發(fā)熱待查臨床思維-俞云松

發(fā)熱待查臨床思維--俞云松發(fā)熱待查臨床思維--俞云松發(fā)熱待查臨床思維--俞云松思維人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)識(shí)的高級(jí)形式。臨床思維對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、鑒別判斷，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。發(fā)熱待查臨床思維--俞云松發(fā)熱待查臨床思維--俞云松發(fā)熱待查1思維人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)識(shí)的高級(jí)形式。臨床思維

對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、鑒別判斷，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。思維2如何培養(yǎng)臨床思維能力？

-----寬廣的知識(shí)面堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診斷、治療等理論天文、地理、氣象、哲學(xué)等方面的知識(shí)

思想敏銳，觸類旁通社會(huì)人文科學(xué)的知識(shí)

社會(huì)環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)因素的影響全面的多學(xué)科知識(shí)如何培養(yǎng)臨床思維能力？

-----寬廣3如何培養(yǎng)臨床思維能力？

----豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)堅(jiān)持臨床實(shí)踐第一

沒有實(shí)踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用癥狀、體征與書本理論并不完全相符把別人的經(jīng)驗(yàn)理論變成為自己的認(rèn)識(shí)只有自己多接觸不同的病人，多參加臨床實(shí)踐，不斷地豐富和增加感性認(rèn)識(shí)，使思維建立在豐富的感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上，才能提高自己的思維能力，增強(qiáng)思維的正確性、敏感性。如何培養(yǎng)臨床思維能力？

----豐富的臨床4如何培養(yǎng)臨床思維能力？

----不斷更新知識(shí)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展隨相關(guān)學(xué)科的發(fā)展而發(fā)展

醫(yī)療器械的發(fā)明：CT、MRI、PET

新的診斷技術(shù)的應(yīng)用：

培養(yǎng)、基因芯片CRP、PCT

化學(xué)藥物和生物制品的開發(fā)：

替加環(huán)素、頭孢他定/Avibactam如何培養(yǎng)臨床思維能力？

----不斷更新知5如何培養(yǎng)臨床思維能力？

----要有務(wù)真求實(shí)的工作態(tài)度臨床資料的完整

病史

體格檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)室檢查良好的臨床思維

利用各種醫(yī)學(xué)工具務(wù)求最高的確診率如何培養(yǎng)臨床思維能力？

----要有務(wù)真求6Whereareyou?Whereareyou?7找不到MH370主要原因信息不夠技術(shù)水平有限找不到MH370主要原因信息不夠8患者女性，51歲，既往體健，因血尿1天，發(fā)現(xiàn)右輸尿管結(jié)石。住某院，經(jīng)輸尿管火激光碎石，支架植入。術(shù)前及術(shù)后2天使用磺芐青霉素？

術(shù)后第三天，突發(fā)畏寒、高熱，繼而出現(xiàn)血壓降低，尿量減少。白細(xì)胞明顯升高，CRP明顯升高，PCT大于30（正常為0.5），同時(shí)血糖增高。使用泰能0.5Q8H？取出支架。

血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌：僅對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥，其余抗菌藥物均敏感。

第三天體溫正常，CRP明顯下降，PCT1.6

診斷是什么？

患者女性，51歲，既往體健，因血尿1天，發(fā)現(xiàn)右9術(shù)后第四天，又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫術(shù)后第四天38.3，第五天體溫39度。白細(xì)胞又上升（達(dá)1.3萬），CRP又上升，PCT沒有明顯變化。泰能改1.0Q8H.

如何處理？

術(shù)后第四天，又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫術(shù)后第四天3810感染了新的病原體或出現(xiàn)新的感染病原體對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物敏感性不夠，很快出現(xiàn)耐藥藥物熱（對(duì)青霉素過敏）

感染了新的病原體或出現(xiàn)新的感染11無咳嗽，咽部無充血，肺CT正常尿常規(guī)正常，支架已取

深靜脈置管已拔

心臟聽診未聞及雜音（心內(nèi)膜炎？）

肝區(qū)輕叩頭（肝膿腫？）

楊梅舌：念珠菌感染？

無咳嗽，咽部無充血，肺CT正常12心超肝臟、腎周CT或B超

復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT

心超13泰能改0.5Q6H萬古霉素或替考拉寧或斯沃

氟康唑針200mgQD

泰能改0.5Q6H14病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲G＋G－療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況、病情嚴(yán)重程度經(jīng)驗(yàn)性治療取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素Yes病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲G15一、患者有沒有發(fā)熱？一、患者有沒有發(fā)熱？16發(fā)熱待查的診斷與鑒別診斷A、病人體溫?cái)z氏39.2度，是發(fā)熱嗎？B、病人體溫?cái)z氏37.2度，是發(fā)熱嗎？發(fā)熱待查的診斷與鑒別診斷A、病人體溫?cái)z氏39.2度，是發(fā)熱嗎17發(fā)熱的定義：●人體正常體溫范圍：19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測(cè)量平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高

●發(fā)熱的定義:當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（Fever）

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃發(fā)熱的定義：●人體正常體溫范圍：19世紀(jì)，CarlRe18準(zhǔn)確測(cè)量體溫、了解體溫變化準(zhǔn)確測(cè)量體溫、了解體溫變化19發(fā)熱的分類程度之分：低熱(<=38℃)中等熱(38.1～39℃)高熱(39.1～41℃)超高熱(>41℃)發(fā)熱分類時(shí)間之分：短程發(fā)熱：1個(gè)月內(nèi)中程熱：1-3個(gè)月長(zhǎng)程熱：>3個(gè)月發(fā)熱的分類程度之分：發(fā)熱分類時(shí)間之分：20主要熱型弛張熱稽留熱間隙熱回歸熱馬鞍熱不規(guī)則熱24小時(shí)體溫相差超過1℃，但最低點(diǎn)未達(dá)正常體溫恒定地維持在39.0-40.0以上的高水平，24小時(shí)之內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1度24小時(shí)體溫波動(dòng)于高熱于常溫之間驟起高熱，持續(xù)數(shù)日，高熱重復(fù)出現(xiàn)。在多次重復(fù)出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)月之久時(shí)，稱為波狀熱發(fā)熱數(shù)日，退熱1日，又發(fā)熱數(shù)日發(fā)熱無規(guī)律主要熱型弛張熱24小時(shí)體溫相差超過1℃，但最低點(diǎn)未達(dá)正常體溫21見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等見于大葉肺炎、斑疹傷寒及傷寒見于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染、淋巴瘤等稽留熱弛張熱間歇熱主要熱型(1)見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等見于大葉肺炎、斑22見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等見于布魯菌病見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等波狀熱回歸熱不規(guī)則熱主要熱型(2)見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等見于布魯菌病見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱23產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機(jī)理產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主24發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的機(jī)制25發(fā)熱待查(FUO)定義:

FeverofunknowOringin,FUO經(jīng)典定義：

—

熱程>2～3周

—

期間數(shù)次>38.3℃

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經(jīng)住院1周檢查未能明確原因發(fā)熱待查(FUO)定義:

Feverofunknow26二、感染性還是非感染性？病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查二、感染性還是非感染性？病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查27常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)28病史是關(guān)鍵有一病人反復(fù)發(fā)熱5年伴肝脾明顯腫大追問病史：5年前的工作：養(yǎng)奶牛10年全科病人發(fā)熱近2月，從余杭轉(zhuǎn)來追問病史：賣羊肉串的在越南做生意，近1周畏寒、高熱白細(xì)胞正常，CRP增高20年前有IgA腎病，發(fā)熱第三天入院，CRP大于200mg/L，是感染嗎？病史是關(guān)鍵有一病人反復(fù)發(fā)熱5年伴肝脾明顯腫大29第一次住院患者男性，25歲主訴：反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年，再發(fā)1周現(xiàn)病史：患者入院前半年反復(fù)寒戰(zhàn)，持續(xù)時(shí)間20余分鐘，寒戰(zhàn)后出汗，具體體溫未測(cè)，類似的寒戰(zhàn)約20天－1月發(fā)作一次心超發(fā)現(xiàn)：右心內(nèi)膜廣泛增厚，三尖瓣腱索贅生物，考慮心內(nèi)膜腫瘤？心內(nèi)膜炎？心臟手術(shù)：“右心室腫塊切除＋三尖瓣成形術(shù)＋卵圓孔修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后病理報(bào)告：符合亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病理表現(xiàn)第一次住院患者男性，25歲30第二次住院體溫從3天寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，逐漸發(fā)展到每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲此后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時(shí)在劇烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣上可見贅生物，右心擴(kuò)大，下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張，提示肝淤血頸部血管B超提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，提示大動(dòng)脈炎右頸部深靜脈穿刺地方有直徑>2mm的毛囊炎樣丘疹，頂上有黑色結(jié)痂第二次住院31追問病史三年前有結(jié)節(jié)性紅斑，以四肢末端為主，當(dāng)勞累時(shí)復(fù)發(fā)，以四肢末端為主近年患者近2～3年有龜頭潰瘍病史

白塞病追問病史三年前有結(jié)節(jié)性紅斑，以四肢末端為主，當(dāng)勞累時(shí)復(fù)發(fā)，以32全面的體檢是重要手段患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞2.0*10E9/L,使用多種抗菌藥物療效不佳體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié)，活檢報(bào)告：淋巴瘤患者，男性，57歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥物療效不佳，白細(xì)胞正常追問病史：有時(shí)視物：雙影；頸部可疑抵抗

腰穿：結(jié)核性腦膜炎患者37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余，查體發(fā)現(xiàn)：心臟雜音全面的體檢是重要手段患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞33顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病顳動(dòng)脈腫大結(jié)膜瘀點(diǎn)口腔潰瘍/面部皮疹出血點(diǎn)片狀出血脾腫大前34臨床病例患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)3月余前患者出現(xiàn)乏力，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗CBC示：6.3*10^9/L,N80%，hsCRP33.5mg/L胸部CT提示：兩肺感染考慮，結(jié)核不除外左氧氟沙星片治療9天，體溫恢復(fù)正常2月前患者再次發(fā)熱，癥狀基本同前胸部CT：右肺下葉肺炎，心影增大CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP28.72mg/L，ESR21mm/hr莫西沙星片抗感染約2周，癥狀基本緩解停藥后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前CBC：WBC5.3*10^9/L，N75%胸部CT：雙下肺間質(zhì)性改變頭孢克洛抗感染，患者仍有低熱患者，男，37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余35浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院臨床病例患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒體格檢查37.8度；脈搏:89次/分鐘；呼吸:20次/分鐘；血壓:141/44mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無水腫。雙側(cè)巴氏征陰性。36浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院體格檢查37.8度；脈搏:89次/分鐘；呼吸:2先天性心臟病：室間隔缺損伴感染性心內(nèi)膜炎1.嵴下型室間隔缺損伴右室流出道梗阻2.主動(dòng)脈瓣及室間隔缺損殘端、右室內(nèi)膜多發(fā)贅生物形成3.房間隔膨出瘤雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)：草綠色鏈球菌（4瓶）37浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院先天性心臟?。菏议g隔缺損伴感染性心內(nèi)膜炎雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)：草系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查必不可少血常規(guī)及中性分類CRPNAPPCT?區(qū)分感染、非感染幫助判定病原體系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查必不可少血常規(guī)及中性分類區(qū)分感染、非感染38白細(xì)胞總數(shù)和分類的價(jià)值白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高白細(xì)胞總數(shù)不高，中性分類明顯增高白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常白細(xì)胞總數(shù)降低，中性分類增高白細(xì)胞總數(shù)偏低，中性分類正常白細(xì)胞總數(shù)明顯低，中性分類不高（常需結(jié)合CRP、NAP積分等炎癥指標(biāo)綜合考慮）白細(xì)胞總數(shù)和分類的價(jià)值白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高39堿性磷酸酶染色--NAP積分結(jié)果判斷

①（一）灰褐色沉淀，為0分②（+）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分③（++）胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分④（+++）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3分⑤（++++）胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密度高，甚至遮蓋胞核，為4分。

（滿分為400分，正常人一般積分值約為50分）堿性磷酸酶染色--NAP積分結(jié)果判斷①（一）灰褐色沉淀，為40堿性磷酸酶染色--NAP積分臨床價(jià)值

①妊娠期：NAP積分增高

②細(xì)菌性感染時(shí)NAP積分值增高

③病毒性感染時(shí)，NAP積分值一般無明顯變化④慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低⑤T細(xì)胞淋巴瘤（惡組）：NAP積分可以0分堿性磷酸酶染色--NAP積分臨床價(jià)值①妊娠期：NAP積分增41CRP與急性炎癥活動(dòng)度和感染嚴(yán)重程度

有良好的相關(guān)性（1）CRP值為10-50mg/L表示輕度炎癥（2）CRP值升為100mg/L左右表示較嚴(yán)重的疾?。?）CRP值大于100mg/L，炎癥活動(dòng)明顯，細(xì)菌感染嚴(yán)重CRP的測(cè)定，可用來對(duì)下列情況治療監(jiān)測(cè)：（1）

在許多急性感染時(shí)，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。（2）

在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時(shí)，進(jìn)行抗菌藥物治療。（3）

在CRP下降至正常時(shí)，中斷抗菌藥物治療。CRP與急性炎癥活動(dòng)度和感染嚴(yán)重程度

有良好的42

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24小時(shí),可以快速反映治療效果CRP價(jià)值

半衰期為19小時(shí)CRP值的升高滯后炎癥活動(dòng)變化12小時(shí)左右

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal43病例介紹患者江某某，男，62歲，農(nóng)民反復(fù)皮膚腫痛1月余，發(fā)熱1周病例介紹患者江某某，男，62歲，農(nóng)民44患者1月前雙下肢大腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫熱痛伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，無發(fā)熱血WBC11.8×109/L，N81.0％尿常規(guī)WBC+

患者出現(xiàn)尿痛，伴低熱CRP74.4mg/L，ESR45mm/h頭孢西丁，左氧頭孢西丁雙下肢紅腫好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱2008.6.22出院患者1月前雙下肢大腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫熱痛血WBC11.8×1045出院后患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)陰囊腫痛發(fā)紅，行走時(shí)明顯2008.6.27再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一周前，停用地塞米松患者出現(xiàn)高熱，39.5℃左右伴畏寒，體溫高時(shí)伴頭痛來立信地塞米松舒普深左克患者仍反復(fù)發(fā)熱，39.5℃左右2008.7.9入住我院出院后患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)陰囊一周前，停用地塞米松來立信舒普深患46過去史半年前患者因“乏力、醬油色尿”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“自身免疫性溶血性貧血”，給予強(qiáng)的松治療（具體不詳），本次起病前服用強(qiáng)的松15mgBID，目前已減量為15mg早，10mg中患者1月余前曾插秧時(shí)致手皮膚破損個(gè)人史、婚育史、家族史均無殊過去史半年前患者因“乏力、醬油色尿”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“自身47體格檢查精神差，T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP109/74mmHg咽紅充血，腹部可見小片狀分布出血點(diǎn)頸抵抗可疑，病理征未引出左側(cè)陰囊腫脹，有觸痛體格檢查精神差，T38.9℃，P98次/分，R20次/分48入院診斷1.發(fā)熱待查：敗血癥？2.自身免疫性溶血性貧血入院診斷1.發(fā)熱待查：敗血癥？49診斷依據(jù)患者，老年男性因自身免疫性溶血性貧血，長(zhǎng)期服用激素有感染的危險(xiǎn)因素本次起病有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛血象明顯升高，CRP升高首先需考慮敗血癥泰能0.5q8h磷霉素4.0q8h診斷依據(jù)患者，老年男性首先需考慮敗血癥泰能0.5q8h50入院檢查血常規(guī)、CRP+ASO+RF、ESR、抗結(jié)核抗體、血培養(yǎng)、PPD試驗(yàn)ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋補(bǔ)體腫瘤標(biāo)志物胸片，心電圖，腹部B超腰穿入院檢查血常規(guī)、CRP+ASO+RF、ESR、抗結(jié)核抗體、血51檢驗(yàn)結(jié)果（7.9）血常規(guī)：WBC13.6×109/L，N89.3％CRP：6.02mg/LESR：29mm/h檢驗(yàn)結(jié)果（7.9）血常規(guī)：WBC13.6×109/L，N52腰穿結(jié)果（7.10）壓力230mmH2O腰穿結(jié)果（7.10）壓力230mmH2O53頭顱MRI（7.25）

顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮為寄生蟲可能性大，炎癥待排頭顱MRI（7.25）顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮為寄生蟲54最后診斷23日腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性抗酸染色弱陽(yáng)性最后診斷23日腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性55綜合考慮高齡、男性、無不適體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞10.5-15.2*10E9/ml診斷考慮：1、隱匿性感染2、血管炎3、實(shí)體腫瘤等CRP正常，ESR正常NAP積分：4分綜合考慮高齡、男性、無不適56胃大部切除病人出現(xiàn)漏脾隱窩7*1cm積液高熱CRP很高PCT基本正常血培養(yǎng)1次：CRKP胃大部切除病人出現(xiàn)漏57三、感染部位的確定58三、感染部位的確定582012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP

83.90mg/L.腹水常規(guī)檢查：外觀黃色，紅細(xì)胞+，白細(xì)胞3-4/ul2012-07-19寒戰(zhàn)高熱，體溫最高40.6度2012-07-25下午再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫上升至39攝氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌，痰培養(yǎng)：嗜麥芽假單胞菌07-17特治星4.5g

iv-vp

q8h+07-23斯沃0.6ivgttq12h2012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(59發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？痰培養(yǎng):鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假單胞菌腹腔多次培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯桿菌，泛耐藥血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌選擇有效的抗菌藥物治療！發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？痰培養(yǎng):鮑曼不動(dòng)桿菌，銅60腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果腹水常規(guī)檢查示：2012.6.212012.7.192012.7.17腹部CT示：胃癌術(shù)后改變；少量腹水，腸腔積氣減少外觀黃色清晰度微混李凡他試驗(yàn)弱陽(yáng)性有核細(xì)胞3-4/ul紅細(xì)胞+/ul外觀黃色清晰度混濁

膿細(xì)胞+++紅細(xì)胞1-2/ul腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果腹水常規(guī)檢查示：外觀黃色612012.7.17肺部CT2012.6.21肺部CTCT示：兩肺間質(zhì)性改變伴感染考慮，兩側(cè)胸膜改變。對(duì)照前片肺內(nèi)病變有所吸收，左側(cè)胸腔積液增多2012.7.17肺部CT2012.6.21肺部62體溫曲線07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除導(dǎo)管2、馬斯平、安滅菌、聯(lián)合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%體溫曲線07-2607-2707-2807-2907-30063體溫曲線08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃體溫曲線08-0208-0308-0408-0508-06064CRP變化曲線CRP變化曲線65四、評(píng)估及證實(shí)病原體流行病學(xué)調(diào)查資料疾病的特征表現(xiàn)獲得病原資料涂片檢查通過培養(yǎng)免疫學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)病理活檢抗酸染色弱陽(yáng)性四、評(píng)估及證實(shí)病原體流行病學(xué)調(diào)查資料抗酸染色弱陽(yáng)性66不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響不同感染部位的常見感染性病原體口腔皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)腹腔尿道上67CAP和HAP發(fā)病時(shí)間及病原體構(gòu)成社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對(duì)于入院<5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株嗜肺軍團(tuán)菌入院時(shí)間ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416CAP和HAP發(fā)病時(shí)間及病原體構(gòu)成社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎68現(xiàn)病史

7天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高38攝氏度，伴有雙下肢腫脹，及左側(cè)腳底、腳跟部，右側(cè)大拇趾處瘀斑，血皰，稍感肢體皮溫升高，無明顯疼痛，無頭痛頭暈，無咽痛咳嗽，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐；予當(dāng)?shù)卦\所青霉素治療2天，患者仍有畏寒發(fā)熱，體溫未測(cè)；5天前患者自覺四肢無力，左手持物不能，行走不穩(wěn)，但尚能獨(dú)立行走，無意識(shí)改變，無口齒含糊，于建德市中醫(yī)院住院3天（2011-9-1查“WBC14000/ul，N93.2%，CRP302.8mg/L”；查頭顱CT示“右側(cè)額頂部腦梗塞考慮”，胸片示“心影增大，兩下肺少量感染考慮”），住院期間患者自覺四肢無力進(jìn)一步加重，無法獨(dú)立行走，左手上抬困難，并出現(xiàn)口角歪斜，口齒含糊，予頭孢地嗪及可樂必妥針抗感染治療3天，患者上述癥狀無明顯緩解，仍有畏寒發(fā)熱，體溫最高38.8度。現(xiàn)病史7天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高38攝氏69現(xiàn)病史3天前來我院急診（2011-9-3查WBC16100/ul，N94%，CRP268.8mg/L；頭顱CT及MR均提示顱內(nèi)多發(fā)病灶，腦梗塞考慮）診斷考慮1、敗血癥2、顱內(nèi)多發(fā)病灶：腦梗塞？腦膿腫？予萬古霉素針1g，once*2次及頭孢曲松鈉針2g，qd*3天抗感染，并于2011-9-5收住入院。自病以來，神清，精神可，胃納差，睡眠一般，小便無殊，大便5天未解，體重?zé)o明顯減輕。近1月患者因赤腳上下山雙足有多次受傷史，入院后可見左腳底及腳跟部遺留多處暗紅色血皰，右腳大拇趾可見鮮紅色血皰，有波動(dòng)感。

現(xiàn)病史3天前來我院急診（2011-9-3查WBC161070入院體格檢查

神清，精神可，對(duì)答切題，定向力及記憶力可，言語模糊，右眼瞼下垂，左眼閉合不能，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，對(duì)光反射靈敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，頸靜脈充盈，兩下肺可聞及濕羅音，右肺明顯，未聞及哮鳴音，心音有力，心律齊，收縮期可聞及3級(jí)吹風(fēng)樣雜音，心尖部最響；腹稍膨隆，腹肌稍緊張，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy’s征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。左上肢肌力3+級(jí)，左下肢肌力4+級(jí)，右上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4+級(jí)，肌張力無明顯增強(qiáng)或減弱，腱反射無亢進(jìn)，病理征未引出。右臀部有破潰，右膝局部皮膚片狀發(fā)紅，皮溫升高，左腳底及根部多處暗紅色血泡，右腳大拇指可見鮮紅色血泡，有波動(dòng)感。入院體格檢查

神清，精神可，對(duì)答切題，定向力及記憶71發(fā)熱待查臨床思維--俞云松72治療過程（9.6心超）治療過程（9.6心超）73治療過程（9.13TEE）治療過程（9.13TEE）74治療過程(9.23MR)治療過程(9.23MR)75血泡液培養(yǎng)（9.9）血泡液培養(yǎng)（9.9）76病例1.基本情況：患者蔣**，男，54歲。2.主訴：左肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后4年余，左上肢反復(fù)流膿3年半。3.現(xiàn)病史：患者4年多前因車禍致左肘關(guān)節(jié)處外傷，出血，活動(dòng)受限。至云南省交通醫(yī)院就診，拍片示“左肘關(guān)節(jié)骨折”，予以急診“左肘關(guān)節(jié)切開復(fù)位固定術(shù)”。1年后拆除固定鋼板后切口愈合良好。3年半前患者左上肢肘部切口出現(xiàn)紅腫伴滲出現(xiàn)象，并有局部疼痛。無發(fā)熱，無其他皮膚膿點(diǎn)等。再至云南省交通醫(yī)院予以MR檢查，考慮骨髓炎，予以抗感染治療4天（具體不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)。2011年10月患者至解放軍117醫(yī)院予以利福平3#tid+克拉霉素1#qd治療3月后該部位皮膚仍有反復(fù)破潰流膿。2012年2月患者至解放軍43醫(yī)院予以清創(chuàng)抗感染（具體不詳），但效果欠佳。2012年4月至河北省中醫(yī)骨病醫(yī)院服用中藥3個(gè)月后仍無明顯好轉(zhuǎn)，左上臂皮膚多處破潰流膿。患者隨后（2012年9月至2013年3月）共三次在上海第六醫(yī)院前后行7次清創(chuàng)手術(shù)，包括左肘關(guān)節(jié)融合術(shù)，期間查肘關(guān)節(jié)CT可見部分關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。住院期間先后用過頭孢硫瞇針、邦達(dá)針和左氧氟沙星針抗感染治療，效果欠佳，患者左上肢皮膚破潰流膿現(xiàn)象逐步向頸部方向遷延。半年前患者曾至富陽(yáng)骨髓炎醫(yī)院住院3個(gè)月，先后2次清創(chuàng)手術(shù)并予抗感染（具體不詳）治療和中藥治療，效果不佳。1月前患者至寧波六院住院治療，創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)MSSA。先后予以特治星針、左氧氟沙星等抗感染治療，仍未見好轉(zhuǎn)。病例1.基本情況：患者蔣**，男，54歲。77發(fā)熱待查臨床思維--俞云松78平板37℃孵育1天后組織涂布區(qū)域長(zhǎng)出少量菌落，經(jīng)分純鑒定后為表皮葡萄球菌。平板37℃孵育1天后組織涂布區(qū)域長(zhǎng)出少量菌落，經(jīng)分純79平板放置3天后血平板羅氏培養(yǎng)基組織涂布區(qū)域可見黃色大小不一菌落，表面有皺褶，顆粒狀。經(jīng)分純后，用16SrRNA分子鑒定為Nocardiabrasiliensis（巴西諾卡菌，99%）平板放置3天后血平板羅氏培養(yǎng)基組織涂布區(qū)80五、評(píng)估及明確耐藥性流行病學(xué)資料耐藥的危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室明確耐藥菌通過培養(yǎng)獲得病原菌和藥敏

通過常規(guī)藥敏方法分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)耐藥基因ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest五、評(píng)估及明確耐藥性流行病學(xué)資料ChlAmpEryStrTe81主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥性All(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+??1617??Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥性AllE.coliKlebsiell82Asia-PacificRegion（SMART2007）Asia-PacificRegion（SMART200783大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率(HAvsCA)P<0.001P=0.001北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率(HAvsCA)P<0.00184社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌

菌血癥－危險(xiǎn)因素JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248年齡性別合并癥初始感染部位臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期的照顧機(jī)構(gòu)社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌

菌血癥－危險(xiǎn)因素JMic85臨床病例患者曹××，女，70歲，發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉2天，就診腸道門診血常規(guī)：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L臨床診斷是：1、細(xì)菌感染性腹瀉2、細(xì)菌感染性腹瀉繼發(fā)敗血癥臨床病例患者曹××，女，70歲，臨床診斷是：86臨床病例PCT：20.8ng/ml腎功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L大便常規(guī)臨床病例PCT：20.8ng/ml大便常規(guī)87你會(huì)使用什么抗菌藥物？1、第三代頭孢菌素：曲松or他定2、碳青霉烯類3、復(fù)合制劑：特治星or舒普深4、聯(lián)合用藥：碳青霉烯類

加耐藥陽(yáng)性菌藥物你會(huì)使用什么抗菌藥物？1、第三代頭孢菌素：曲松or他定88治療及體溫變化頭孢曲松2g，q12h碳青霉烯類（泰能0.5g，q8h）治療及體溫變化頭孢曲松2g，q12h碳青霉烯類（泰能0.5g89年齡60歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類侵襲性泌尿道操作ARCHINTERNMED/VOL168(NO.17),SEP22,2008社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染

－危險(xiǎn)因素年齡60歲以上ARCHINTERNMED/VOL168907月25日血培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌7月25日血培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌91其他有ESBLs危險(xiǎn)因素的感染膽道感染泌尿道感染腹腔感染肝膿腫等感染沒有繼發(fā)severesepsissepticshock可以首選高劑量的復(fù)合制劑，療效不佳時(shí)改為碳青霉烯類其他有ESBLs危險(xiǎn)因素的感染膽道感染沒有繼發(fā)可以首選高劑量92抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐藥抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q893腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷2.病情危重判斷三代頭孢菌素，喹諾酮類等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類YESNO降階梯治療：頭霉素類氧頭孢烯類1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測(cè)癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷2.病情危94五、臨床病情輕重的判定考慮是細(xì)菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭

低溫（

36

C）比高熱（

>39

C）病情重粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重血小板減少CRP，PCT值升高程度五、臨床病情輕重的判定考慮是細(xì)菌感染的：95CritCareMed,2013;41(2):580-6372012嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克指南

→2004，2008年指南基礎(chǔ)上修訂CritCareMed,2013;41(2):5896膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級(jí)sepsis：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級(jí)sepsis：感染（確診或擬診）存97Sepsis診斷依據(jù)一般變量體溫>38.3或<36心率>90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡（>20ml/kg/24h）無糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎癥變量WBC增多或減少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚細(xì)胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流動(dòng)力學(xué)變量低動(dòng)脈壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液體復(fù)蘇后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60s腸梗阻（無腸鳴音）血小板減少（<100000/ul）高膽紅素血癥（TB>