腦外科常見(jiàn)疾病的急診處理

關(guān)于腦外科常見(jiàn)疾病的急診處理一、顱腦外傷二、血管性疾病三、顱內(nèi)高壓和腦疝第2頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷線性骨折凹陷性骨折繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷顱骨損傷顱骨損傷頭皮裂傷顱骨損傷繼發(fā)性腦損傷第3頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)理?yè)]鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷第4頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。第5頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。第6頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。第7頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。第8頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳遞性損傷

如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。第9頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。第10頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮解剖特點(diǎn)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭。④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。第11頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層第12頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷第13頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮血腫的臨床特點(diǎn)第14頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。

第15頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、頭皮裂傷

(scalplaceration)處理：①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。第16頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。第17頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮撕脫傷第18頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。第20頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱骨損傷

(skullinjury)第21頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折②按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折③按骨折與外界是否相通分：為開(kāi)放性骨折與閉合性骨折。第22頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

第23頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折第24頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

第25頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱底骨折部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前凹

眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N

呈熊貓眼 球結(jié)膜下出血顱中凹

耳后及咽喉壁 耳漏 面，聽(tīng)N顱后凹 枕下及乳突部 少見(jiàn) 少見(jiàn)第26頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱底骨折第27頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱底骨折的處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④早期禁止腰穿。第28頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天凹陷性骨折

(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。第29頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天凹陷性骨折圖示第30頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天凹陷骨折的手術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開(kāi)放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。第31頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合性腦損傷第32頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)腦震蕩1、短暫昏迷史＜30分鐘

(影響醒覺(jué)中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng))2、近事遺忘(逆行性遺忘)3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無(wú)異常

處理: 1、平臥休息

2、對(duì)癥處理第33頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)腦挫裂傷1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間較長(zhǎng)，>30分鐘

(部分靜脈出血)2、意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫—腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)處理:注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫第34頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫第35頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)血腫

1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫第36頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、硬膜外血腫

腦震蕩或顳部線形骨折 昏迷－清醒〔意識(shí)好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕

頭部外傷隨著血腫增大－－出現(xiàn)腦疝出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)脈靜脈竇板障靜脈第37頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性硬膜外血腫出血來(lái)源:1.腦膜中動(dòng)脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動(dòng)脈板障靜脈第38頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、硬膜下血腫

急性頭部外傷后<3天亞急性頭部外傷后3天－－3周以內(nèi)慢性3周以后第39頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫進(jìn)一步增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝出血來(lái)源: 急性硬膜下血腫腦皮質(zhì)血管靜脈回流入竇處第40頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性硬膜下血腫第41頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天3周以后病程長(zhǎng)慢性顱內(nèi)壓增高及局限性癥狀出現(xiàn)慢性硬膜下血腫第42頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性硬膜下血腫第43頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫

（對(duì)沖傷）第44頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦外傷病人輕重的判斷第45頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病出血性疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性疾?。篢IA、腦梗塞第46頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因：1.先天性動(dòng)脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎等。第47頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAH的危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物第48頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.年齡:各年齡均可發(fā)病。2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。

3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。

4.意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。第49頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.腦膜刺激征：青壯年病人多見(jiàn)且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。

6.其它臨床癥狀：亦可見(jiàn)輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。第50頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓腦出血1.年齡:各年齡均可發(fā)病，多數(shù)既往有高血壓病史。2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。3.頭痛與嘔吐：

同SAH4.意識(shí)障礙和精神癥狀：同SAH大腦出血：最常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)，典型“三偏征”小腦出血：病情發(fā)展快，枕骨大孔疝，在意識(shí)障礙發(fā)生前突發(fā)呼吸停止

第51頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦出血的急診處理1.有意識(shí)障礙的病人首先是保持呼吸道通暢，仰頭抬頜法、清除口腔內(nèi)嘔吐物，嘔吐病人側(cè)臥防誤吸2.觀察神志、瞳孔、生命體征3.血壓的控制：高血壓腦出血血壓不需要控制的太低，影響腦灌注4.藥物使用：止血藥、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑第52頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)高壓1.顱內(nèi)壓>200mmH2O即稱為顱內(nèi)壓增高2.分為急性和慢性急性顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、煩躁、意識(shí)障礙、Cushing’s征：心率慢、血壓高、呼吸節(jié)律紊亂顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流減少、腦水腫、腦疝處理：脫水機(jī)：首選甘露醇，激素第53頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦疝定義：顱腔內(nèi)某一部位的病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力不均衡，致使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，壓迫腦組織重要結(jié)構(gòu)，引起一系列的臨床綜合癥為所有腦外科急癥終末階段爭(zhēng)分奪秒、時(shí)間就是生命第54頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類：顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）枕骨大孔疝大腦鐮疝第55頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第56頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25