臨床醫(yī)學(xué)概論-消化性潰瘍

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院申雅君消化性潰瘍概述消化性潰瘍（pepticulcel）是指由于胃酸、胃蛋白酶等原因?qū)е碌奈负褪改c等部位所發(fā)生的慢性潰瘍性疾病。臨床上以腹上區(qū)反復(fù)發(fā)作性、節(jié)律性疼痛為特點(diǎn)。男性高于女性，40歲以下青壯年多見(jiàn)。十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，3.1:1潰瘍：

黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層糜爛：

黏膜缺損未超過(guò)黏膜肌層黏膜肌層黏膜肌層潰瘍糜爛病因和發(fā)病機(jī)制侵襲因素防御因素胃酸、胃蛋白酶、HP感染、膽鹽、乙醇、藥物等粘液、粘膜屏障、粘膜血流量、前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等侵襲防御GU—防御因素↓DU—侵襲因素↑

胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃黏膜屏障遭受破壞十二指腸液返流神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)胃炎與胃潰瘍幽門螺旋桿菌其他【胃酸和胃蛋白酶的消化作用】

胃酸由壁細(xì)胞分泌十二指腸潰瘍：多數(shù)胃酸和胃蛋白酶分泌增高胃潰瘍：胃酸可正常或偏低胃蛋白酶在酸性環(huán)境下?lián)p害胃黏膜

在胃黏膜屏障功能受損時(shí)，胃酸中的氫離子可進(jìn)入胃黏膜成為潰瘍發(fā)生的主要損害因素。

無(wú)酸無(wú)潰瘍noacidnoulcer胃黏膜屏障結(jié)構(gòu)上：細(xì)胞緊密相連細(xì)胞膜豐富脂蛋白不溶性粘液層胃黏膜再生能力和血液循環(huán)前列腺素E對(duì)黏膜保護(hù)作用【胃黏膜屏障受破壞】pH6胃液胃粘液層粘液顆粒上皮細(xì)胞胃：胃腺分泌十二指腸：上皮細(xì)胞和Brunner腺吸收上皮細(xì)胞分泌的HCO3-，中和H+，保持PH=6屏障遭到破壞，即使胃酸分泌正常，也可引起潰瘍【十二指腸返流】膽鹽

改變粘膜層特性破壞粘膜屏障胃炎、胃潰瘍【神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)】大腦皮質(zhì)功能障礙下丘腦-垂體-腎上腺功能障礙內(nèi)生前列腺素合成障礙【胃炎與胃潰瘍】多數(shù)胃潰瘍伴胃炎胃炎削弱胃粘膜保護(hù)作用【幽門螺旋桿菌】HpHp是引起消化性潰瘍的主要病因

胃酸分泌增加胃黏膜屏障受損屋漏偏逢連夜雨【其他】長(zhǎng)期吸煙

“O”型血遺傳病理潰瘍的部位潰瘍的形態(tài)潰瘍的轉(zhuǎn)歸【潰瘍的部位】DU：球前壁GU：胃底腺和幽門腺交界處越接近于胃小彎越高胃（或十二指腸）同時(shí)存在兩個(gè)潰瘍——多發(fā)性潰瘍胃及十二指腸同時(shí)存在潰瘍

——復(fù)合性潰瘍【潰瘍的形態(tài)】大體：圓形或橢圓形GU：<2.5cm；DU:0.5～1.0cm鏡下：滲出層壞死層肉芽組織層纖維組織層【潰瘍的轉(zhuǎn)歸】痊愈幽門梗阻穿孔消化道大出血前壁穿孔：急性腹膜炎后壁穿孔：穿透性潰瘍臨床表現(xiàn)三大特點(diǎn)：慢性病程發(fā)作呈周期性發(fā)作時(shí)疼痛呈節(jié)律性數(shù)年發(fā)作與緩解交替季節(jié)性：秋冬或冬春交替DU多為饑餓痛，夜間痛，進(jìn)食后緩解GU多為餐后痛，進(jìn)食后約1小時(shí)加重疼痛部位：中上腹，可偏左偏右疼痛性質(zhì)：鈍痛，灼痛，脹痛等伴隨癥狀：反酸，噯氣，上腹脹等體征：上腹部局限性輕壓痛【特殊類型的消化性潰瘍】復(fù)合潰瘍：DU先于GU出現(xiàn)幽門管潰瘍：胃酸高，節(jié)律不明顯球后潰瘍：DU特點(diǎn)，夜間痛及背部放射痛巨大潰瘍：>2cm老年人消化性潰瘍：表現(xiàn)不典型無(wú)癥狀性潰瘍：老年人或NSAID病人多見(jiàn)

GU多位于胃體上部至胃底部，潰瘍大。并發(fā)癥出血：最常見(jiàn)穿孔：

急性（多位于十二指腸前壁、胃小彎）亞急性慢性（穿透性潰瘍）幽門梗阻

DU或幽門管潰瘍嘔吐宿食胃型、胃蠕動(dòng)波、振水音癌變GU,>45歲，潰瘍頑固實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查便潛血：素食三天、忌食菠菜、含鉍制劑胃液分析：

GU：胃酸正?；蛏缘陀谡?/p>

DU：胃酸分泌增多，以基礎(chǔ)和夜間分泌增多明顯X線鋇餐檢查

直接征象：龕影間接征象：胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹胃鏡及粘膜活檢

確診價(jià)值【胃鏡】活動(dòng)期（A）愈合期（H）疤痕期（S）巨大潰瘍幽門管潰瘍線狀潰瘍對(duì)稱性潰瘍Dieulafoy潰瘍吻合口潰瘍?cè)\斷臨床特點(diǎn)癥狀與體征胃鏡、鋇餐鑒別診斷冠心病功能性消化不良胃泌素瘤胃癌胃粘膜脫垂癥膽囊炎慢性胃炎胃良惡性潰瘍的鑒別良性潰瘍惡性潰瘍年齡青中年居多多見(jiàn)于中年以上病史較長(zhǎng)較短臨床表現(xiàn)周期性胃痛明顯呈進(jìn)行性發(fā)展無(wú)上腹部包塊可有上腹部包塊全身表現(xiàn)較輕，制酸藥可緩解疼痛，內(nèi)科治療效果良好全身表現(xiàn)明顯，制酸藥一般效果差，內(nèi)科治療無(wú)效，或僅暫效便潛血可暫時(shí)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性胃液分析胃酸正?；蚱?，但無(wú)真正缺酸缺酸者較多鋇餐龕影直徑<2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外，龕影周圍胃壁柔軟，可呈星狀聚合龕影直徑>2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓之外，龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有中斷現(xiàn)象胃鏡潰瘍圓形或橢圓形，底平滑，邊光滑，白或灰白苔，周圍粘膜柔軟，皺襞向潰瘍集中潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，周圍因癌性浸潤(rùn)而增厚、強(qiáng)直，可有結(jié)節(jié)、糜爛、易出血預(yù)防良好的飲食生活習(xí)慣合理安排作息時(shí)間消除緊張焦慮加強(qiáng)體育鍛煉戒除煙酒慎用誘發(fā)潰瘍的藥物治療一般治療藥物治療手術(shù)治療【手術(shù)治療】指征：消化道大出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效急性胃腸穿孔器質(zhì)性幽門梗阻疑有癌變或不能鑒別的良、惡性者雖經(jīng)內(nèi)科治療，但疾病已嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者預(yù)后大多可愈合，但復(fù)發(fā)率高死亡者多因急性穿孔和上消化道大出血謝謝【藥物治療】中和胃酸和抗胃蛋白酶制劑抗膽堿藥物H2受體拮抗劑胃泌素受體拮抗劑胃粘