ECMO在危重兒童中的應(yīng)用

概述ECMO的發(fā)展體外生命支持的種類ECMO的原理ECMO的適應(yīng)癥ECMO的并發(fā)癥2021/3/121概述ECMO的發(fā)展2021/3/121ECMO的發(fā)展1953 CardiopulmonaryBypass Gibbon1956 FirstBloodGasInterface Clowes1960 SiliconeMembranes Kolobow1965 FirstECMOInfant(Failed)Raskin1972 FirstECMOSuccess Hill1976 FirstNeonatalECMO Bartlett1989 ExtraCorporealSupport Organization(ELSO)Established USAMichigan 2021/3/122ECMO的發(fā)展2021/3/122體外生命支持的種類

CPB(Cardiopulmonarybypass)

ECMO(Extracorporealmembraneoxygen)ECLA(extracorporeallungassist)CPS(cardiopulmonarysupport)ECPR(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation)VAD(ventricularassistdevices)ECCO2(extracorporealCO2removal)2021/3/123體外生命支持的種類2021/3/123ECOM的原理2021/3/124ECOM的原理2021/3/124MO體外循環(huán)CPB

ECMO2021/3/125MO體外循環(huán)CPB ECMO2021/3/125ECMO的設(shè)備泵氧合器-膜肺空氣氧氣混合器水箱監(jiān)視器插管、管路不間斷電源2021/3/126ECMO的設(shè)備泵2021/3/126ICUKITRFCSprinterCart(forECMO/PLSapplications)ROTAFLOWHARDWARESYSTEM2021/3/127ICUKITRFCSprinterCart(for2024/4/1/ARI2021/3/1282024/3/31/ARI2021/3/128ECMO的運(yùn)行模式2021/3/129ECMO的運(yùn)行模式2021/3/129ECMOModesModeDrainageReinfusionVAVenousArterialVVAVenous-VenousArterialVVVenousVenousVVVVenous-VenousVenousVVDLVenous-VenousDual-lumenBi-cavalVenous-VenousDual-lumenBi-Caval2021/3/1210ECMOModesModeDrainageReinfusi按照ECMO支持的方式和目的，可分為兩種：

①靜脈—?jiǎng)用}ECMO（veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation，V—AECMO）

②靜脈—靜脈ECMO（veno-venousextracorporealmembraneoxygenation，V—VECMO）2021/3/1211按照ECMO支持的方式和目的，可分為兩種：

①靜脈—?jiǎng)用}ECV-A方式ECMO

V—AECMO：靜脈血經(jīng)靜脈引流管引出體外，氧合后經(jīng)動(dòng)脈插管注入體內(nèi)，可維持較高的PaO2，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持（心、肺均要支持的患者需選擇此項(xiàng)插管），常用的插管方式有三種：①股靜---動(dòng)脈插管

②頸內(nèi)靜脈---頸總動(dòng)脈插管③中心插管，即右心房---升主動(dòng)脈插管2021/3/1212V-A方式ECMOV—AECMO：靜脈血經(jīng)靜脈V-A方式ECMO1．股靜脈－股動(dòng)脈ECMO：

將靜脈插管從股靜脈置入，插管向上延伸至右房，引出的靜脈血在氧合器中氧合，經(jīng)泵驅(qū)動(dòng)從股動(dòng)脈注入體內(nèi)。可將80%回心血引流至氧合器，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷。

該方法在臨床較為常用，但也存在上半身冠狀動(dòng)脈和腦組織灌注不充分的缺點(diǎn)，另外肺循環(huán)血流驟然減少，使肺的血液淤滯，增加了肺部炎癥和血栓形成的危險(xiǎn)性。（South-northsyndrome）目前認(rèn)為在ECMO治療中維持一定的肺血流和肺動(dòng)脈壓力，有利于肺功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。2021/3/1213V-A方式ECMO1．股靜脈－股動(dòng)脈ECMO：2021/3/股靜脈-股動(dòng)脈+頸內(nèi)靜脈：回路有兩條，提供一部分血經(jīng)過肺循環(huán)，改善腦和心灌注2021/3/1214股靜脈-股動(dòng)脈+頸內(nèi)靜脈：回路有兩條，提供一部分血經(jīng)過肺循環(huán)V-A方式ECMO2．頸內(nèi)靜脈－頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流：

是目前嬰幼兒ECMO最常用的方法。由于右頸部血管對(duì)插管有很強(qiáng)的耐受力，一般通過頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)右房將血液引流至氧合器，氧合血通過頸動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈弓輸入體內(nèi)。

優(yōu)點(diǎn)是可降低肺動(dòng)脈壓力，依賴人工呼吸的成分少，適用于嚴(yán)重的呼吸衰竭者。不足之處為非搏動(dòng)灌注成分較多，血流動(dòng)力學(xué)不易保持穩(wěn)定，插管拔管操作復(fù)雜。2021/3/1215V-A方式ECMO2．頸內(nèi)靜脈－頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流：2021/3/1V-V方式ECMOV—VECMO：靜脈血引出體外，氧合后再還回到靜脈系統(tǒng)，兩個(gè)靜脈通路可以分別作為引流管或灌注管。

可代替肺功能為低氧的血液提供氧合（對(duì)心功能正常而僅有嚴(yán)重的肺損傷的患者），同時(shí)把呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為可接受的最低范圍，以最大限度的減少呼吸機(jī)所致肺損傷。常用的插管方式有兩種（主要提供肺支持）①通過兩根插管，股靜脈---右頸內(nèi)靜脈插管

②通過一根雙腔管由右頸內(nèi)靜脈插入右心房實(shí)現(xiàn)，雙腔血流一進(jìn)一出。（容易出現(xiàn)再循環(huán)的問題）

2021/3/1216V-V方式ECMOV—VECMO：靜脈血引出V-V方式ECMOV-VECMO的優(yōu)點(diǎn)：1、不需動(dòng)脈插管，減少了潛在動(dòng)脈栓塞以與動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端區(qū)域缺血。2、沒有動(dòng)脈插管，不需要結(jié)扎或者修補(bǔ)動(dòng)脈，拔管后保存了供血區(qū)域的血流。3、提高肺循環(huán)血液的氧分壓，且不影響血流動(dòng)力學(xué)，避免了ECMO支持期間長(zhǎng)期平流血液灌注。2021/3/1217V-V方式ECMOV-VECMO的優(yōu)點(diǎn)：2021/3/12ECMO的適應(yīng)癥2021/3/1218ECMO的適應(yīng)癥2021/3/1218支持:休息:維持有效循環(huán)…減少心臟做功

減少藥物應(yīng)用…ECMO對(duì)心臟的作用2021/3/1219支持:休息:維持有效循環(huán)…減少心臟做功ECMO對(duì)心臟的作用降低后負(fù)荷降低前負(fù)荷增加心收縮血供難保證速度較慢效果有限常規(guī)重癥心衰治療方法和缺陷2021/3/1220降低后負(fù)荷血供難保證常規(guī)重癥心衰治療方法和缺陷2021/3/使用大量活性藥的弊病縮血管心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭心律失常弊病2021/3/1221使用大量活性藥的弊病縮血管心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭心律心臟術(shù)后早期的心力衰竭

術(shù)后不能撤離體外循環(huán)重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用，在使用血管活性藥物后仍病情危重的患兒：

代謝性酸中毒

尿量仍少

各種原因引起的心臟驟停非手術(shù)后引起的心力衰竭

心肌炎

心肌病

藥物中毒等新生兒和兒童心臟疾病的適應(yīng)癥2021/3/1222心臟術(shù)后早期的心力衰竭新生兒和兒童心臟疾病的適應(yīng)癥2021/年齡和大小

沒有明確地規(guī)定，患兒只要能夠耐受傳統(tǒng)的體外循環(huán)進(jìn)行心臟手術(shù)不能選擇ECMO

不可逆性疾病延長(zhǎng)CPR特殊情況

病人準(zhǔn)備進(jìn)行心臟移植或器官捐獻(xiàn)者

ECMO被認(rèn)為是進(jìn)行器官移植的橋梁新生兒和兒童心臟ECMO的適應(yīng)癥2021/3/1223年齡和大小新生兒和兒童心臟ECMO的適應(yīng)癥2021/3/12支持:休息:有效氣體交換高氧損傷機(jī)械損傷ECMO對(duì)呼吸的作用2021/3/1224支持:休息:有效氣體交換高氧損傷ECMO對(duì)呼吸的作用202氧中毒機(jī)械損傷作用有限常規(guī)急性呼衰治療的缺陷2021/3/1225氧中毒機(jī)械作用常規(guī)急性呼衰治療的缺陷2021/3/1225新生兒呼吸衰竭

平均氣道壓*FiO2*100氧合指數(shù)（OI）=

PaO2

CMV

OI

HFOV

OIOI=20可考慮ECLS

OI=60ECLS的適應(yīng)癥OI=40ECLS的適應(yīng)癥一般選擇VVECMO

非心臟疾病的適應(yīng)癥2021/3/1226新生兒呼吸衰竭非心臟疾病的適應(yīng)癥2021/3/1226絕對(duì)

致命的染色體疾?。↙ethal

chromosomal

disorder）

不可逆的腦損傷（irreversible

brain

damage）

不能控制的出血或先天性凝血?。║ncontrollable

bleeding

or

pre-existing

coagulopathy）相對(duì)

不可逆的器官損傷（除非可以進(jìn)行器官移植）

小于34周的早產(chǎn)兒

患兒因?yàn)榧膊?dǎo)致不良預(yù)后可能性特別大

需要治療小組進(jìn)行討論，權(quán)衡利弊，仍后再?zèng)Q定是否置管選擇治療新生兒呼吸衰竭使用ECMO的禁忌癥2021/3/1227絕對(duì)新生兒呼吸衰竭使用ECMO的禁忌癥2021/3/1227沒有絕對(duì)適應(yīng)癥，但是建議發(fā)生呼吸衰竭后在使用呼吸機(jī)支持治療7天內(nèi)進(jìn)行ECMO患兒伴隨有慢性呼吸衰竭（BPD、肺氣腫、囊性纖維化）時(shí)應(yīng)該權(quán)衡：患兒入PICU前的狀態(tài)移植情況等兒童呼吸衰竭2021/3/1228沒有絕對(duì)適應(yīng)癥，但是建議發(fā)生呼吸衰竭后在使用呼吸機(jī)支持治療7近期進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)或存在活動(dòng)性顱內(nèi)出血

—顱內(nèi)出血是常見的禁忌癥近期有外科手術(shù)或外傷

—降低使用抗凝劑的風(fēng)險(xiǎn)注意的問題：

年齡和大小

—大于30天，小于18歲

—體重一般沒有要求，但是對(duì)于極度肥胖的（>100kg）除外，因?yàn)榇祟惢純盒枰厥獾拇参缓痛嬖谥霉芾щy

—血管的大小是限制ECMO使用的重要因素兒童ECMO的禁忌癥2021/3/1229近期進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)或存在活動(dòng)性顱內(nèi)出血兒童ECMO的禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)和其他原因?qū)е碌腃O2過高

治療持續(xù)的高碳酸血癥和在ARDS治療時(shí)使用肺保護(hù)治療方法時(shí)

在進(jìn)行肺保護(hù)治療時(shí)使用比較低的流量就能使CO2達(dá)到正?；瞥鯟O2的適應(yīng)癥2021/3/1230哮喘持續(xù)狀態(tài)和其他原因?qū)е碌腃O2過高移出CO2的適應(yīng)癥20在氣管支氣管術(shù)后ECMO的作用是在呼吸機(jī)參數(shù)非常低的情況下充分移出CO2對(duì)于器官支氣管斷裂修復(fù)術(shù)后的患兒，為促進(jìn)斷裂縫合口愈合，可以使用ECLS，從而可拔出氣管導(dǎo)管，一般拔出約3~5天氣管支氣管成型術(shù)后的支持治療2021/3/1231在氣管支氣管術(shù)后ECMO的作用是在呼吸機(jī)參數(shù)非常低的情況下充縱膈腫塊（Mediastinalmasses）

ECLS會(huì)應(yīng)用于：縱膈腫塊導(dǎo)致氣道壓迫時(shí)進(jìn)行氣管插管存在高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)先天性膈疝（CongenitalDiaphragmaticHernia，CDH）當(dāng)CDH患兒發(fā)生膈肌發(fā)育不良，導(dǎo)致腹腔器官組織（胃、腸道、和/或肝臟）進(jìn)入胸腔內(nèi)而引起肺發(fā)育不良時(shí)：

ECMO被應(yīng)用于CDH術(shù)前合并肺功能差的患兒2021/3/1232縱膈腫塊（Mediastinalmasses）2021/3肺心腦功能恢復(fù)經(jīng)濟(jì)能力建立ECMO前必須慎重考慮2021/3/1233肺心腦功能經(jīng)濟(jì)建立ECMO前必須慎重考慮2021/3/123并發(fā)癥2021/3/1234并發(fā)癥2021/3/1234并發(fā)癥分類2021/3/1235并發(fā)癥分類2021/3/1235機(jī)械性并發(fā)癥氧合器功能障礙插管的問題血栓形成空氣栓塞血泵功能障礙其它：泵管破裂

血液濾器故障

熱交換器故障

接頭破裂2021/3/1236機(jī)械性并發(fā)癥氧合器功能障礙2021/3/1236患者相關(guān)的并發(fā)癥出血：顱內(nèi)出血、消化道出血、鼻腔出血等腎功能不全（最常發(fā)生在上機(jī)后24~48小時(shí)）感染神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥溶血循環(huán)系統(tǒng)肺部（肺不張等）肢體末端缺血2021/3/1237患者相關(guān)的并發(fā)癥出血：顱內(nèi)出血、消化道出血、鼻腔出血等202Case25222934 18