腦卒中高危人群的管理及臨床治療

關(guān)于腦卒中高危人群的管理及臨床治療我國(guó)腦血管病流行情況2008年完成的我國(guó)居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位的死因死亡率高于歐美國(guó)家4-5倍，是日本的3.5倍甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家來源：陳竺.全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.第2頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天2007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬(wàn)腦卒中達(dá)370萬(wàn)腦卒中：我國(guó)日益重大的公共衛(wèi)生問題8.7%/年2008國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA調(diào)查結(jié)果

第3頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管疾病負(fù)擔(dān)

醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)保障成本高昂2003年我國(guó)用于治療腦血管病的總費(fèi)用約200億元，其中缺血性腦卒中的直接住院負(fù)擔(dān)就達(dá)108億元2004年我國(guó)腦血管病的次均住院治療費(fèi)用為6356元，是農(nóng)村居民人均年收入的2.0倍，是城鎮(zhèn)居民人均可支配年收入的67%中國(guó)腦卒中的死亡率是心肌梗死的4-6倍，帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是其10倍第4頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、腦卒中的高危人群具有腦卒中高危因素的人群我們稱之為腦卒中的高危人群。第5頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：年齡、性別等可干預(yù)的主要危險(xiǎn)因素：高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄、肥胖、其他危險(xiǎn)因素包括：高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、缺乏體育活動(dòng)、飲食營(yíng)養(yǎng)不合理、口服避孕藥、促凝危險(xiǎn)因素第6頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）腦卒中與高血壓收縮壓每增加10mmHg，缺血性和出血性卒中分別增加47％和54％；舒張壓每降低5mmHg，腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低44％。第7頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管主要危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度比較*“五高”心腦血管相對(duì)危險(xiǎn)度比較1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

第8頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天全國(guó)高血壓患病率（%）的變化

估計(jì)我國(guó)目前有超過2億高血壓患者第9頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高血壓“三率”水平第10頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓概念高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。第11頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓檢出建議成人每2年測(cè)血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢出來；高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；機(jī)會(huì)性篩查；重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5.

目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率。第12頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天排除繼發(fā)性高血壓

（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）

常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓第13頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓

第14頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國(guó)高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。第15頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

（2009年基層版指南）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素

靶器官損害

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高第16頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容項(xiàng)目高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患分層項(xiàng)目的內(nèi)容1級(jí)：140~159/90~99mmHg2級(jí)：160~179/100~109mmHg3級(jí)：≥180mmHg年齡≥55吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)左心室肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚腎功能受損腦血管病心臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病第17頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。第18頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡

第19頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療第20頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑第21頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用降壓藥種類以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，第22頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥方式采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號(hào)、珍菊片；采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量第23頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床試驗(yàn)證實(shí)的降壓藥組合試驗(yàn) 組合 藥物ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH: ACEI+CCB 貝那普利+氨氯地平FEVER： CCB+D 非洛地平+氫氯噻嗪ADVANCE： ACEI+D 培哚普利+吲噠帕胺CHIEF： CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦第24頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑第25頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥選擇個(gè)體化治療掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良應(yīng)。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓 藥種類更重要。第26頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）1.CCB無絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響；2.我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件3.適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。4.可單用或與其它4種藥合用，5.慎用于心衰，心動(dòng)過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。6.少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生第27頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）1.降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無不良影響2.適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。3.可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。4.對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用5.可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫第28頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管緊張素受體拮抗劑（ARB）1.降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無不良影響。2.適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）3.可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用4.禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠5.注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫第29頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑（噻嗪類）1.降壓作用明確2.小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。3.尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益4.與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝5.噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者6.大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平第30頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑1.降壓作用明確2.小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰3.對(duì)心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用4.可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用5.禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者6.可有支氣管痙攣，心動(dòng)過緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平第31頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天α受體阻滯劑1.適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前2.也用于難治性高血壓3.禁用于體位性低血壓，心力衰竭4.使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。第32頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天固定復(fù)方制劑1.為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高 血壓。2.優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性3.缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量4.注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)第33頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間

原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4--12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)第34頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。如對(duì)>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；第35頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。第36頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm）；長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。第37頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容

項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個(gè)月后仍≥140/90即開始可隨訪1個(gè)月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測(cè)血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測(cè)BMI、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)第38頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓管理級(jí)別與調(diào)整①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高?！?級(jí)管理：長(zhǎng)期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級(jí)管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高?！?級(jí)管理：可調(diào)整或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素——中危——2級(jí)管理：可調(diào)整管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的， 可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別對(duì)新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時(shí)升級(jí)管理第39頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓基層防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危（三級(jí)管理）立即開始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回第40頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓雙向轉(zhuǎn)診一轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：1繼發(fā)性高血壓2難治性高血壓3伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4需要協(xié)助完成特殊化驗(yàn)檢查的5其他二轉(zhuǎn)回社區(qū)：1診斷明確2治療方案確定3病情穩(wěn)定第41頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓管理工作考核衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核考核內(nèi)容：管理率規(guī)范管理率知曉率控制率高危人群登記率高危人群管理率第42頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓防治總結(jié)高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當(dāng)前的主要任務(wù)；測(cè)量血壓，利用各種機(jī)會(huì)把高血壓檢測(cè)出來；診斷評(píng)估：根據(jù)現(xiàn)有資源進(jìn)行評(píng)估；簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層；治療：堅(jiān)持非藥物和藥物療法，降壓治療要達(dá)標(biāo)；管理：科學(xué)分級(jí)管理：重點(diǎn)管理高?；颊哳A(yù)防教育：易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次雙向轉(zhuǎn)診：維護(hù)患者利益，互利合作考核評(píng)估：因地制宜，促進(jìn)工作第43頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）腦卒中與心臟病心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)增加5倍

冠心病發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性為2.2

高血壓性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)性為2.2

先天性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)性為1.7

風(fēng)濕性心臟病容易直接導(dǎo)致腦栓塞第44頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天建議：1、成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病2、確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測(cè)INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在

1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高危患者也應(yīng)服用阿司匹林(50～150mg/日)第45頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）卒中與糖尿病糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率提早10～20

年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高2～4

倍。第46頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)糖尿病患病率呈上升趨勢(shì)第47頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的診斷糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l

(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致WHO1999第48頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療第49頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病治療總原則

以血糖為中心,全面控制各種代謝紊亂因子。嚴(yán)格控制血糖:

空腹,餐后,平均血糖濃度防治心腦血管疾病控制體重控制血壓控制血脂抗血小板治療第50頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0（亞太2002.5）第51頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血糖控制措施糖尿病教育血糖監(jiān)測(cè)飲食治療運(yùn)動(dòng)療法藥物治療口服藥治療胰島素治療第52頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療--口服降糖藥磺脲類胰島素促分泌劑非磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑其它第53頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

安全、有效依從性佳降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖，

降低HbA1C

避免嚴(yán)重低血糖個(gè)體化，合理選擇病人

口服降糖藥選擇原則第54頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服降糖藥適應(yīng)證

用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療血糖仍控制不滿意者.用于治療1型糖尿病輔助胰島素治療,減少血糖波動(dòng),增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性.第55頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療--口服降糖藥磺脲類胰島素促分泌劑非磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑其它第56頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類適應(yīng)癥主要適用于尚有一定胰島功能的、經(jīng)飲食療法仍不能滿意的2型糖尿病病人,尤其是空腹血糖較高者在雙胍類藥物控制血糖失敗時(shí)使用或作為非超重患者的一線藥物選擇第57頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

磺脲類禁忌癥和相對(duì)禁忌癥糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)禁用口服藥。有易發(fā)酮癥酸中毒傾向者不宜再依靠磺脲類降糖藥。因此類病人β細(xì)胞功能已較差，應(yīng)使用外源胰島素治療。在感染、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時(shí)，應(yīng)暫?？诜幐臑橐葝u素治療。嚴(yán)重肝、腎功能不全者一般不用口服藥治療，應(yīng)該使用胰島素。第58頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖：是磺脲類降糖藥治療中最嚴(yán)重的副作用，尤其是優(yōu)降糖等。消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐或肝功異常、膽汁淤積，必需停藥者<2%。中等程度的體重增加較常見。其他：皮疹、瘙癢、紅斑、溶血性貧血和骨髓抑制等發(fā)生率<0.1%。

通常發(fā)生在藥物治療的前六周內(nèi)。

磺脲類副作用第59頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 商品名 mg/片半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲 D860、甲糖寧 500 3～8───────────────────────────────格列齊特 達(dá)美康 40、8010～12───────────────────────────────格列喹酮 糖適平 301～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡達(dá)、迪沙片、蘭綠康 5、2.52～4───────────────────────────────格列苯脲 優(yōu)降糖、HB419、格列赫素 2.510～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亞莫利 1、23～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第60頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

格列奈類適用對(duì)象2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者。血糖，尤其是餐后血糖較高者。體重較輕或正常者。第61頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天格列奈類的不良反應(yīng)主要的副作用為輕度低血糖反應(yīng),通過補(bǔ)充碳水化合物較容易糾正.瑞格列奈92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎臟蓄積作用,歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖藥第62頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天格列奈類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2─────────────────────────那格列奈唐力 60mg、120mg━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第63頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

雙胍類藥物適應(yīng)癥各型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用與磺脲類藥物聯(lián)用葡萄糖耐量減低者也可使用第64頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物的禁忌征1型糖尿病不能單獨(dú)使用糖尿病急性并發(fā)癥時(shí)肝腎功能異常心力衰竭和缺氧狀態(tài)妊娠期婦女酗酒者酒精強(qiáng)化雙胍類藥物降糖，增高乳酸雙胍類過敏者嚴(yán)重消化道癥狀者第65頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

雙胍類藥物副作用常見副作用為胃腸道反應(yīng),呈劑量依賴關(guān)系.有誘發(fā)乳酸性酸中毒危險(xiǎn)禁用于：腎功能不全、肝病、休克或接受大手術(shù)者.肝、腎損害：肝、腎功不全者。血肌酐水平超過150μmol/L應(yīng)停藥.血管內(nèi)造影前后48小時(shí)應(yīng)暫停服用二甲雙胍第66頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

雙胍類藥物種類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍美迪康、迪化糖錠、格華止250500副作用小──────────────────────────────苯乙雙胍降糖靈、DB125副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第67頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

葡萄糖苷酶抑制劑適用對(duì)象各型糖尿病餐后血糖較高者反應(yīng)性低血糖：這種情況常見于糖尿病早期及糖耐量低減的病人，對(duì)于胃排空過快及傾倒綜合征引起的反應(yīng)性低血糖也有療效。第68頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

副作用主要副作用為消化道反應(yīng),結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉,多在服用初期明顯,堅(jiān)持服用或減量可減輕,推薦從小劑量開始。其它付作用如乏力、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢或皮疹很少見。副作用發(fā)生的頻率和程度與使用劑量大小有一定的關(guān)系，劑量越大，發(fā)生機(jī)會(huì)越大，故應(yīng)從小量用起。第69頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

葡萄糖苷酶抑制劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐蘋、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第70頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素增敏劑-噻唑烷二酮類thiazolidinedione(TZD)曲格列酮(troglitazone)羅格列酮(rosiglitazone)（文迪雅）吡格列酮(pioglitazone)第71頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者噻唑烷二酮類的適應(yīng)癥第72頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類藥物的副作用ALT＞3倍正常值發(fā)生率：0.17%。低血糖發(fā)生率：0.5%。體重增加發(fā)生率：0.9%。水腫發(fā)生率：4.8%，心功能不全者禁用。貧血優(yōu)點(diǎn)：

不產(chǎn)生低血糖,可與各類抗糖尿病藥合用.第73頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥

名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮文迪雅、太羅248─────────────────────────吡格列酮艾汀、瑞彤、卡司平153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第74頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病的治療—胰島素正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡。餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存第75頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胰島素治療的適應(yīng)癥

1型糖尿病及各種原因?qū)е碌囊葝u功能缺陷

2型糖尿病發(fā)生下列情況時(shí)：

合并各種急性并發(fā)癥時(shí)：如酮癥或非酮癥昏迷、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等；合并肝、腎功能不全妊娠期餐前血糖>6.66mmol/l（120mg/dl）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效胰島素聯(lián)合治療顯著消瘦的病人

合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者(HbA1c≥7.0%)

初診糖尿病患者HbA1c≥8.5%第76頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）藥效持續(xù)時(shí)間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長(zhǎng)效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18第77頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療2-3月超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療第78頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意一種口服藥**和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑胰島素補(bǔ)充治療第79頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）腦卒中與高脂血癥近年國(guó)內(nèi)外幾項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19～31%流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過低時(shí)（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危險(xiǎn)。第80頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂防治建議標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)成人血脂異常防治指南）脂質(zhì)名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC＜5.2﹙＜200mg/dl﹚5.23~5.29﹙201~219mg/dl﹚＞5.72﹙＞220mg/dl﹚TG＜1.7﹙＜150mg/dl﹚＞1.70﹙＞150mg/dl﹚HDL-C＞1.04﹙＞40mg/dl﹚＞0.90﹙＜35mg/dl﹚LDL-C＜2.58﹙＜100mg/dl﹚3.15~3.61﹙121～139mg/dl﹚＞3.64﹙＞140mg/dl﹚第81頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的建議

血脂異常，尤其合并高血壓、糖尿病、吸煙者，首先改變不健康的生活方式對(duì)既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類降脂藥，TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時(shí)測(cè)試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。第82頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）卒中與高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥與腦卒中密切相關(guān)，腦卒中患者血漿同型半胱氨酸較對(duì)照者顯著增高我國(guó)在林縣進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究也表明補(bǔ)充葉酸可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)37%

（.Lancet,2007,369:1876-1882）第83頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高Hcy+高血壓增加心腦血管事件30倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781第84頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天高同型半胱氨酸血癥與H型高血壓H型高血壓伴有血漿同型半胱氨酸升高(Hcy>15umol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓輕度同型半胱氨酸血癥15-30umol/L；中度同型半胱氨酸血癥31-100umol/L；重度同型半胱氨酸血癥100umol/L以上。第85頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hcy升高的因素來源：Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中重要的中間產(chǎn)物。血漿中存在氧化型和還原型Hcy兩種形式，代謝：甲基化過程，即通過葉酸循環(huán)途徑，有甲基四氫葉酸作為甲基供體，VitB12作為輔因子，在蛋氨酸合成酶的催化下形成L一蛋氨酸。葉酸循環(huán)中的限速酶為5，1O一甲基四氫葉酸還原酶。②轉(zhuǎn)硫過程，由VitB6依賴的胱硫醚p合成酶催化完成，代謝產(chǎn)物進(jìn)入三羧酸循環(huán)或由尿排出。影響因素：年齡、性別、飲食和藥物、某些疾?。I功能不全、甲狀腺功能低下）、遺傳、維生素缺乏；

第86頁(yè),共100頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hcy