住院病歷與住院記錄

住院病歷與住院記錄住院病歷與住院記錄住院病歷與住院記錄住院病歷與住院記錄住院病歷與住院記錄住院病歷與住院記錄定義及意義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷是解決醫(yī)療糾紛、判斷法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據。病歷書寫也是臨床醫(yī)師的基本功。它反應臨床醫(yī)師醫(yī)療技術、科學作風和文化修養(yǎng)水平。2定義及意義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、目的及要求國家中醫(yī)管理局2000年9月發(fā)布了中醫(yī)病案規(guī)范。隨著2002年新的醫(yī)療事故處理條例實行，中國衛(wèi)生部于當年頒布《病歷書寫基本規(guī)范[試行]》。國家衛(wèi)生部年初通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》本講將根據這一些規(guī)范的要求，同時對中醫(yī)病歷書寫過程中容易出現的一些問題進行分析，并結合三級甲等中醫(yī)醫(yī)院對中醫(yī)病歷的要求作一些討論。3目的及要求國家中醫(yī)管理局2000年9月發(fā)布了中醫(yī)病案規(guī)范。3重點：

問診辨證辨病依據4重點：問診4

以下，我們根據中醫(yī)病歷書寫格式的順序進行討論。5

以下，我們根據中醫(yī)病歷書寫格式的順序進行討

一、一般項目6

一、一般項目6一般來講，醫(yī)院住院病歷有專門的格式化紙張，按照表格填寫即可。但需注意：7一般來講，醫(yī)院住院病歷有專門的格式化紙張，按照表格填寫即可。住院病歷首頁及住院記錄首頁不同，應注意區(qū)別。8住院病歷首頁及住院記錄首頁不同，應注意區(qū)別。8項目填寫一定要真實。填寫錯誤可能會給病人或醫(yī)生及醫(yī)院帶來其他問題。如一時無法弄清楚，可寫“不詳”（盡量少用）。9項目填寫一定要真實。填寫錯誤可能會給病人或醫(yī)生及醫(yī)院帶來其他發(fā)病節(jié)氣：注意立春當日及以后為立春，立春未到之前應為大寒。10發(fā)病節(jié)氣：注意立春當日及以后為立春，立春未到之前應為大寒。1

二、問診11二、問診11１．主訴：按照主要癥狀及其部位、性質、持續(xù)時間等內容簡明扼要（一般在20個字符之內）的書寫，及現病史符合，并與第一診斷吻合。12１．主訴：按照主要癥狀及其部位、性質、持續(xù)時間等內容簡明

如：主訴：胃脘部持續(xù)性脹痛2天。又如：主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽１天。13如：13強調主訴應體現主要診斷（第一診斷）的思路。注意標點符號，特別是句號！14強調主訴應體現主要診斷（第一診斷）的思路。14２．現病史：現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。按時間順序，圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和治療經過及結果。記錄的內容要求準確具體，避免流水賬式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀也應列入。15２．現病史：現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的現病史應包括以下幾個方面內容：發(fā)病因素；起病時間，時間要明確；主要及伴隨癥狀（部位、性質、程度）；病情變化情況；診治經過；現在癥狀；睡眠、飲食、二便等一般情況的變化；具有鑒別診斷意義的陰性表現；有兩種或兩種以上疾病同過發(fā)病，應分段記錄。16現病史應包括以下幾個方面內容：發(fā)病因素；16以上幾方面的述訴要有機結合，體現相互關聯。所述內容應符合該病的發(fā)病規(guī)律和演變過程。17以上幾方面的述訴要有機結合，體現相互關聯。所述內容應符合該病

還要注意：注意中醫(yī)術語的運用。文理要通順。不要把望診、切診的內容（舌脈象）寫到現病史中。不要簡單地引用（照抄）住院記錄內容。不要把門診診斷簡單照抄，最好不要寫“門診擬診某某病收入院治療”。18還要注意：注意中醫(yī)術語的運用。文理要通順。18３．其他簡史：

既往史：既往健康情況。健康還是虛弱。患過的疾病。手術、外傷、中毒及輸血史。個人史：出生地及經歷地區(qū)。注意疫區(qū)及流行病、地方病區(qū)。居住條件和環(huán)境。過去及目前職業(yè)及工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質、傳染接觸史個人其他重要史。19３．其他簡史：既往史：19３．其他簡史（續(xù)）：過敏史：明確記錄有無藥物、食物過敏及其名稱及表現?；橛罚航Y婚情況，配偶健康情況。女性記錄經帶胎產史。家族史：記錄直系親屬及及本人有密切關系親屬的健康情況。20３．其他簡史（續(xù)）：過敏史：20三、體格檢查注意整體情況的書寫：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。其他體檢同西醫(yī)體格檢查。21三、體格檢查注意整體情況的書寫：21四、?？茩z查按?？铺攸c進行書寫

22四、專科檢查按?？铺攸c進行書寫

22五、輔助檢查輔助檢查指入院前所作的及本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。記錄與本次入院有關的入院前及入院后２４小時內的各種實驗室檢查及特殊檢查結果。23五、輔助檢查輔助檢查指入院前所作的及本次疾病相關的主要檢查及注意：不要把在入院24小時之后得到的檢查結果也記錄在其中。如果把一些2、3天后的檢查結果也寫入內，說明此病歷不是在24小時之內完成。所以不要為了能把診斷依據搞齊而硬湊之。24注意：不要把在入院24小時之后得到的檢查結果也記錄在其中。如本項不能空白不寫，也不能寫“結果待報”。25本項不能空白不寫，也不能寫“結果待報”。25六、中醫(yī)辨證辨病依據

將四診所得的資料（及辨證辨病有密切關系的）運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，進行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納，得出中醫(yī)辨證辨病依據。所謂歸納，包括病程、起因、癥狀概述及有關陽性體征。辨病辨證依據充分、完整。思路清晰、條理。與臨床四診的資料一致。注意以中醫(yī)術語記述，不要把西醫(yī)內容列入其中。26六、中醫(yī)辨證辨病依據將四診所得的資料（及辨證辨病有密切關系中醫(yī)辨證辨病依據應包括以下幾方面內容病史（四診資料）歸納病證診斷病機分析證候分析病位及標本證候總結27中醫(yī)辨證辨病依據應包括以下幾方面內容27七、西醫(yī)診斷依據從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等方面總結主要疾病的診斷依據。28七、西醫(yī)診斷依據從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等方面總結主要八、診斷29八、診斷29

（一）中醫(yī)診斷30（一）中醫(yī)診斷30

中醫(yī)診斷格式：

中醫(yī)診斷：病名或證名證候

31中醫(yī)診斷格式：中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷有幾個?。ㄗC）寫幾個病（證），有２個以上者按主次順序先后排列，診斷要準確。病類及證類名稱應當另行寫出。證候要與?。ㄗC）名錯一格書寫，以示從屬關系。32中醫(yī)診斷有幾個?。ㄗC）寫幾個?。ㄗC），有２個以上者按主次順序

如：中醫(yī)診斷：１．胃脘痛。脾胃虛弱證。２．眩暈。氣血兩虛證。33如：33

（二）西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷下方。有幾個病寫幾個病。病名要規(guī)范，可參照ＩＣＤ－10。超過２個以上診斷者，按從屬及主次順序排列。病名書寫要完整。暫時診斷不清的可寫“××待查”或“？”。34（二）西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷下方。有幾個病寫如：１．風濕性心臟病。左、右心增大；二尖瓣狹窄及關閉不全；心功能不全三度；心房纖維顫動。２．細菌性肺炎。35如：１．風濕性心臟病。35

又如：發(fā)熱待查（上呼吸道感染？）36又如：發(fā)熱待查（上呼吸道感染？）36九、簽名

實習醫(yī)生：×××（全名）住院醫(yī)生：×××（全名）

37九、簽名實習醫(yī)生：×××（全名）十、其他要求

住院病歷應在24小時內完成。不要照抄住院記錄的相關內容。注意中醫(yī)術語的運用。病歷書寫字跡要工整。標點符號要正確應用。卷面整潔，無刀刮涂改。注意天、地欄一般項目的填寫不要遺漏。38十、其他要求住院病歷應在24小時內完成。38住院記錄的書寫2000版《中醫(yī)病案規(guī)范》規(guī)定未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者須書寫住院病歷獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫住院記錄進修醫(yī)師是否書寫住院病歷由所在進修單位決定39住院記錄的書寫2000版《中醫(yī)病案規(guī)范》規(guī)定392010年版《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。這里所說的病歷，應包括病歷的所有內容。402010年版《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：40住院記錄的內容是住院病歷的簡化當住院記錄的內容及住院病歷不符時，以前者為準住院記錄是可以作為法律依據的文件，而住院病歷則否。41住院記錄的內容是住院病歷的簡化41內容及要求（一）一般項目主訴現病史既往史過敏史（以上及住院病歷相同）42內容及要求（一）一般項目42內容及要求（二）其他情況（個人史、婚育史和家族史等）體格檢查按照住院病歷體格檢查的要求，扼要記錄查體的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。?？茩z查按各?？铺攸c扼要記錄。43內容及要求（二）其他情況（個人史、婚育史和家族史等）43內容及要求（三）輔助檢查記錄采集病史時已獲得的本院及外院的重要檢查結果。如尚未進行任何檢查，則寫目前尚無檢查資料。中醫(yī)辨證辨病依據將四診所得的資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨證辨病依據。西醫(yī)診斷依據從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等方面總結主要疾病的診斷依據。44內容及要求（三）輔助檢查44內容及要求（四）入院診斷中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷簽名住院醫(yī)生：×××（全名）主治醫(yī)生：×××（全名）45內容及要求（四）入院診斷45再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。46再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。4724小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫2424小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。4824小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫2其他要求

住院記錄應在24小時內完成。注意中醫(yī)術語的運用。病歷書寫字跡要工整。標點符號要正確應用。卷面整潔，無刀刮涂改。注意天、地欄一般項目的填寫不要遺漏。49其他要求住院記錄應在24小時內完成。492010年版《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。502010