艾滋病的臨床表現(xiàn)和診斷原則

關(guān)于艾滋病的臨床表現(xiàn)和診斷原則

獲得性免疫缺陷綜合征（Acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）即艾滋病，是因感染了人類免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus，HIV）而得病。HIV特異性攻擊人體的CD4+T細(xì)胞和其它免疫細(xì)胞，使機體的免疫功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致一系列機會感染和腫瘤發(fā)生，而產(chǎn)生致命的后果。第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

HIV初始感染到AIDS終末期，約有2年-10多年不等的病程，多數(shù)為6-10年。在病程不同時期有多種多樣的臨床表現(xiàn)。依據(jù)2001年制定的《HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（試行），將艾滋病的全過程分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天艾滋病的臨床分期

1．急性期在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀，持續(xù)約1-3周緩解。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在血液中可檢出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗體大多在感染6-12周后才出現(xiàn)。CD4+細(xì)胞一過性減少，血漿HIV病毒載量可升至很高。第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

2．無癥狀期約持續(xù)6-8年，沒有明顯的癥狀，但可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。此期長短取決于感染病毒的數(shù)量、型別，感染的途徑，機體的免疫狀況、營養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素。此期血漿病毒載量保持在104--107考貝/ml左右；免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)逐漸下降，CD8+T顯著升高。血液和體液具有明顯的傳染性。第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

3．艾滋病期是HIV感染的終末階段。病人的CD4+T細(xì)胞<200個/μl,血漿病毒載量明顯升高。主要臨床表現(xiàn)為AIDS相關(guān)癥狀、各種機會性感染及腫瘤，最常見的是卡氏肺孢子蟲肺炎、結(jié)核病、隱孢子蟲腸炎、口腔皮膚霉菌感染、卡波氏肉瘤和淋巴瘤等。

第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

HIV相關(guān)癥狀：長期發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分表現(xiàn)出神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，除腹溝以外有兩處或兩處以上部位淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)直徑≥1厘米，無壓痛，無粘連，并持續(xù)3個月以上時間。第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A﹑B﹑C三類，根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1﹑2﹑3級。

A類包括原發(fā)臨床感染﹑無癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥。

B類為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病。

C類包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機會性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病。第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)T細(xì)胞數(shù)量分級1級CD4+T淋巴細(xì)胞>500個/μl,總淋巴細(xì)胞數(shù)>2000個/μl。2級CD4+T淋巴細(xì)胞200-499個/μl,總淋巴細(xì)胞數(shù)1000--1999個/μl。3級CD4+T淋巴細(xì)胞<200個/μl,總淋巴細(xì)胞數(shù)<1000個/μl。

第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天美國CDC的分級和分類標(biāo)準(zhǔn)

A類B類 C類

1級

CD4+>500/ulA1 B1 C12級

CD4+200-499/ulA2 B2 C23級

CD4+<200/ulA3 B3 C3第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天WHO對成人和青少年HIV感染疾病分期臨床Ⅰ期1.無癥狀期2.全身淋巴結(jié)腫大生活質(zhì)量評分1級：無癥狀、活動正常臨床Ⅱ期3.體重下降,<原來體重的10%4.輕度皮膚粘膜表現(xiàn)（脂溢性皮炎、癢疹、指甲真菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口角炎）5.在過去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹6.復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如細(xì)菌性鼻竇炎）生活質(zhì)量評分2級：有癥狀，活動正常第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床Ⅲ期7.體重下降>原來體重的10%8.無原因的慢性腹瀉>1個月9.無原因的長期發(fā)熱(間斷或持續(xù))>1個月10.口腔念珠菌病(鵝口瘡)11.口腔毛狀黏膜白斑12.肺結(jié)核13.嚴(yán)重的細(xì)菌感染(如肺炎,膿毒性肌炎)

生活質(zhì)量評分3級：有上述癥狀或/和在上一個月每天臥床時間<50%

第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床Ⅳ期14.HIV消耗綜合征15.卡氏肺孢子蟲肺炎16.弓形蟲腦病17.隱孢子蟲腹瀉>1個月18.肺外隱球菌病19.除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎）20.單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染>1個月,或內(nèi)臟感染21.進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床Ⅳ期22.任何播散性流行性霉菌病23.食道、氣管、支氣管念珠菌病24.非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染25.非傷寒沙門氏菌敗血癥26.肺外結(jié)核27.淋巴瘤28.卡波西肉瘤29.HIV腦病生活質(zhì)量評分4級：有上述癥狀和/或在上一個月每天臥床時間>50%

第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天艾滋病常見的感染

1．呼吸系統(tǒng)疾病（1）卡氏肺孢子蟲肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia,PCP)是最常見的艾滋病機會感染，約70%艾滋病人均可發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)和治療是減少死亡率的關(guān)鍵。PCP起病較緩，初期有發(fā)熱盜汗和乏力消瘦；幾周后出現(xiàn)干咳氣促、胸骨后不適和呼吸困難；血氧分壓明顯降低。20%患者X光胸片無異常，但典型的PCP胸片為彌漫性或“蝴蝶狀”對稱陰影，肺門周圍間質(zhì)性浸潤。引流的痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢子蟲是確診手段。第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天PCP肺切片見肺孢子蟲孢囊第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（2）HIV感染者的細(xì)菌性肺炎發(fā)病率比一般人群高十幾倍，常見的病原菌有鏈球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌。一般起病較急，常有高熱、胸痛、咳痰。75%患者X光胸片可見廣泛性浸潤或局灶性、單葉或多葉肺實變。常規(guī)抗菌治療效果不錯，但易于復(fù)發(fā)。另一個引起廣泛性肺部浸潤的原因是淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，以兒童HIV感染者多見。第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天流感嗜血桿菌肺炎第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（3）肺結(jié)核可發(fā)生在HIV感染的任何階段。HIV早期感染者的TB表現(xiàn)與一般人群相似，PPD試驗陽性，X光胸片顯示上肺葉病變(常有空洞)，少見肺外播散。而HIV感染晚期的表現(xiàn)則很不典型，PPD試驗可陰性，X光胸片呈彌散性浸潤(常涉及中下肺葉)，可引起播散性肺外結(jié)核。AIDS晚期出現(xiàn)呼吸道癥狀應(yīng)注意檢查結(jié)核。肺結(jié)核的診斷依據(jù)是痰涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。按標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療效果尚可。如果CD4+細(xì)胞<200個/μl，還要進(jìn)行抗HIV治療。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（4）卡波濟(jì)肉瘤(Kaposi’ssarcoma,KS)艾滋病人常見的肺部疾病之一。癥狀包括呼吸困難、咳嗽和咳血。大部份同時有KS的皮膚表現(xiàn)，也可僅有肺部表現(xiàn)。X線胸片顯示多發(fā)的結(jié)節(jié)狀、邊界不規(guī)則的病灶，縱膈增大，偶爾胸腔積液。胸部CT可鑒別。其診斷依靠氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)病損或組織活檢。若治療不及時，病情進(jìn)展快、預(yù)后差。第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（5）肺部其它感染包括多種病原，如新型隱球菌肺炎表現(xiàn)為感冒樣癥狀，X線胸片可見塊狀陰影或空洞。白色念珠菌肺炎多表現(xiàn)為低熱咳嗽、氣促和紫紺等，X線胸片多見云霧狀陰影；痰和咽拭子涂片可找到真菌菌絲或孢子。組織胞漿菌肺炎除了肺部炎癥外，還常同時引起肝脾、腦和胃腸道嚴(yán)重感染，血培養(yǎng)或感染臟器中發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌可診斷。巨細(xì)胞病毒性肺炎常表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎綜合征，有干咳氣促、呼吸困難，聽診無異常，X線胸片示彌漫性間質(zhì)性浸潤；肺組織和肺泡灌洗液可分離出巨細(xì)胞病毒，其中可見特異的包涵體。第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天隱球菌肺炎第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

2．消化系統(tǒng)和肝臟疾?。?）口腔病變是艾滋病最常見也是較早期出現(xiàn)的病變之一，由EB病毒感染引起的舌緣毛狀白斑，可擴(kuò)展至整個舌背面，患者無感覺或輕度疼痛。白色念珠病又稱為“鵝口瘡”，可在整個口腔和咽部見到膜狀白斑，白斑涂片檢查可見念珠菌孢子和菌絲。單純皰疹病毒產(chǎn)生的口腔炎常產(chǎn)生口痛；并常引面部三叉神經(jīng)或其它感覺神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天口腔毛狀白斑第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天口腔念珠菌病第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鵝口瘡第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（2）食道炎主要表現(xiàn)為惡心厭食，胸骨后不適、吞咽疼痛和困難，病因包括念珠菌、CMV、HSV感染和胃酸返流。多發(fā)生在CD4+細(xì)胞<100個/μl時。由于念珠菌性食道炎最為常見，專家推薦所有的食道炎先進(jìn)行抗念珠菌治療，如果治療3~5天不見好轉(zhuǎn)，再進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查和組織活檢。第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天皰疹性食道炎白念食道炎第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（3）腹瀉和吸收不良也是AIDS常見癥狀，最多見隱孢子蟲感染，可引起嚴(yán)重的霍亂樣腹瀉，伴痛性腸痙攣和惡心嘔吐，診斷主要依靠患者糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)隱孢子蟲。CMV和HSV引起消化系統(tǒng)各部位粘膜潰瘍，有時也引起腹瀉，甚至腸穿孔。腸道細(xì)菌感染包括沙門菌、志賀菌、空腸彎曲菌等。對于AIDS腹瀉患者，要進(jìn)行血液和糞便的細(xì)菌培養(yǎng)、多次糞便鏡檢；仍找不到病因者應(yīng)行內(nèi)窺鏡檢加組織活檢。第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天糞便中隱孢子蟲包囊第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（4）肝炎和膽管炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、肝臟腫大和肝功能異常；可能的病因有非典型分支桿菌或單純皰疹病毒感染。在同性戀或靜脈吸毒者中也常合并感染乙型和丙型肝炎。內(nèi)窺鏡膽管逆行造影顯示以遠(yuǎn)端膽管狹窄、近端擴(kuò)張為特征的膽囊膽管炎，可能與隱孢子蟲、CMV感染有關(guān)。第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

3．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

包括急性HIV腦膜腦炎、慢性HIV腦膜炎、周圍神經(jīng)病變和艾滋病癡呆綜合癥，弓形體腦病、病毒、霉菌、結(jié)核感染和神經(jīng)梅毒，原發(fā)性淋巴瘤和代謝性腦病等。

20%~40%的患者有艾滋病相關(guān)精神障礙，出現(xiàn)記憶力減退、情感淡漠、注意力不集中。體檢腱反射和肌張力增強、CT和MRI顯示腦萎縮、非特異性腦白質(zhì)改變。腦脊液檢查無特異性發(fā)現(xiàn)。第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)炎第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

AIDS患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時，都應(yīng)做全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。包括血液和骨髓檢查，腦脊液化驗應(yīng)包括革蘭氏染色、墨汁染色、隱球菌抗原檢測、生化測定和細(xì)胞計數(shù)，梅毒VDRL試驗，常規(guī)培養(yǎng)、抗酸桿菌和真菌培養(yǎng)等。若懷疑腦膜炎、腦炎或腦部占位性病變，還應(yīng)做CT和(或)MRI檢查。顱內(nèi)占位性病變常見的病因是弓形體腦病和原發(fā)性淋巴瘤。兩者臨床表現(xiàn)相似，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。應(yīng)先按弓形體腦病治療（螺旋霉素+乙胺嘧啶），若治療14天仍未好轉(zhuǎn)應(yīng)進(jìn)行腦部穿刺活檢和MRI。第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦弓型蟲第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦淋巴瘤第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦弓形蟲活檢第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

4．皮膚病變

艾滋病皮損常為多種形式病變和多種病原感染。較早出現(xiàn)脂溢性皮炎和帶狀瘡疹，后者表現(xiàn)為生殖器和肛周的群集水皰；人乳頭瘤病毒產(chǎn)生的扁平疣常分布在肛門外生殖器和陰道子宮頸等處。細(xì)菌性感染常表現(xiàn)為廣泛的丘疹、水皰和膿皰疹，可發(fā)生潰爛并產(chǎn)生膿腫或蜂窩織炎。真菌感染可使用軀干和四肢出現(xiàn)較大面積皮疹、丘疹和潰爛，和手指和足趾的甲癬。非感染性的皮膚病常有銀屑病、丘疹樣皮炎和結(jié)節(jié)性癢疹等；卡波濟(jì)肉瘤或淋巴瘤產(chǎn)生的皮膚丘疹與結(jié)節(jié)出現(xiàn)在艾滋病晚期。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天毛囊炎第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

5．腫瘤

AIDS常見腫瘤有兩種：卡波濟(jì)肉瘤(KS)和非何杰金淋巴瘤。KS與人類皰疹病毒8型有關(guān)，可發(fā)生在HIV感染各個階段,可侵犯皮膚、粘膜、內(nèi)臟(肺、胃腸道)和淋巴結(jié)。皮損有多個淺紫粉紅色結(jié)節(jié)，逐漸加深增大融合成片，表面有潰瘍。KS致局部淋巴結(jié)腫大、有些患者出現(xiàn)下肢水腫。侵犯內(nèi)臟時可出現(xiàn)占位性病變癥狀并出血。非何杰金淋巴瘤與EB病毒有關(guān)，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、胃腸道、淋巴結(jié)。預(yù)后較差，化療后常復(fù)發(fā)。第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天淋巴瘤潰爛第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天HIV/AIDS常用的實驗室檢查

1.HIV感染病原學(xué)檢測是對血液和體液中的HIV及其標(biāo)志物的測定，包括分離HIV病毒，檢測HIV抗原、HIV抗體和HIVRNA以及HIVDNA等。HIV病原學(xué)檢測是HIV/AIDS的確診依據(jù)，在艾滋病診斷中處于首要的地位。第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

月|年HIV抗體

血清陽性“HIV疾病”/艾滋病癥狀期急性HIV感染綜合癥

HIV疾病/艾滋病臨床潛伏期急性HIV綜合癥HIV感染10,000,0001,000,000100,00010,0001,00010010病毒載量(拷貝/

毫升)800500200100500CD4計數(shù)(個/毫升)第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（1）HIV抗體檢測：分為初篩實驗和確認(rèn)實驗。目前常用酶聯(lián)免疫吸附法或其它初篩方法檢查血清、血漿、尿液或腦脊液。初篩實驗發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性，應(yīng)該用同一種方法和另一種實驗原理不同的方法重復(fù)檢測。結(jié)果都為陰性時報告為HIV抗體陰性；如結(jié)果均為陽性或一陰一陽時，該份標(biāo)本應(yīng)送到HIV抗體確認(rèn)實驗室，用蛋白印跡法或其它確認(rèn)方法加以確認(rèn)。確認(rèn)實驗結(jié)果為可疑陽性者應(yīng)在3個月后復(fù)檢。如果屆時確認(rèn)實驗結(jié)果還不符合陽性判定標(biāo)準(zhǔn)，則報告為HIV抗體陰性。第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（2）病毒載量測定：常用方法有逆轉(zhuǎn)錄PCR法（RT-PCR）、核酸序列依賴性擴(kuò)增（NASBANucliSens）技術(shù)、分枝DNA信號放大系統(tǒng)（bDNA）等。其臨床意義有：預(yù)測疾病進(jìn)程、判定抗病毒治療的起點、評估治療效果、指導(dǎo)治療方案的調(diào)整；同時也是HIV感染早期診斷的參考指標(biāo)，如HIV陽性母親生下的嬰兒在18個月內(nèi)血液中還殘留HIV抗體，檢測HIVRNA或HIVDNA可早期了解嬰兒的感染情況。高危行為后約2周可預(yù)測是否感染。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

（3）T淋巴細(xì)胞亞群檢測：HIV感染人體后，CD4+T細(xì)胞進(jìn)行性減少，CD8+T細(xì)胞顯著上升，CD4+/CD8+比值倒置；HAART治療中，CD4+可有不同程度增加。目前常用的T淋巴細(xì)胞亞群檢測方法為流式細(xì)胞術(shù)，也可通過白細(xì)胞分類計數(shù)后換算為CD4+T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)，或用淋巴細(xì)胞絕對數(shù)作為參考。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)的臨床意義是：了解機體的免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展、確定疾病分期和HAART起動時機、判斷治療效果和估計HIV感染者可能發(fā)生的臨床合并癥。第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

2.其它臨床檢測（1）血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞減少甚至全血細(xì)胞下降；免疫學(xué)檢測有T細(xì)胞計數(shù)下降、CD4+T細(xì)胞減少、CD4/CD8<1.0；還有血清β2微球蛋白上升、肝腎功能受損等。（2）特殊檢查包括痰、咽拭子、糞、尿、腦脊液和支氣管分泌物的涂片鏡檢，血、胸水、腹水的培養(yǎng)，X線照片、內(nèi)鏡檢查、超聲波檢查和組織活檢等。第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天HIV/AIDS的診斷

診斷原則：HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史（不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV感染必須是HIV抗體確認(rèn)試驗陽性，HIVRNA和P24抗