藥品經(jīng)營許可證變更申請表

《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表企業(yè)名稱：（蓋章）隸屬部門：申請日期：年月日杭州市食品藥品監(jiān)督管理局制申請變更所需資料（一式二份）：一、變更注冊地址：應提供新址營業(yè)用房的相關材料（包括房產(chǎn)證明、房屋租賃證及租房協(xié)議書等復印件）及營業(yè)場所布局平面圖原件；《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》復印件；二、變更經(jīng)營范圍：應提供原在職2名以上（含2名）駐店藥師的藥學技術職稱證書、技術職務確認證書、身份證及勞動合同等復印件（若為退休、退養(yǎng)、協(xié)繳等人員應提供聘用協(xié)議書原件）；《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》復印件；相關的質量管理制度及設施、設備目錄；三、增加倉庫或變更倉庫地址：應提供新址倉庫用房的相關材料（包括房產(chǎn)證明、房屋租賃證及租房協(xié)議書等復印件）及倉庫布局平面圖原件、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》復印件及設施、設備目錄；四、變更企業(yè)名稱：應提供股東大會決議、董事會決議或其上級主管部門的文件原件；公司章程復印件；工商行政管理部門出具的《企業(yè)名稱核準通知書》復印件；《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》復印件；五、變更法定代表人（企業(yè)負責人）：應提供其上級主管部門任命文件原件或股東大會決議、董事會決議原件及新任命人員身份證復印件；新任企業(yè)負責人的，應提供健康體檢證明、藥學專業(yè)技術職稱證書及勞動合同復印件（若無藥學專業(yè)技術職稱證書的，應提供勞動部門核發(fā)的相應崗位職業(yè)技術等級證書復印件）。六、變更質量負責人：應提供新任質量負責人的藥學技術職稱證書（執(zhí)業(yè)藥師應提供資格證書和注冊證書）、技術職務確認證書、身份證、健康體檢證明、勞動合同等復印件及不在職證明原件（若為退休、退養(yǎng)、協(xié)繳等人員應提供聘用協(xié)議書原件）；七、變更駐店藥師：應提供新任駐店藥師的藥學技術職稱證書（執(zhí)業(yè)藥師應提供資格證書和注冊證書）、技術職務確認證書、身份證、健康體檢證明、勞動合同等復印件及不在職證明原件（若為退休、退養(yǎng)、協(xié)繳等人員應提供聘用協(xié)議書原件）；八、申請或取消加盟連鎖：1、申請加盟的，應提供加盟協(xié)議書原件、接受加盟的藥品零售連鎖企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》復印件及要求加盟企業(yè)的《藥品經(jīng)營許可證》復印件；2、申請取消加盟的，應提供取消加盟協(xié)議書原件及申請取消加盟的報告，自取消加盟后，應按規(guī)定時限要求申請GSP認證；九、原址擴建或縮小經(jīng)營面積：1、擴建經(jīng)營面積注冊地址未變更的，應提供新增面積營業(yè)用房的相關材料（包括房產(chǎn)證明、房屋租賃證及租房協(xié)議書等復印件）及營業(yè)場所布局平面圖原件；2、原址縮小經(jīng)營面積注冊地址未變更的，應提供營業(yè)場所布局平面圖原件；3、原址擴建或縮小經(jīng)營面積同時注冊地址變更的，按照變更注冊地址辦理；十、變更注冊地址名稱：應提供民政部門出具的地址名稱變更證明復印件、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》復印件；申請上述1-10項變更時，應同時提供保證申報資料真實性的承諾書原件。說明：1、法定代表人兼企業(yè)負責人需要變更的，則按變更企業(yè)負責人規(guī)定辦理；2、申請變更多項內容的，按上述各相應條款合并申報變