藥品零差價(jià)率銷售實(shí)施情況的調(diào)研報(bào)告

25-關(guān)于我縣藥品零差率銷售實(shí)施情況的調(diào)研報(bào)告縣政協(xié)副主席李文貴根據(jù)《縣政協(xié)2010年工作要點(diǎn)》安排，我們于六月下旬對(duì)全縣藥品零差率銷售實(shí)施情況開展了一次調(diào)研活動(dòng)，調(diào)研組先后赴花崗、官亭中心院，董崗、高店衛(wèi)生院，七十埠村、回民社區(qū)、童大井衛(wèi)生站開展座談、走訪，現(xiàn)將調(diào)研情況報(bào)告如下：一、主要成效2009年11月，我縣被確定為全省32個(gè)基層醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制綜合改革試點(diǎn)縣（市、區(qū)）之一。縣委、縣政府高度重視，以藥品零差率銷售為突破口，全面推進(jìn)基本藥物制度、人事制度、財(cái)政保障機(jī)制、分配制度等方面綜合改革。作為基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的突破口，藥品銷售零差率的實(shí)施，收到了良好的社會(huì)效果。在執(zhí)行零差率銷售藥品之前，農(nóng)村衛(wèi)生院藥品的平均加價(jià)率在100％上下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)行基本藥物制度和藥品零差率銷售之后，藥品的價(jià)格平均下降了50％以上。實(shí)行藥品零差率銷售以來，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每月減少藥品收入250萬元、村衛(wèi)生站平均每月減少150萬元，全縣平均門診人次增加了16％，每門診人次收費(fèi)水平下降22%。每住院床日收費(fèi)水平下降30%；今年一季度，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入減少達(dá)660萬元，減幅達(dá)39%，業(yè)務(wù)收入同比減少378萬元。初步實(shí)現(xiàn)了群眾得實(shí)惠、政府得民心的改革初衷，較好地體現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性回歸，改變了“醫(yī)生用藥跟著價(jià)格走，病人買藥跟著廣告走”的現(xiàn)象，徹底根除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的舊體制。二、主要問題藥品零差率銷售是建立基本藥物制度的一個(gè)重要方面，是綜合改革的突破口，藥品零差價(jià)的實(shí)施必將推動(dòng)我縣基層醫(yī)改進(jìn)程，但是，在改革中隨之而來的困難和問題也不容忽視。（一）藥品零差率銷售實(shí)施過程中存在的問題。按照醫(yī)改政策規(guī)定，實(shí)行綜合改革之后，村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能在國家基本藥物的307個(gè)藥品目錄中選擇藥品，衛(wèi)生院在基本藥物之外，也只能在安徽省規(guī)定的172種補(bǔ)充藥品目錄中選擇，并且補(bǔ)充藥品的品種和金額均不能超過20—30％，OCT（非處方）類藥物基本沒有。這樣，和綜合改革之前相比，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用藥品受到了極大的限制，不僅醫(yī)務(wù)人員不適應(yīng)、不理解，群眾誤認(rèn)為衛(wèi)生院賣藥品不能賺錢了就出現(xiàn)缺藥少藥的現(xiàn)象，意見也比較大（如：農(nóng)村常用的外用膏劑無極膏也沒有）。另一方面，藥品實(shí)行零差率銷售之后，進(jìn)入安徽省藥品目錄的藥品存在價(jià)格反彈的壓力。（二）一部分衛(wèi)生院出現(xiàn)技術(shù)人員青黃不接。由于我縣在人事制度改革過程中過分擔(dān)心人員分流的壓力，為在編職工提前退休提供了十分優(yōu)惠的政策，提前退休的107人中，絕大部分均是具有執(zhí)業(yè)資格的技術(shù)骨干。競(jìng)聘上崗的同志，盡管年紀(jì)較輕，學(xué)歷水平較高，但相當(dāng)一部分同志卻不具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。由于年的2253.6元下降為平均1980元／月。四個(gè)一般衛(wèi)生院的統(tǒng)計(jì)表明，實(shí)行藥品零差率之后，衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入的半純收入率已經(jīng)從61.2％下降到34.2％。四個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生院一季度職工月均工資已經(jīng)由2009年的2090元下降為1813元／月。數(shù)據(jù)說明，群眾已經(jīng)從綜合改革中得到了實(shí)實(shí)在在的好處，但僅僅局限于門診費(fèi)用部分；農(nóng)村衛(wèi)生院在實(shí)行綜合改革之后已經(jīng)不可能通過業(yè)務(wù)收入實(shí)現(xiàn)自我保障，其生存和發(fā)展只能從依賴市場(chǎng)為主轉(zhuǎn)移到依賴政府保障為主；同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)收入較大幅度下降，既有農(nóng)村衛(wèi)生院去盈利化的必然結(jié)果，也有政策設(shè)定的問題和醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)積極性還沒有充分調(diào)動(dòng)的原因。（四）病人涌入大醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人大幅度減少，新農(nóng)合資金支出的負(fù)擔(dān)未減輕。全縣2010年1—3月份的住院病人和次均費(fèi)用與2009年同期相比，中心衛(wèi)生院住院病人下降了20％，一般衛(wèi)生院下降了65％，總體下降了42％。全縣農(nóng)村衛(wèi)生院住院總費(fèi)用下降了39％，而次均費(fèi)用由2009年的1485元增長為1538元，總體上漲3.5％（扣除藥品零差率后使一部分為了報(bào)銷而人為住院因素，農(nóng)村衛(wèi)生院住院病人的次均費(fèi)用事實(shí)上是下降的）。與此同時(shí)，縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人大幅度地增加。統(tǒng)計(jì)表明，縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的次均費(fèi)用均在6000元以上。以上數(shù)據(jù)說明，農(nóng)村衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力在綜合改革之后是下降的，農(nóng)村居民生大病住院治療的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)在綜合改革之后實(shí)際上是加重了。（五）村級(jí)衛(wèi)生人員的待遇降低，從事公共衛(wèi)生服務(wù)的工作積極性不高。村級(jí)衛(wèi)生站是農(nóng)村三級(jí)公共衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底，是距離農(nóng)民朋友最近的非營利性公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，直接負(fù)責(zé)農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)于公共衛(wèi)生服務(wù)。但從調(diào)研來看，實(shí)行基本藥物制度和藥品零差率之后，村級(jí)衛(wèi)生站還存在一些問題。主要表現(xiàn)在：村級(jí)衛(wèi)生站還普遍面臨生存困難；即使加上國家對(duì)村醫(yī)的補(bǔ)助，村醫(yī)的收入仍然出現(xiàn)了較大幅度的減少，村醫(yī)為了盡可能收取醫(yī)療服務(wù)收入，采取的對(duì)策體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過程中就表現(xiàn)為以濫用輸液治療為主要手段；村級(jí)醫(yī)生所享受的福利待遇與所承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)嚴(yán)重失衡，村醫(yī)新老交替青黃不接。因村醫(yī)的身份尷尬、待遇問題無法解決，村醫(yī)年齡老年化嚴(yán)重，如果這一問題不能引起農(nóng)村衛(wèi)生改革決策層的高度關(guān)注并加以解決，那么農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)后繼無人絕不僅僅是杞人憂天。現(xiàn)我縣207所村級(jí)衛(wèi)生站，603名村級(jí)醫(yī)生，他們的年齡結(jié)構(gòu)為：70歲以上有5人，60—70歲有74人，50—60歲的有49人，40—50歲有191人，40歲以下有284人，僅占村醫(yī)的47.8%左右。在這種情況下，如果不采取相應(yīng)的措施，村醫(yī)不可能積極主動(dòng)地開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而沒有村醫(yī)的參與，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作就不可能扎實(shí)有效推進(jìn)。三、對(duì)策與建議基層醫(yī)務(wù)人員是藥品零差率銷售的執(zhí)行者，是基層醫(yī)改的重要參與者，能否充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，是評(píng)價(jià)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。只有調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，才能鞏固醫(yī)改成果，改善基層醫(yī)療條件，為我縣“十二五”期間醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)奠定良好的基礎(chǔ)。在新的管理體制下，就是要在加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生院的財(cái)政保障的同時(shí)努力探索建立更加有效的衛(wèi)生院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。（一）保障基本藥物供應(yīng)，適時(shí)增加農(nóng)村常用價(jià)廉效優(yōu)的藥物品種。藥品零差率銷售半年來在購銷環(huán)節(jié)程序已經(jīng)基本成熟，但在確定藥品配送企業(yè)時(shí)，要把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)衛(wèi)生站藥品用量小、地域分散的因素考慮進(jìn)去，保證足夠的企業(yè)數(shù)量和配送能力，對(duì)一些不愿意配送低利潤藥品行為的企業(yè)，要嚴(yán)格處罰，甚至取消配送資格。在執(zhí)行全國基本藥物制度的同時(shí)，應(yīng)靈活增補(bǔ)使用一些目錄外農(nóng)村常用的藥物品種，讓基層醫(yī)務(wù)人員更好、更及時(shí)地為百姓服務(wù)。（二）加強(qiáng)財(cái)政保障是保障農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。實(shí)行藥品零差率銷售之后，農(nóng)村衛(wèi)生院和衛(wèi)生室通過銷售藥品的差價(jià)獲取補(bǔ)償?shù)?，路子斷了。同時(shí)，綜合改革之后，要求農(nóng)村衛(wèi)生院要按照省政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生院功能定位的要求，規(guī)范開展診療活動(dòng)。農(nóng)村衛(wèi)生院住院病人的減少是一種必然。因而保障農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)的主要途徑必然是財(cái)政要不斷加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入。其中經(jīng)常性收支差額預(yù)算的確定和審批是省政府評(píng)價(jià)試點(diǎn)區(qū)縣財(cái)政保障機(jī)制是否真正建立的一項(xiàng)主要指標(biāo)。經(jīng)初步測(cè)算，2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)常性收支差額為3400萬元，比上年凈增2400萬元，是去年的2.4倍。為了保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在綜合改革過程中的正常運(yùn)行，目前，我縣績效工資的方案已經(jīng)初步形成，近期即可進(jìn)行具體測(cè)算。但從現(xiàn)行方案看，如果不能允許衛(wèi)生院在分配上享有更大的自主權(quán)，績效工資實(shí)行后，能否充分調(diào)動(dòng)職工的積極性，我們又較多地?fù)?dān)心會(huì)重現(xiàn)重回大鍋飯低效率的歷史現(xiàn)象。（三）進(jìn)一步明確農(nóng)村衛(wèi)生院的功能定位。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能進(jìn)行定位。明確中心衛(wèi)生院作為區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心的作用，扶持中心衛(wèi)生院在醫(yī)療服務(wù)方面的適度發(fā)展，讓中心衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)主要通過開展醫(yī)療服務(wù)獲取補(bǔ)償；一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則主要通過政府的財(cái)政補(bǔ)助維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（四）建議調(diào)整新農(nóng)合病人住院報(bào)銷比例。針對(duì)新農(nóng)合參合病人的較普通的疾病，允許在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)拉大可報(bào)銷的比例的距離，引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)治療。提高大醫(yī)院治療重大疑難疾病的報(bào)銷比例，真正讓大醫(yī)院治大病和疑難疾病。我們認(rèn)為這是降低群眾住院醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑。（五）建立醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)制度，解決農(nóng)村醫(yī)生后顧之憂。一是健康險(xiǎn)——由職業(yè)暴露所引發(fā)的職業(yè)性感染。醫(yī)生從事的是高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，職業(yè)暴露客觀存在，在執(zhí)業(yè)過程中很有可能感染一些傳染病，甚至是艾滋病那樣的不治之癥。尤其是農(nóng)村醫(yī)生，由于受客觀條件制約，他們臨床執(zhí)業(yè)沒有任何防護(hù)措施，出現(xiàn)職業(yè)性感染的可能性大，因此建立鄉(xiāng)村醫(yī)生健康保險(xiǎn)十分必要。二是責(zé)任險(xiǎn)——由社會(huì)分擔(dān)因醫(yī)生認(rèn)知偏差和醫(yī)學(xué)局限性所導(dǎo)致的醫(yī)療事故賠償。無法完全杜絕醫(yī)療事故是醫(yī)務(wù)工作的特殊性所決定的。農(nóng)村醫(yī)生一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，他們救死扶傷、治病救人、辛辛苦苦為