侯樹勛腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效評價(jià)

侯樹勛腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效評價(jià)侯樹勛腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效評價(jià)侯樹勛腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效評價(jià) 長期以來，髓核摘除術(shù)作為腰椎間盤突出癥的常規(guī)治療方法，一直得到普遍的應(yīng)用，近期效果良好侯樹勛腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效評價(jià)侯樹勛腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效1 長期以來，髓核摘除術(shù)作為腰椎間盤突出癥的常規(guī)治療方法，一直得到普遍的應(yīng)用，近期效果良好 長期以來，髓核摘除術(shù)作為腰椎間盤突出癥的常規(guī)治療方法，一直2 隨著新理論、新技術(shù)、新器械廣泛應(yīng)用于臨床，一些作者對常規(guī)髓核摘除術(shù)的效果產(chǎn)生了質(zhì)疑 隨著新理論、新技術(shù)、新器械廣泛應(yīng)用于臨床，一些作者對常規(guī)髓3髓核摘除術(shù)后可能的病理變化間隙變窄纖維環(huán)松弛間隙不穩(wěn)引起腰痛間隙變窄椎間孔縱徑縮小壓迫神經(jīng)坐骨神經(jīng)痛局部應(yīng)力增大骨質(zhì)增生椎管狹窄間歇性跛行髓核摘除術(shù)后可能的病理變化間隙變窄纖維環(huán)松弛4新手術(shù)方式的出現(xiàn)髓核摘除+植骨融合髓核摘除+椎間融合器人工髓核置換人工椎間盤置換新手術(shù)方式的出現(xiàn)髓核摘除+植骨融合5髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效究竟如何？能否作為常規(guī)手術(shù)繼續(xù)開展？髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效究竟如何？6 本文報(bào)告104例髓核摘除術(shù)，平均12.7年的隨訪結(jié)果 本文報(bào)告104例髓核摘除術(shù)，平均12.7年的隨訪結(jié)果7隨訪對象 全部病例的手術(shù)均由本文作者所完成。最短隨訪時(shí)間為術(shù)后8年，最長隨訪時(shí)間為術(shù)后20年，平均隨訪年限12.7年。隨訪對象 全部病例的手術(shù)均由本文作者所完成。最短隨訪時(shí)8隨訪率發(fā)出隨訪信1000封，收回109封，隨訪率10.9%來院復(fù)診72例，復(fù)診率7.2%有術(shù)前、術(shù)后X光片對照43例，占復(fù)診病人的59.7%隨訪率發(fā)出隨訪信1000封，收回109封，隨訪率109隨訪率低的原因我國近年人口流動(dòng)急劇增大住房改革導(dǎo)致很多人遷離原居住地電話號碼升位改號隨訪率低的原因我國近年人口流動(dòng)急劇增大10手術(shù)指征及術(shù)式的選擇開窗法：腰痛伴單側(cè)下肢痛，累及1個(gè)間隙半椎板切除：腰痛伴單側(cè)肢體疼痛，累及2個(gè)間隙或原診斷為1個(gè)間隙突出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其病理改變不能解釋術(shù)前癥狀者全椎板切除：巨大中央型脫出，伴馬尾神經(jīng)損傷；雙側(cè)下肢嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛；二次手術(shù)患者手術(shù)指征及術(shù)式的選擇開窗法：腰痛伴單側(cè)下肢痛，累及1個(gè)間隙11手術(shù)方法局麻半椎板切除患者，術(shù)后3天下地，2周拆線，出院后功能鍛煉2個(gè)月全椎板切除患者，2周拆線后開始下地活動(dòng)及功能鍛煉手術(shù)方法局麻12隨訪結(jié)果髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.隨訪結(jié)果髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.13一般資料

回信109封，因非本病原因去世5例。104例患者，年齡31~70歲，平均52歲。男女比例為1:1.4開窗組37例35.6%半椎板組44例42.3%全椎板組23例22.1%一般資料

回信109封，因非本病原因去世5例。14臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：目前完全恢復(fù)正常，無殘余癥狀，可正常生活和工作。良：術(shù)后近期完全恢復(fù)，2-5年后在勞累或天氣變化時(shí)偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等癥狀，對生活、工作無明顯影響?？桑盒g(shù)后主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛癥狀，或勞累及天氣變化時(shí)出現(xiàn)腰腿痛，不能抬重物，對生活、工作有一定影響。差：術(shù)后癥狀無改善或術(shù)后主要癥狀改善，近期內(nèi)腰腿痛復(fù)發(fā)，或伴有下肢及會(huì)陰麻木等癥狀。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：目前完全恢復(fù)正常，無殘余癥狀，可正常生活15療效開窗組37例 優(yōu)22，良9，可6，差0，優(yōu)良率83.8%半椎板組44例優(yōu)21，良13，可9，差1，優(yōu)良率77.3%全椎板組23例優(yōu)5，良5，可12，差1，優(yōu)良率43.5%開窗組與半椎板組的優(yōu)良率為80.2%療效開窗組37例16開窗組26/37平均恢復(fù)工作時(shí)間4.28月22人恢復(fù)原工作（84.6%)務(wù)農(nóng)務(wù)工8人司機(jī)3人教師及機(jī)關(guān)人員6人其他5人4人改換較輕工作(15.4%)術(shù)后工作恢復(fù)情況開窗組26/37術(shù)后工作恢復(fù)情況17半椎板組22/44 平均恢復(fù)工作時(shí)間4.58月19人恢復(fù)原工作（86.4%)務(wù)農(nóng)務(wù)工9人司機(jī)2人教師及機(jī)關(guān)人員5人其他3人3人改換較輕工作(13.6%)術(shù)后工作恢復(fù)情況半椎板組22/44術(shù)后工作恢復(fù)情況18全椎板組9/23 平均恢復(fù)工作時(shí)間4.4月7人恢復(fù)原工作（77.8%)務(wù)農(nóng)務(wù)工2人教師及機(jī)關(guān)人員5人2人改換較輕工作(22.2%)術(shù)后工作恢復(fù)情況全椎板組9/23術(shù)后工作恢復(fù)情況19上述3組共57例患者中無人喪失工作能力上述3組共57例患者中無人喪失工作能力20患者自我評價(jià)自覺主要解決了什么問題？開窗組（27/37），19人回答自覺腰腿痛和（或）麻木的癥狀消失或減輕，8人回答恢復(fù)了正常生活和工作半椎板組（19/44），13人回答癥狀消失或改善，6人恢復(fù)正常生活和工作全椎板組（11/23），6人回答癥狀消失或改善，5人恢復(fù)正常生活和工作患者自我評價(jià)自覺主要解決了什么問題？21對手術(shù)結(jié)果是否滿意，是否應(yīng)該選擇手術(shù)開窗組（35/37），全部認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)半椎板組（22/44），全部認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)全椎板組（12/23），11人認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)，1人認(rèn)為不應(yīng)該選擇手術(shù)治療三組患者自覺手術(shù)滿意率分別為100%，100%和91.7%對手術(shù)結(jié)果是否滿意，是否應(yīng)該選擇手術(shù)22影像學(xué)觀察術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度的變化局部穩(wěn)定情況（以側(cè)位片上有無滑脫為準(zhǔn)）影像學(xué)觀察術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度的變化23影像學(xué)改變病變間隙的高度術(shù)后均有不同程度的丟失，術(shù)后9年病變間隙高度平均降低36%,椎間隙高度的變化在多數(shù)患者中并未出現(xiàn)局部不穩(wěn)。

影像學(xué)改變病變間隙的高度術(shù)后均有不同程度的丟失，術(shù)后24

髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.討論髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.討論25隨訪資料顯示開窗組與半椎板組除1例療效評定為差以外，其余患者療效均較滿意，優(yōu)良率達(dá)80%以上該組無結(jié)果差的病例，患者術(shù)后3天下地，4個(gè)月恢復(fù)正常工作該組37例病人全部對手術(shù)結(jié)果感到滿意并認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)治療。 上述結(jié)果表明，髓核摘除術(shù)對椎間盤突出患者是一種行之有效的治療方法。隨訪資料顯示開窗組與半椎板組除1例療效評定為差以外，其余患者26報(bào)告術(shù)后7年隨訪結(jié)果114患者對手術(shù)滿意率 工作恢復(fù)情況 完全滿意88% 完全恢復(fù)67% 部分滿意5% 部分恢復(fù)7% 不滿意7% 沒有恢復(fù)23%,1999

報(bào)告術(shù)后7年隨訪結(jié)果11427 全椎板切除組，近期效果較滿意，大多數(shù)病人手術(shù)1-2年后出現(xiàn)腰痛或下肢麻木，隨訪優(yōu)良率明顯低于開窗組及半椎板組 全椎板切除組，近期效果較滿意，大多數(shù)病人手術(shù)1-2年28原因分析術(shù)前均為雙下肢癥狀，神經(jīng)損傷較重，恢復(fù)效果較差全椎板切除創(chuàng)面大，出血多，易在硬膜外形成大范圍疤痕，影響局部血循環(huán)，條索狀疤痕可壓迫馬尾或神經(jīng)根全椎板切除術(shù)破壞了兩側(cè)小關(guān)節(jié)，對脊柱穩(wěn)定性影響大原因分析術(shù)前均為雙下肢癥狀，神經(jīng)損傷較重，恢復(fù)效果較差29 全椎板組病變間隙不穩(wěn)的病例數(shù)明顯高于開窗組和半椎板組應(yīng)盡量避免采用全椎板切除術(shù)對兩側(cè)神經(jīng)根癥狀者，可采用雙側(cè)開窗法，保留雙側(cè)部分關(guān)節(jié)突 全椎板組病變間隙不穩(wěn)的病例數(shù)明顯高于開窗組和半椎板組30提高髓核摘除術(shù)療效的關(guān)鍵準(zhǔn)確定位，注意病理改變與癥狀的一致必須顯露神經(jīng)根后再進(jìn)行髓核切除注意游離于間隙遠(yuǎn)近端的髓核碎片充分暴露的同時(shí)，盡量保留部分關(guān)節(jié)突大量沖洗，預(yù)防椎間隙感染術(shù)后引流，減少血腫及疤痕形成早期下地活動(dòng)，減少局部粘連提高髓核摘除術(shù)療效的關(guān)鍵準(zhǔn)確定位，注意病理改變與癥狀的一致31手術(shù)間隙高度全部病例手術(shù)間隙高度均有降低降低程度相差較大（17%70%）與髓核變性和摘除有直接關(guān)系手術(shù)間隙高度全部病例手術(shù)間隙高度均有降低32間隙變窄神經(jīng)根受壓？間隙變窄33從局部解剖學(xué)角度分析，椎間隙狹窄也不應(yīng)造成神經(jīng)根的受壓 椎間孔矢狀徑18.59 術(shù)后間隙降低 7.0 尚余高度 9.59 神經(jīng)根直徑 4.37從局部解剖學(xué)角度分析，椎間隙狹窄也不應(yīng)造成神經(jīng)根的受壓34測量了160個(gè)椎間孔高度和矢狀徑在椎盤摘除前后的變化L3,4椎間孔高度平均為21.06，摘除間盤后高度平均降低6.5，剩余高度為14.56，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過神經(jīng)根的直徑該研究還表明，椎間孔的矢狀徑在髓核摘除后并無明顯變化，其大小取決于椎弓根的長度和椎管的矢狀徑。 ,27(8)2002測量了160個(gè)椎間孔高度和矢狀徑在椎盤摘除前后的變化35典型病例 患者李，女性，44歲，1992年行L4,5髓核摘除術(shù)，術(shù)前該間隙高度11，術(shù)后10年降至6，高度丟失率45%。側(cè)位動(dòng)態(tài)位片顯示該間隙無明顯不穩(wěn)，主要癥狀消失，腰部功能良好，恢復(fù)正常工作。典型病例36

髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.37

髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.38

髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.39 間隙變窄 腰椎不穩(wěn)？ 間隙變窄40 間隙變窄可造成局部軟組織松弛、腰椎不穩(wěn)，導(dǎo)致腰痛復(fù)發(fā)，這種理論上的推測并沒有在本組隨訪病人結(jié)果中得到證明 間隙變窄可造成局部軟組織松弛、腰椎不穩(wěn)，導(dǎo)致腰痛復(fù)發(fā)，這種41典型病例韓，男性，58歲，左側(cè)腿痛，間歇性跛行，X光顯示L2,3和L3,4不穩(wěn)，造影顯示L4,5椎管狹窄，行單純半椎板切除及髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀消失。術(shù)后3年、8年隨訪，癥狀無復(fù)發(fā)，L2,3和L3,4不穩(wěn)處無加重，療效評價(jià)優(yōu)。典型病例韓，男性，58歲，左側(cè)腿痛，間歇性跛行，X光顯42

髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.43

髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.44

髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.45典型病例 龐，女性，59歲，1982年因右側(cè)腰腿痛、排尿障礙行L4,5半椎板切除、髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀消失。20年后隨訪，L4,5間隙明顯變窄，動(dòng)態(tài)側(cè)位片無不穩(wěn)，療效評價(jià)優(yōu)。典型病例 龐，女性，59歲，1982年因右側(cè)腰腿痛、排尿障礙46

髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.47

髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.髓核摘除遠(yuǎn)期療效304.48 腰椎存在著較強(qiáng)的代償和修復(fù)能力，在髓核摘除術(shù)后局部組織在愈合過程中很可能又重新建立了新的穩(wěn)定關(guān)系，維持了正常的生理功能 腰椎存在著較強(qiáng)的代償和修復(fù)能力，在髓核摘除術(shù)后局部組49人工間盤置換的優(yōu)點(diǎn)維持該間隙的高度保留該間隙的活動(dòng)度 前提： 人工椎間盤具有原間盤的一切特性人工間盤置換的優(yōu)點(diǎn)維持該間隙的高度50人工間盤可能存在的問題手術(shù)方面 操作較復(fù)雜，損傷較大植入體方面 異物反應(yīng)，松動(dòng)，脫位，塌陷經(jīng)濟(jì)方面 其費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純