危重癥醫(yī)學(xué)與呼吸機應(yīng)用

危重癥醫(yī)學(xué)

（criticalcaremedicine）

ICU：姜麟波概念

危重癥醫(yī)學(xué)是研究危機生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)的實質(zhì)是當急性重癥患者發(fā)生危及生命的單個或多個器官或系統(tǒng)功能衰竭時，盡早進行針對重要器官功能的延續(xù)性支持治療，同時針對病因進行積極治療，以便贏得時間和條件，最終控制原發(fā)性疾病?？纱蟠笸Ω呶Ｖ夭』颊叩膿尵瘸晒β?，減低死亡率。重癥醫(yī)學(xué)精髓是器官功能平衡，關(guān)鍵是保持細胞代謝內(nèi)穩(wěn)態(tài)ICU（intensivecareunit）

ICU是危重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，它為因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危機生命或具有潛在高危因素的患者及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和搶救危重癥患者的專業(yè)科室。

ICU應(yīng)該先進的診斷、監(jiān)護和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量的觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范、高質(zhì)量的生命支持，改善生存治療。

優(yōu)秀的ICU醫(yī)師要審時度勢，熟悉疾病發(fā)展的病理生理規(guī)律，緊抓細胞代謝的關(guān)鍵——組織灌注與氧合，因勢利導(dǎo)，在不同時段盡力保持和恢復(fù)各器官在不同水平上的平衡，以維持和搶救生命。實際上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于機體對病因不適當反應(yīng)所致器官功能損傷及損傷所致各器官功能間失衡，即內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞。由此可理解，近年“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”、“允許性低熱卡攝入”、“肺保護性通氣策略”等一系列新概念的提出與衍變正強調(diào)了對機體代謝及內(nèi)環(huán)境平衡因勢利導(dǎo)的保護和恢復(fù)。

ICU意義

危重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。

1.預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛

2.提高全院的醫(yī)療水平

3.醫(yī)院經(jīng)濟增長點。危重癥的監(jiān)護技術(shù)1.床旁監(jiān)護系統(tǒng)2.實驗室指標監(jiān)測3.呼吸功能和血氣分析監(jiān)測4.血流動力學(xué)監(jiān)測5.腎臟功能監(jiān)測6.肝臟功能監(jiān)測7.胃腸張力監(jiān)測8.腦功能監(jiān)測危重癥的支持治療技術(shù)1.呼吸功能支持2.循環(huán)功能支持3.血液凈化技術(shù)4.神經(jīng)系統(tǒng)功能支持5.營養(yǎng)與代謝支持6.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的調(diào)整7.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用8.血液輸注

呼吸功能支持呼吸機臨床應(yīng)用器官支持是危重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐重要內(nèi)容之一，機械通氣已經(jīng)涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合癥的重要治療手段。 機械通氣分類根據(jù)是否建立人工氣道分為1.無創(chuàng)（NPPV）2.有創(chuàng)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV ）

1、NPPV：無需建立人工氣道的正壓通氣常通過鼻/面罩等方法連接患者。

2、適應(yīng)癥：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌證均可試用NPPV。

3、禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/手術(shù)/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。（NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV）NPPV通氣模式1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）2.雙水平正壓通氣(BiPAP)BiPAP1.自主呼吸通氣模式（S模式=PSV+PEEP）2.后備控制通氣模式（T模式=PCV+PEEP）參數(shù)設(shè)置IPAP（吸氣壓）/潮氣量：10—25cmH2O/7—15ml/kg。EPAP（呼氣壓）：3—5cmH2O后備頻率（T模式）：10—20次/分吸氣時間：0.8—1.2秒（應(yīng)用NPPV1—2小時病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣）

機械通氣（有創(chuàng)）

呼吸機適應(yīng)癥

1、各種原因各種類型的呼吸衰竭（特別是Ⅱ型呼衰)2、急度急性肺心腫，如ARDS、SARS3、重度哮喘持續(xù)狀態(tài)

4、神經(jīng)肌肉病變，引起呼吸麻痹，如重癥肌無力、格林巴利

5、大手術(shù)中和手術(shù)后呼吸支持

6、心肺復(fù)蘇病人生理指征：

1、呼吸頻率>35次/分，<5次/分

2、肺活量降低＜10~15ml/kg，VT＜5ml/kg3、自主潮氣量小于正常的1/3者

4、生理無效腔/潮氣量＞60％者

5、PaO2＜60mmHg,，PaCO2＞50mmHg6、最大吸氣壓力＜25cmH2O者

7、P(A—a)O2>50mmHg(FiO2=21%)8、P(A—a)O2>300mmHg(FiO2=100%)禁忌癥：

1、氣胸或縱隔氣腫的病人，未作引流之前禁用

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭

3、急性心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭（避免加重心臟負擔，使心排出血量減少和血壓下降）

4、休克（低血容量性休克糾正后再用）

5、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

呼吸機常用模式AC模式=CV+AV是一種較先進的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當自主呼吸頻率過慢時，每分通氣量小于設(shè)定量時，呼吸機本身可檢知，并自動的控制通氣方式來補充，以防止通氣不足的發(fā)生。AV模式（輔助通氣）CV模式（控制通氣）SIMV（同步間歇指令通氣）必須在自主呼吸中，呼吸規(guī)律的同步的送氣幾次，以補充自主呼吸的通氣不足,用此種方式監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率特點：（1）可保證病人有效通氣（2）適當?shù)恼{(diào)節(jié)呼吸頻率，有利于呼吸肌的鍛煉，有利于脫機（3）在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaCO2過高或過低，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足或過度的機會（4）病人舒適，容易接受PEEP(呼吸末正壓)吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼吸終末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓目的擴張萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢復(fù)正常的功能殘氣量（FRC）用于嚴重低氧的病人，一般不低于3~5cmH2O，不超過10cmH2O，如在10cmH2O以下，對循環(huán)功能影響不大CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）

自主呼吸的基礎(chǔ)上，對整個呼吸周期均給予一定的氣道正壓，使整個呼吸周期氣道壓均高于大氣壓水平PSV（壓力支持通氣）：

在自主呼吸的基礎(chǔ)上，每一次吸氣都受呼吸機一定程度的壓力支持，減少病人本身的呼吸作功，有利于恢復(fù)疲勞的呼吸肌.嘆氣深吸氣（SIGH）：在呼吸機通氣過程中，每隔一定的通氣次數(shù)，呼吸機加深送氣1次，加深1次，潮氣量是原來的1.5~2.5倍，每隔50—100次加深1次，可防止肺不張的發(fā)生使用呼吸機的步驟：1.確定是否有機械通氣的指標2.判斷是否有相對禁忌證，如有必要進行處理3.確定控制呼吸或輔助呼吸4.確定通氣方式5.確定機械通氣的分鐘通氣量（MV）6.確定呼吸頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間（IT）7.確定FiO2，一般從30%開始，根據(jù)PaO2、SpO2增加，長時間不超過50%8.確定PEEP，當FiO2>60%而PaO2<60mmHg，應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至50%，PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小逐增。參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率：12~16次/分吸氣時間根據(jù)吸呼比1:1.5~2潮氣量：5~12.5mL/Kg

主張低潮氣量通氣氧濃度（FiO2）一般40~50%

嚴重低氧的病人60~100%流速調(diào)節(jié)一般40~60L/分屏氣時間占呼吸周期的10~15%PEEP5~10cmH2O確定通氣壓力PCV輕度15~20cmH2O

中度20~25cmH2O

重度25~30cmH2O濕化設(shè)置在34~360C

相對濕度90%

濕化液300~500mL

（第一次用呼吸機半小時后測血氣，根據(jù)情況調(diào)整）撤機指征引起呼衰的原發(fā)病和誘因得到控制呼吸功能明顯改善，自主呼吸增強，咳嗽有力，血壓穩(wěn)定

PaO2/FiO2大于等于150—300

PaCO2正常，PaO2>60mmHgFiO2在40%以下者脫機方法SIMV+PSV難脫機的病人，白天間歇使用，夜班用，白天停機脫機時做好心理護理脫機后及時吸氧，備用呼吸機

ARDS（成人呼吸窘迫綜合癥）機械通氣的目的1.糾正難治性缺氧2.防治肺泡萎陷，對抗肺水腫，改善氣體交換3.減少自主呼吸做功，防止呼吸機疲勞機械通氣方法1、NPPV2、經(jīng)人工氣道進行機械通氣3、模式選擇：AC+PEEPPCV+IRV外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全原因：1.術(shù)前已存在呼吸功能不全2.通氣量減少3.術(shù)后肺不張4.肺水腫的發(fā)生5.ARDS6.肺部感染通氣方式選擇

1.術(shù)后因麻醉藥盒肌松藥殘留作用而引起呼吸頻率減慢或通氣參數(shù)不足，可以選SIMV，MMV或加PSV，并可以加用適當?shù)暮粑d奮劑或麻醉藥拮抗劑

2.對于開胸手術(shù)、上腹部手術(shù)，因傷口疼痛而引起的呼吸運動障礙，可以采用小TV，較快頻率，加用PEE