護(hù)理不良事件安全警示教育課件

護(hù)理不良事件安全警示教育楊瑞珍兒科二區(qū)2013年11月護(hù)理不良事件安全警示教育-1在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員的人身安全的因素和事件。護(hù)理上常見的不良事件主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。一、護(hù)理不良事件的定義護(hù)理不良事件安全警示教育-12013年1-10月份全院護(hù)理不良事件分類圖護(hù)理不良事件安全警示教育-1發(fā)生護(hù)理不良事件的常見原因?qū)е掳l(fā)生護(hù)理不良事件查對(duì)制度不嚴(yán)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑藥品管理混亂不嚴(yán)格執(zhí)行制度和規(guī)程護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士消極倦怠心理只喊床號(hào)不喊姓名只看包裝不看藥名用法、濃度查對(duì)不嚴(yán)盲目執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑漏做藥物過敏實(shí)驗(yàn)幾種藥品混放冷藏藥品管理失誤藥品瓶簽與內(nèi)裝不符不按時(shí)巡視，措施不到位違反手術(shù)安全查對(duì)制度違反護(hù)理操作規(guī)程值夜班睡覺、離崗工作時(shí)思想不集中護(hù)士年輕，經(jīng)驗(yàn)不足精神緊張，缺乏熱情對(duì)待病人冷漠護(hù)患溝通不到位護(hù)理不良事件安全警示教育-1案例1：誤將門冬氨酸鉀美錯(cuò)輸為門冬氨酸鳥氨酸事件。護(hù)理不良事件安全警示教育-1案例2：北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科輸錯(cuò)液體導(dǎo)致患者死亡事件。護(hù)理不良事件安全警示教育-1案例3：某醫(yī)院兒科患兒馬某輸注青霉素處理錯(cuò)誤，導(dǎo)致延誤治療事件。護(hù)理不良事件安全警示教育-1案例4：內(nèi)科住院79歲高齡患者申某發(fā)生墜床導(dǎo)致燙傷事件。護(hù)理不良事件安全警示教育-1案例5：護(hù)士輸液過程中未及時(shí)巡視。造成

液體外滲，導(dǎo)致局部組織壞死事件。護(hù)理不良事件安全警示教育-1案例6：某醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者王某留置尿管護(hù)士違反操作過程導(dǎo)致尿道損傷、大量出血事件。護(hù)理不良事件安全警示教育-1案例7、廣東茂名第三神經(jīng)病醫(yī)院患者“挖眼”事件。護(hù)理不良事件安全警示教育-1案例8：發(fā)生在某醫(yī)院心血管內(nèi)科介入室護(hù)士接錯(cuò)病人事件。護(hù)理不良事件安全警示教育-1案例9：（成功）發(fā)生在我院某科室患者自殺未遂事件，醫(yī)護(hù)人員積極搶救，未給患者造成傷害，主動(dòng)上報(bào)。護(hù)理不良事件安全警示教育-1不良事件管理制度嚴(yán)格遵守法律法規(guī)建立風(fēng)險(xiǎn)防范措施，實(shí)行填表上報(bào)及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度實(shí)行非懲罰性護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行持續(xù)性重點(diǎn)監(jiān)控加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員不良事件的培訓(xùn)和教育護(hù)理不良事件安全警示教育-1護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)士積極調(diào)整心態(tài)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)做好病區(qū)安全工作合理安排作息時(shí)間提高承受壓力的能力健康向上積極樂觀了解護(hù)理法律法規(guī)加強(qiáng)護(hù)患溝通轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度做好安全知識(shí)宣教創(chuàng)造病區(qū)安全環(huán)境定期檢查用電用氧情況加強(qiáng)藥品與設(shè)備管理嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行主動(dòng)報(bào)告制度分析討論、跟蹤評(píng)價(jià)分類放置各類藥品加強(qiáng)特殊藥品管理保證急救設(shè)施完好執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度密切觀察病情變化按需應(yīng)用安全約束