血液透析急性并發(fā)癥及其處理

關于血液透析急性并發(fā)癥及其處理

血液透析（hemodialysis，簡稱血透）作為常規(guī)治療急性和慢性腎功能衰竭，僅有半個世紀的歷史。這種臨床技術的出現(xiàn)，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上可以說具有劃時代的的意義，它拯救了千百萬人的生命。血透是各種腎臟替代性治療中發(fā)展最早、應用最普遍的方法。其相關領域的發(fā)展也極其迅速，從新型血液透析機、新材料透析器、水處理設備的問世和完善，到各類型血管通路的創(chuàng)建、透析液的改進以及由血透技術衍生出來的各種血液凈化技術，如血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、連續(xù)性動靜脈血液濾過等，均在這短短的近30年內(nèi)發(fā)展起來。血透是目前治療急、慢性腎功能衰竭可靠的方法之一，使成千上萬的病人得以存活或延長生命。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天透析（dialysis）是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進行溶質(zhì)交換的過程。

半透膜是指一張布滿許多小孔的薄膜，因膜的孔隙直徑大小在一定范圍內(nèi)，使得膜兩側(cè)溶液中的水分子和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)分子）則不能通過。透析原理第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

血液透析就是根據(jù)此原理，將病人血液和透析液同時以相反方向引入透析器內(nèi)，分別流經(jīng)透析膜兩側(cè)，兩側(cè)的溶質(zhì)和水在濃度和壓力梯度的作用下做跨膜運動，進行物質(zhì)交換，使血液中代謝積累的尿素、肌酐、胍類、酸根和過多的電解質(zhì)被交換至透析液當中，而透析液中的碳酸氫根、葡萄糖、電解質(zhì)等機體所需物質(zhì)被補充到血液中，從而達到清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的目的。血液透析的基本原理是彌散和對流。血液側(cè)透析液側(cè)透析膜溶質(zhì)運動方向透析原理第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見血液透析急性并發(fā)癥低血壓高血壓肌肉痛性痙攣心律失常失衡綜合征透析器反應發(fā)熱出血溶血頭痛空氣栓塞惡心、嘔吐第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.透析低血壓及其處理

透析中低血壓（intradialysishypertension）是指患者在血液透析過程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有臨床癥狀。是透析過程中常見急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%。臨床表現(xiàn)：輕者頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意。重者血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反應遲鈍、意識模糊甚至喪失。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.透析低血壓及其處理第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.透析低血壓及其處理如呼吸功能允許，立即采用頭低腳高位；快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾；吸氧，改善心肌功能；降低透析機溫度，提高透析鈉濃度；如停止超濾、擴容后仍不能緩解，可降低血流量；高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品，但是并不比生理鹽水更加有益；若輸液500ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥；嚴密觀察病情變化，必要時終止透析治療。應急處理第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.透析低血壓及其處理防止低血容量：緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速；選擇預沖量小的透析器和動靜脈血路；預沖液輸回體內(nèi)；應用白蛋白生理鹽水預沖液。防止超濾過多、過快：避免短時透析（每周3次，每次不少于3小時）；嚴格控制透析間期體重增長，不能超過體重的4-5%；準確評估、及時調(diào)整干體重；必要時增加透析次數(shù)及時間促進血漿再充盈：采用序貫透析（先高鈉后低鈉）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液鈉濃度配合超濾曲線。維持或增加周圍血管阻力：低溫透析（35C°）；調(diào)整降壓藥物的應用；使用外周血管受體激動劑，鹽酸米多君5mg，透析前30min口服。預防第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

血液透析過程中發(fā)生的高血壓(intradialytichypertension)是指一部分血液透析患者在透析過程中MAP較透析前不但沒有下降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善。

目前對于這一類特定類型的高血壓國際上尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析開始或進程中MAP較透析前升高超過15mmHg。2.透析高血壓及其處理第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.透析高血壓及其處理透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細胞生成素（EPO）應用貧血糾正后透析對降壓藥物的清除發(fā)生原因第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.透析高血壓及其處理超濾過度有效血容量下降腎臟灌注減少腎素分泌增加血管緊張素原AngI強收縮血管物質(zhì)收縮血壓升高AngIIACE第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.透析高血壓及其處理含服硝苯地平、卡托普利等。對嚴重高血壓者可用硝酸甘油5~100ug/min靜脈點滴，如血壓仍不下降可用硝普納50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈點滴，滴速（0.5~1ug/kg.min）根據(jù)血壓調(diào)整。避免迅速和過度超濾，進行較慢和較長時間的透析。調(diào)整透析液鈉濃度，采用低鈉透析液。應用地西泮。調(diào)整EPO的用量應急處理第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.透析高血壓及其處理控制基礎血壓，聯(lián)合應用多種降壓藥物提高患者依從性，加強患者自我監(jiān)護。避免體重過快增長，保持合適的干體重。避免過多過快超濾。采用低鈉透析。避免短時間血紅蛋白過快增長超過目標值。預防第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.肌肉痛性痙攣及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)生在透析中、后期，多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10分鐘。肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關，但極少數(shù)患者無低血壓傾向。超濾過快過多，低血鈉引起細胞外液容量急劇減少或滲透壓降低是其主要原因。超濾量分別占體重2%、4%、6%，痛性肌肉痙攣的發(fā)生率分別為2%、26%、49%。低鈉透析血漿鈉濃度急性下降，導致血管收縮，肌肉痙攣。原因及表現(xiàn)第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml。高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀。嚴重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風險。應急處理在治療肌肉痙攣時應用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時采用輸注高滲葡萄糖為佳。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.肌肉痛性痙攣及其處理體重增加過多者，延長透析時間或增加透析頻率。采用可調(diào)鈉透析，起始鈉濃度140-145mmol/L，結(jié)束時為135-140mmol/L。補充左卡尼?。ㄗ笮鈮A，每次透析后靜脈注射1-2g）、維生素E（400IU，睡前服用）。透析前2小時口服奎寧180~300mg。去甲羥安定(Oxazepam)

5-10mg，透析前2小時服用。預防第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.心律失常及其處理與尿毒癥本身導致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關，以心迷走神經(jīng)受損最嚴重，心律失常發(fā)生閾值降低。尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，如冠心病、心力衰竭等。透析本身原因，一方面電解質(zhì)的迅速變化，另一方面超濾量過大，血流動力學不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導致心律失常。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常多發(fā)生于此階段。發(fā)生原因第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.心律失常及其處理應用抗心律失常藥物，快速性心律失常可選用β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失常可選用阿托品、異丙腎上腺素等。高血鉀引起者應緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素。室上性心律失?？蓱闷樟_帕酮（心律平），室性心律失?？蓱冒返馔?。藥物治療無效者，可采用電轉(zhuǎn)復或安裝起搏器。必要時終止透析。應急處理第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.心律失常及其處理預防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營養(yǎng)不良以加強冠狀動脈供血及心肌營養(yǎng)。血液透析中避免過快、過多超濾，防止血流動力學過大變化，避免低血壓、高血壓。反復嚴重心律失常不能糾正者，改行腹膜透析第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.失衡綜合征及其處理

失衡綜合征是指在透析中或透析結(jié)束后不久（一般24h內(nèi)）出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，血壓升高，肌肉痙攣，嗜睡，行為異常，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。發(fā)生率3.4%-20%常發(fā)生于急性腎衰竭，透析前血尿素氮和肌酐較高；初次或誘導血液透析，或透析間期過長的慢性腎衰竭患者；使用大面積透析器，血流速度大，超濾過快，透析時間過長。其病理生理機制改變?yōu)槟X實質(zhì)和腦脊液中代謝產(chǎn)物蓄積，酸中毒而引發(fā)腦水腫。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.失衡綜合征及其處理透析時血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在，腦實質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高。透析動脈血pH值快速糾正，血漿碳酸氫鹽上升，動脈血二氧化碳分壓增加，腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加，導致腦脊液pH值下降，腦細胞酸中毒加重。酸中毒快速糾正使氧離曲線右移，血紅蛋白對氧的親和力增加，導致腦組織缺氧。發(fā)生原因第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.失衡綜合征及其處理吸氧。50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%鹽水靜注。20%甘露醇快速靜注。終止透析。抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢，給予相應處理。應急處理第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.失衡綜合征及其處理首次誘導透析時間<2小時，血流量不超過200ml/min，BUN下降不超過30%~40%或血漿滲透壓下降不超過25mOsm/kg.H2O，不能在誘導透析時使用低鈉透析。應用膜面積較小、清除率較低的透析器。透析液與血液流向一致。提高透析液鈉濃度。預防第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.透析器反應及其處理

包括過敏性(A型)和非特異型(B型)，因常出現(xiàn)在應用新透析器時，故又稱為“首次使用綜合征”，在復用的透析器也有發(fā)生。A型反應發(fā)生率：0.04‰，常發(fā)生于透析開始后5至30分鐘內(nèi)，反應通常比較嚴重。B型反應發(fā)生率：3%-5%，發(fā)生于透析開始后60分鐘內(nèi)，反應比較溫和。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.透析器反應及其處理第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天7.發(fā)熱及其處理致熱源反應：由于透析管路、透析器復用過程消毒不嚴格，透析液污染、透析供水管路污染等。感染：無菌操作不嚴格，感染或原有感染透析后擴散。發(fā)生原因第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天7.發(fā)熱及其處理第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天8.出血及其處理尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常。尿毒癥患者毛細血管通透性異常。透析患者長期使用肝素，或肝素過量。患者血管硬化彈性下降。原因及表現(xiàn)常見的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天8.出血及其處理根據(jù)不同的出血部位，實施不同的處理措施，如應用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動、開顱等。立即終止血液透析，應用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以部分被魚精蛋白中和。應急處理第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天8.出血及其處理預防老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風險高，應給予嚴密監(jiān)測，及時調(diào)整抗凝劑用量及種類。注意有肝素相關血小板減少的患者。高危出血者，可采用枸櫞酸局部抗凝。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天9.溶血及其處理管道內(nèi)表面對紅細胞的機械性破壞。透析液溫度過高，如溫度在47-51oC之間，溶血可在數(shù)小時或48小時內(nèi)發(fā)生，超過51oC可立即發(fā)生嚴重溶血。一般發(fā)生在恒溫器失靈情況下。低滲透析液可導致紅細胞破裂溶血，多為配方或比例泵失誤引起。透析液受甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等污染，引起紅細胞脆性增加，導致溶血。異型輸血。發(fā)生原因第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天9.溶血及其處理臨床表現(xiàn)：氣急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)熱，呼吸困難。靜脈回路血液變深變黑。低血壓、心律失常，有時甚至昏迷。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天9.溶血及其處理立即停止血泵，夾閉血路導管，丟棄體外循環(huán)的血液。對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等。積極查找并明確溶血原因。吸氧等支持治療。重者應輸入新鮮血液。糾正原因后應重新開始透析。應急處理第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天9.溶血及其處理預防嚴格操作規(guī)程，避免血路阻塞。透析液失誤是最常見原因，應保證透析液質(zhì)量。定期檢測血透機及水處理設備。嚴格查對制度，避免異型輸血。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天10.空氣栓塞及其處理發(fā)生原因

空氣栓塞是較為嚴重的透析事故之一，大多與技術操作和機械裝置失誤有關，雖發(fā)生率較低，但如發(fā)現(xiàn)不及時，常引起死亡等嚴重后果。管路或穿刺針連接不良或有破損動脈穿刺針斜面未完全進入血管或雙腔導管部分脫出沒有預沖管路或預沖不嚴格，氣體在管路內(nèi)滯留透析管路上補液，液體輸完未及時關閉輸液裝置，空氣進入管路靜脈監(jiān)測器污染或靜脈壺接觸不緊密透析結(jié)束時操作失誤，空氣隨血液進入體內(nèi)透析液內(nèi)溶解的氣體隨溫度改變而釋放出來第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天11.空氣栓塞及其處理

空氣栓塞的表現(xiàn)與進入人體空氣的量、速度及栓塞部位有關。小量氣體緩慢進入人體不致引起癥狀；如大