藥品經(jīng)營許可證(零售)驗(yàn)收申請書

附件2編號：《藥品經(jīng)營許可證》(零售)驗(yàn)收申請書籌建企業(yè)名稱申請人須知1、申請前應(yīng)閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》，并確知申請人享有的權(quán)利和履行的義務(wù)。2、申請人應(yīng)對其提出文件、證件的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、申請人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式二份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁。申請時(shí)間：年月日長治市食品藥品監(jiān)督管理局制《藥品經(jīng)營許可證》(零售)驗(yàn)收提交的材料、證件序號材料名稱1《藥品經(jīng)營許可證》驗(yàn)收申請書2工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)核準(zhǔn)證明文件3除籌建資料中已提供人員外的其他藥品從業(yè)人員身份證、畢業(yè)證的復(fù)印件4企業(yè)從業(yè)人員花名單5藥品從業(yè)人員健康證、培訓(xùn)證的復(fù)印件6企業(yè)營業(yè)場所和倉庫的平面布置圖7房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同8企業(yè)質(zhì)量管理制度目錄9企業(yè)營業(yè)場所和倉庫的設(shè)施、設(shè)備目錄審批意見公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見負(fù)責(zé)人：年月日審批意見審批人：年月日許可證登記事項(xiàng)內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營范圍許可證編號許可證有效期自：年月日至年月日附件3編號：藥品零售企業(yè)申請補(bǔ)正材料通知書申請人：根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查你們提交的開辦藥品零售企業(yè)申請表及材料不齊或者不符合法定形式，請予補(bǔ)正。需補(bǔ)正材料：1、2、3、4、5、6、特此通知長治市食品藥品監(jiān)督管理局年月日附件4編號：藥品零售企業(yè)籌建申請受理通知書申請人：根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查你們申請籌建藥品零售企業(yè)所提交的材料齊全，符合法定形式，同意受理。特此通知。長治市食品藥品監(jiān)督管理局年月日附件5編號：藥品零售企業(yè)籌建申請不予受理通知書申請人：根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查你們申請的事項(xiàng)，不符合開辦藥品零售企業(yè)的條件，決定不予受理。主要理由：對該決定如有異議，可在60日內(nèi)申請行政復(fù)議或3個(gè)月內(nèi)提出行政訴訟。特此通知長治市食品藥品監(jiān)督管理局年月日附件6編號：同意籌建藥品零售企業(yè)通知書申請人：你們于年月日提交的《藥品零售企業(yè)籌建申請表》（編號：），申請開辦藥品零售企業(yè)，經(jīng)審查符合籌建藥品零售企業(yè)條件，現(xiàn)同意你們籌建?；I建企業(yè)名稱：法定代表人：負(fù)責(zé)人：質(zhì)量負(fù)責(zé)人：經(jīng)營范圍：注冊地址：倉庫地址：請按照國家食品藥品監(jiān)督管理局《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和山西省食品藥品監(jiān)督管理局《開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行籌建，籌建完畢向我局申請驗(yàn)收，并提交相關(guān)材料。特此通知。長治市食品藥品監(jiān)督管理局年月日附件7編號：《藥品經(jīng)營許可證》(零售)變更申請表企業(yè)名稱（蓋章）申請人須知1、申請前應(yīng)閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》，并確知申請人享有的權(quán)利和履行的義務(wù)。2、申請人應(yīng)對其提出文件、證件的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、申請人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式二份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁。申請時(shí)間：年月日長治市食品藥品監(jiān)督管理局制藥品零售企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》變更申請材料序號材料名稱1《藥品經(jīng)營許可證》變更申請書2企業(yè)所在地食品藥品監(jiān)督管理分局意見3非法人企業(yè)應(yīng)提供上級法人企業(yè)同意變更的文件4《藥品經(jīng)營許可證》正副原件和復(fù)印件5《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表一變更企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人1變更企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的任職文件2變更企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格（培訓(xùn)證、健康證）、職稱證明原件、復(fù)印件，質(zhì)量負(fù)責(zé)人的不兼職證明二變更企業(yè)注冊地址、倉庫地址（包括增減倉庫）1變更企業(yè)變更后的位置圖2企業(yè)變更后的平面圖3企業(yè)變更后的房屋產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃合同4與《開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》要求相符合的設(shè)施設(shè)備情況三變更企業(yè)經(jīng)營范圍1與所變更經(jīng)營范圍相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員的身份證、畢業(yè)證、職稱證原件復(fù)印件2與所變更經(jīng)營范圍相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備情況說明四變更登記事項(xiàng)1《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表2工商行政管理部門同意企業(yè)變更的證明文件及《營業(yè)執(zhí)照》原件和復(fù)印件藥品零售企業(yè)變更申請事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請變更事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表人、負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營范圍證號聯(lián)系人電話發(fā)證日期有效期企業(yè)電話郵政編碼法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字：年月日被委托人簽字：年月日現(xiàn)場檢查情況檢查成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長：組員：組員：檢查結(jié)論檢查組長簽字：年月日審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見負(fù)責(zé)人：年月日審批意見審批人：年月日附件8編號:《藥品經(jīng)營許可證》變更核準(zhǔn)通知書:你單位于年月日提交的《〈藥品經(jīng)營許可證〉(零售)變更申請表》(編號:),申請《藥品經(jīng)營許可證》變更事項(xiàng),經(jīng)審查符合藥品零售企業(yè)變更條件,現(xiàn)同意變更,核準(zhǔn)內(nèi)容如下:變更注冊地址、倉庫地址、經(jīng)營范圍的，請按照原國家監(jiān)督管理局《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》和山西省食品藥品監(jiān)督管理局《開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行籌備，籌備完畢，向我局申請驗(yàn)收，并提交相關(guān)材料，經(jīng)驗(yàn)收合格后辦理變更登記。長治市食品藥品監(jiān)督管理局年月日附件9編號：《藥品經(jīng)營許可證》(零售)注銷申請表企業(yè)名稱（蓋章）申請人須知1、申請前應(yīng)閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》，并確知申請人享有的權(quán)利和履行的義務(wù)。2、申請人應(yīng)對其提出文件、證件的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、申請人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式二份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁。申請時(shí)間：年月日長治市食品藥品監(jiān)督管理局制藥品零售企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》注銷基本情況企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表人或負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營范圍許可證號發(fā)證日期有效期法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字：年月日附件10編號：《藥品經(jīng)營許可證》注銷核準(zhǔn)通知書：你單位于年月日提交的《〈藥品經(jīng)營許可證〉（零售）注銷申請表》（編號：），申請注銷《藥品經(jīng)營許可證》經(jīng)審查符合藥品零售企業(yè)注銷條件，現(xiàn)同意注銷，并收回《藥品經(jīng)營許可證》。長治市食品藥品監(jiān)督管理局年月日附件11編號：《藥品經(jīng)營許可證》(零售)換證申請表企業(yè)名稱申請人須知1、申請前應(yīng)閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》，并確知申請人享有的權(quán)利和履行的義務(wù)。2、申請人應(yīng)對其提出文件、證件的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、申請人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式二份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁。申請時(shí)間：年月日長治市食品藥品監(jiān)督管理局制換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》（零售）提交的材料、證件序號材料名稱1換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》（零售）申請書2企業(yè)所在地食品藥品監(jiān)督管理分局意見3非法人企業(yè)應(yīng)提供上級法人企業(yè)同意換證的文件4對照換證標(biāo)準(zhǔn)的自查報(bào)告5《藥品經(jīng)營許可證》原件及復(fù)印件6《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件7藥品從業(yè)人員的花名單及人員的身份證、畢業(yè)證、職稱證、資格證明（培訓(xùn)證、健康證）原件和復(fù)印件8企業(yè)經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄9縣城以上的計(jì)算機(jī)軟件使用情況說明10營業(yè)場所、倉庫的位置圖、平面圖11營業(yè)場所、倉庫的房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同12企業(yè)營業(yè)場所、倉庫的設(shè)施和設(shè)備目錄藥品零售企業(yè)換證申請基本情況企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼倉庫地址聯(lián)系電話經(jīng)營方式經(jīng)營類型注冊資金經(jīng)營范圍法定代表人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品管理工作年限處方審核員職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品管理工作年限聯(lián)系人電話傳真藥學(xué)技術(shù)人員（填寫不下可另附頁）姓名職稱學(xué)歷專業(yè)從事崗位（或職務(wù)）質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)情況崗位姓名職稱學(xué)歷備注質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量驗(yàn)收員質(zhì)量養(yǎng)護(hù)員營業(yè)面積㎡倉庫面積㎡常溫庫㎡陰涼庫㎡冷庫㎡營業(yè)場所設(shè)施、設(shè)備情況（含電腦）倉庫設(shè)施、設(shè)備情況法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字：年月日被委托人簽字：年月日藥品零售企業(yè)從業(yè)人員情況表序號姓名畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)職稱是否執(zhí)業(yè)藥師工件年限現(xiàn)場檢查情況檢查成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月