復合碳水化合物，如含麥芽糖糊精的碳水化合物飲料，促進胃排空）合理調(diào)整術(shù)前禁飲禁食時間，有助于緩解術(shù)前口渴、緊張及焦慮情緒，避免低血糖發(fā)生、減輕圍手術(shù)期胰島素抵抗，減少術(shù)中術(shù)后惡心與嘔吐。術(shù)前飲食管理無創(chuàng)動脈壓、血氧監(jiān)測、必要時有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測。術(shù)中循環(huán)和呼吸系統(tǒng)支持容量管理的目標是保證組織灌注的同時避免液體超負荷。血容量不僅影響血壓，還與心輸出量及氧輸送相關(guān)。保證充足的子宮血流灌注不僅可優(yōu)化胎兒氧合和防止酸血癥，還可輸送營養(yǎng)物質(zhì)以及清除來自子宮平滑肌的代謝產(chǎn)物。圍手術(shù)期容量負荷過重可致傷口、腸道水腫、手術(shù)部位、胃腸功能恢復延遲。建議：剖宮產(chǎn)手術(shù)時間<1h者，根據(jù)術(shù)前術(shù)中出血情況，可輸注乳酸林格液等滲晶體液，并控制液體總量在500~1000ml。如術(shù)中出血>循環(huán)血量20%或血色素過低，可適當輸注血制品，維持產(chǎn)婦生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對于BMI>28kg/m2者，應嚴格控制出入量平衡，警惕心臟負荷過重誘發(fā)心衰。合并心血管病變得患者，如重度子癇前期以及術(shù)前合并心臟疾病，需多學科前會診并制定診療計劃，監(jiān)測有創(chuàng)血壓及心輸出量，從而優(yōu)化液體管理和使用血管活性藥物術(shù)中容量管理1、體溫低于36℃，易引起寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)會增加人體耗氧量，增加二氧化碳和乳酸的產(chǎn)生，引起心率和血壓的起伏，減慢麻醉藥品的代謝，不利于早期康復。2、建議將室溫提高到26℃~28℃，合理使用變溫毯、充氣加熱氣囊、保溫帽等保暖用具，將靜脈輸液溫度提高到37℃，以減少低溫引起的應激反應。3、根據(jù)實際條件可配置加溫床墊、加溫輸液器，恒溫水浴箱。避免低體溫，維持產(chǎn)婦中心體溫36~37℃，術(shù)中出血較多產(chǎn)婦需施行加溫輸液。術(shù)中體溫管理圍手術(shù)期應監(jiān)測血糖、尿酮體水平。維持血糖在4~7mmol/L范圍內(nèi)。對于術(shù)前血糖異常孕產(chǎn)婦，麻醉過程中需要每30min1次末梢血糖，并根據(jù)結(jié)果指導術(shù)中處理。圍手術(shù)期管理留置各種引流管可增加產(chǎn)婦不適及感染機會，影響術(shù)后恢復。導尿管宜在麻醉成功后留置，減少產(chǎn)婦不適感。盡量避免留置各種引流管，促進術(shù)后康復。術(shù)后6~12h拔除尿管。引流管護理疼痛是手術(shù)應激的主要因素之一，加強圍手術(shù)期疼痛管理是ERAD的重要內(nèi)容。最常用的鎮(zhèn)痛：患者自控式鎮(zhèn)痛泵具有起效快、幾乎無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛、用藥個體化、療效與副作用比值大、便于管理、產(chǎn)婦滿意度高等優(yōu)點，成為目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常用和理想鎮(zhèn)痛方法。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛：腹橫肌平面阻滯麻醉提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛：多種鎮(zhèn)痛方式、多種藥物聯(lián)合使用，達成理想的鎮(zhèn)痛效果，減少止痛藥物的相關(guān)不良反應?；A(chǔ)用藥：局部麻醉藥物、對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。長效藥物：長效鞘內(nèi)注射阿片類藥物，如嗎啡，可在剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)小時內(nèi)提供鎮(zhèn)痛作用，但惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留副作用明顯。術(shù)后疼痛管理傳統(tǒng)觀念：禁食水6小時，6小時后進流質(zhì)飲食，排氣后正常飲食。術(shù)后長時間禁食禁水，會讓患者出現(xiàn)口渴、饑餓、焦慮等反應。ERAS理念：術(shù)后2h開始少量多次進食流質(zhì)，術(shù)后6h進食半流質(zhì)，肛門排氣后恢復普食。術(shù)后2h內(nèi)的早期進食較常規(guī)進食，產(chǎn)婦的口渴和饑餓感減輕，活動能力增加，滿意度增加，不影響腸道功能恢復，進而縮短住院時間。建議術(shù)后盡早恢復進食，早期口服營養(yǎng)輔助藥物。術(shù)后飲食管理盡早進食的益處：有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，促進腸道功能的恢復，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。排氣排便：排氣、排便不是恢復進食的必然前提。術(shù)后12~24h或更早小腸功能已恢復，故腸功能恢復的生理指標是患者能耐受經(jīng)口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。術(shù)后早期進食可幫助產(chǎn)婦恢復體力，有助于乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)率。術(shù)后飲食管理傳統(tǒng)觀念：臥床12~24小時拔出尿管后，逐漸下床活動。臥床時間過長可增加下肢靜脈血栓的風險，而且還會產(chǎn)生如胰島素抵抗、肺功能損害、肌蛋白丟失等其他不良影響。ERAS理念：術(shù)后意識、肌力、保護性反射完全恢復后或適量在床上活動。椎管內(nèi)麻醉操作順利，無需繼續(xù)去枕平臥，術(shù)后6h即可開始進行早期活動。術(shù)后當日即可下床活動，建立活動目標，逐日增加活動量。術(shù)后早期下床有助于減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、減輕胰島素抵抗、降低VTE風險、縮短住院時間。充分的術(shù)前宣教、理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期拔除尿管等均有助于產(chǎn)婦術(shù)后早期離床活動，應幫助產(chǎn)婦制定合理的活動計劃，建立活動目標，逐日增加活動量。采用全身麻醉或者使用鎮(zhèn)靜劑的產(chǎn)婦，術(shù)后意識清醒、保護性反射恢復，即可半臥位或適當開始床上活動，根據(jù)產(chǎn)婦情況開始下床活動（初次下床活動需有陪伴者在側(cè)，以防跌倒）術(shù)后早期下床傳統(tǒng)觀念：術(shù)后臥床12~24小時拔出尿管。ERAS理念：術(shù)后6~12h拔出尿管。可減少尿潴留發(fā)生，降低泌尿系統(tǒng)感染的風險。有利于術(shù)后早活動，促進腸功能恢復，腸道蠕動，有利于消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)早日康復。術(shù)后導尿管留置時間建議：推薦剖宮產(chǎn)術(shù)后使用間歇性充氣壓縮泵或者彈力襪，以預防靜脈血栓栓塞。不推薦常規(guī)使用肝素預防剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓栓塞，包括VTE低風險產(chǎn)婦。對于VTE中、高風險產(chǎn)婦，術(shù)后可繼續(xù)使用或增加低分子肝素預防靜脈血栓栓塞。2015年RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》根據(jù)已有的危險因素，產(chǎn)科風險因素，一過性風險因素將產(chǎn)前和產(chǎn)后患者分為VTE低、中、高風險，可供臨床參考。對于VTE中、高風險孕婦，建議穿抗血栓彈力襪，術(shù)中可考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進下肢靜脈回流。使用肝素12h內(nèi)應避免進行椎管內(nèi)麻醉操作。術(shù)后血栓性疾病的預防綠色通道：出院后管理項目內(nèi)容術(shù)后隨訪加強術(shù)后出院管理，建立再住院“綠色通道”入戶訪視：出院后對接社區(qū)，行24~48h入戶訪視。42天：產(chǎn)后42天全面評估術(shù)后恢復情況。常規(guī)盆底康復：推薦常規(guī)評估盆底功能，制定個體化盆底康復方案。出院隨訪ERAS術(shù)前不嚴格禁飲禁食，能夠在減少腸黏膜水腫，減少術(shù)中的惡心、嘔吐，增加病人的滿意度。術(shù)前應用抗生素能