大腸癌MDT診療經(jīng)驗(yàn)

全球大腸癌發(fā)病狀況全球年結(jié)直腸癌發(fā)病萬(wàn)死亡 萬(wàn)現(xiàn)患 萬(wàn)死亡發(fā)病比：發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌統(tǒng)計(jì)資料全球大腸癌發(fā)病狀況全球年結(jié)直腸癌統(tǒng)計(jì)資料1惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢(shì)前十位惡性腫瘤死亡率(合計(jì))順位疾病名稱死亡率(萬(wàn))疾病名稱死亡率(萬(wàn))疾病名稱死亡率(萬(wàn))肺癌胃癌胃癌肝癌肝癌食管癌胃癌肺癌肝癌食管癌食管癌肺癌結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌子宮頸癌白血病白血病結(jié)直腸癌腦瘤子宮頸癌白血病女性乳腺癌鼻咽癌鼻咽癌胰腺癌女性乳腺癌女性乳腺癌骨癌惡性腫瘤總計(jì)惡性腫瘤總計(jì)惡性腫瘤總計(jì)摘自：衛(wèi)生部網(wǎng)站惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢(shì)前十位惡性腫瘤死亡率(合計(jì))2美國(guó)大腸癌發(fā)病狀況美國(guó)年：新發(fā)病例死亡病例常見(jiàn)腫瘤第三位腫瘤致死第三位死亡發(fā)病比資料來(lái)源：...區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19%39%36%局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域侵犯不同分期相應(yīng)的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯美國(guó)大腸癌發(fā)病狀況美國(guó)年：資料來(lái)源：...區(qū)域侵犯3中國(guó)大腸癌發(fā)病狀況中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡發(fā)病比每年近萬(wàn)患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬(wàn)（人數(shù)）年份每年萬(wàn)以上患者死于結(jié)直腸癌*楊玲等.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，；（）：中國(guó)大腸癌發(fā)病狀況中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第4結(jié)直腸癌病理分型結(jié)直腸癌病理分型5結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展遺傳模型結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展遺傳模型6結(jié)直腸癌不同階段生存期結(jié)直腸癌不同階段生存期7中美大腸癌的治療差距（）患者診斷病期差距國(guó)外一期腸癌的比例％左右國(guó)內(nèi)一期腸癌一般小于％一期腸癌五年生存率為－％早期腫瘤診斷率較低的原因：患者因素－普查、篩查、及時(shí)就診醫(yī)生因素－腫瘤意識(shí)、知識(shí)更新醫(yī)療條件－設(shè)備、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)中美大腸癌的治療差距（）患者診斷病期差距8中美大腸癌的治療差距（）治療方法和手段差距：手術(shù)治療（規(guī)范度）輔助治療（應(yīng)用率、規(guī)范度）姑息化療（應(yīng)用率、規(guī)范度）綜合治療（應(yīng)用、規(guī)范）

醫(yī)生差距：知識(shí)理念、知識(shí)更新、專業(yè)化患者差距：理解力、經(jīng)濟(jì)承受力醫(yī)療條件：放療設(shè)備、昂貴醫(yī)藥、基本醫(yī)療中美大腸癌的治療差距（）9中美大腸癌的治療差距（）規(guī)范治療歷史的、基礎(chǔ)的綜合治療現(xiàn)實(shí)的、差距明顯個(gè)體化治療發(fā)展中、未來(lái)的中美大腸癌的治療差距（）10外科治療獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷

()外科治療獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷

()11大腸癌外科發(fā)展史第一次腸造瘺術(shù)第一次成功切除直腸第一次執(zhí)行乙結(jié)腸切除常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)經(jīng)腹會(huì)陰直腸腫瘤切除規(guī)范經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)直腸經(jīng)腹肛管拖出術(shù)直腸前切除大腸癌外科發(fā)展史12腫瘤外科治療仍在發(fā)展外科發(fā)展：新概念：、、新技術(shù)：超聲刀、、吻合器新方法：腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡切除、新認(rèn)識(shí)：、肝、肺轉(zhuǎn)移切除主要價(jià)值：減少創(chuàng)傷，改善生活質(zhì)量、提高手術(shù)安全性

注意：上述改變多數(shù)未改變治療生存結(jié)果腫瘤外科治療仍在發(fā)展外科發(fā)展：13國(guó)內(nèi)外研究資料的啟示外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ)外科的技術(shù)仍然在發(fā)展外科進(jìn)一步改善生存非常困難進(jìn)一步提高生存主要靠綜合治療國(guó)內(nèi)外研究資料的啟示外科仍然是最重要的腫瘤手段14多學(xué)科治療勢(shì)在必行

()多學(xué)科治療勢(shì)在必行

()15惡性腫瘤治愈方式

,惡性腫瘤治愈方式16治療方案設(shè)計(jì)

無(wú)論怎樣強(qiáng)調(diào)也不過(guò)分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)的臨床研究腫瘤狀況：定位、定性、定量、定期全身狀況：年齡、重要器官功能、組織結(jié)構(gòu)及變異醫(yī)院設(shè)備、條件醫(yī)務(wù)人員知識(shí)及技術(shù)能力患者的要求及理解力家屬的要求及承受力費(fèi)用／效益分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，損失的生命年個(gè)體化治療融入在基于循證依據(jù)的規(guī)范治療中療效及治療成本的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估植根于治療的總成本在醫(yī)療行為的社會(huì)輿論及法律環(huán)境背景下治療方案設(shè)計(jì)

無(wú)論怎樣強(qiáng)調(diào)也不過(guò)分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)的臨床研17多學(xué)科綜合治療綜合治療是根據(jù)患者的身心狀態(tài)、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)合細(xì)胞、分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃的、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度的改善患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

多學(xué)科綜合治療綜合治療18大腸癌綜合治療的幾種模式傳統(tǒng)模式：手術(shù)治療手術(shù)治療－輔助化療（結(jié)腸癌）手術(shù)－放化療（直腸癌）放化療－手術(shù)－化療（直腸癌）化療－手術(shù)治療－化療（腸癌肝轉(zhuǎn)移）手術(shù)＋化療＋生物基因治療（晚期腸癌）大腸癌綜合治療的幾種模式傳統(tǒng)模式：手術(shù)治療19結(jié)腸癌的輔助化療

外科內(nèi)科結(jié)腸癌的輔助化療

外科內(nèi)科20規(guī)范的大腸癌的輔助治療選擇結(jié)腸癌的輔助治療結(jié)腸癌的輔助化療結(jié)腸癌的新輔助化療？結(jié)腸癌的輔助放化療？直腸癌輔助治療以上直腸癌－輔助化療以下直腸癌－輔助治療新輔助放化療輔助放化療腸癌肝轉(zhuǎn)移的姑息性化療—切除？新輔助化療—切除—輔助化療？規(guī)范的大腸癌的輔助治療選擇結(jié)腸癌的輔助治療21Ⅰ期結(jié)腸癌的輔助化療

鑒于：Ⅰ期結(jié)腸癌的－％的年生存率，化療所獲的生存率改善極小化療副作用以及費(fèi)用一期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是不必要的Ⅰ期結(jié)腸癌的輔助化療22期患者輔助治療：反對(duì)意見(jiàn)

..–

..–

..–期患者輔助治療：反對(duì)意見(jiàn)..–

..23期結(jié)腸癌輔助治療:研究數(shù)據(jù)

()?()

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?*;?期結(jié)腸癌輔助治療:研究數(shù)據(jù)()?()*24期腸癌的輔助化療期別例數(shù)年生存率————————————————————————單純外科————————————————————————外科輔助化療————————————————————————..Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療得到國(guó)際公認(rèn)期腸癌的輔助化療25

():

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輔助治療的生存優(yōu)勢(shì):

例病患的證據(jù)():

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: 26輔助化療方案年代金標(biāo)準(zhǔn)研究希羅達(dá)>研究>研究>輔助化療方案年代金標(biāo)準(zhǔn)27指南輔助化療推薦Ⅱ期（低危）希樂(lè)達(dá)單藥臨床試驗(yàn)或觀察Ⅱ期（高危）希樂(lè)達(dá)單藥臨床試驗(yàn)或觀察Ⅲ期希樂(lè)達(dá)單藥

指南輔助化療推薦Ⅱ期（低危）28直腸癌的輔助治療

輔助化療

新輔助放化療

輔助放化療直腸癌的輔助治療

輔助化療

新輔助放化療

輔助放化療29直腸癌的輔助化療以上的直腸癌輔助治療同結(jié)腸癌的輔助化療直腸癌的輔助化療30直腸癌的輔助放化療比較術(shù)后放療（）與術(shù)后放化療（放療聯(lián)合）的療效.研究進(jìn)一步證實(shí)了的結(jié)果：放化療聯(lián)合較單純放療明顯提高了無(wú)病生存率（與，）明顯提高了局控率（與，）。直腸癌的輔助放化療比較31輔助放化療的預(yù)后()()()()

()

()輔助放化療的預(yù)后()()()()()(32直腸癌的輔助放化療美國(guó)國(guó)立癌癥中心（）年治療會(huì)議達(dá)成的共識(shí)是，和或患者，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療是放化療的綜合治療指南指出：以下直腸癌、患者需要術(shù)后輔助放化療化療（半年）直腸癌的輔助放化療美國(guó)國(guó)立癌癥中心（）年治療會(huì)議達(dá)成的共識(shí)是33術(shù)前放療的療效()多項(xiàng)大宗研究：項(xiàng)認(rèn)為顯著降低復(fù)發(fā)率項(xiàng)降低復(fù)發(fā)，顯著提高生存率術(shù)前放療的療效()34術(shù)前放療的療效的項(xiàng)術(shù)前放療薈萃分析:術(shù)前放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率;<顯著降低總死亡率；；<顯著降低癌癥相關(guān)死亡率;;<術(shù)前放療的療效的項(xiàng)術(shù)前放療薈萃分析:35新輔助放化療治療結(jié)果急性毒刑反應(yīng)完全有效保肛率局部復(fù)發(fā)率總生存率

新輔助放化療治療結(jié)果急性毒刑反應(yīng)完全有效保肛率局部復(fù)發(fā)率總生36直腸癌的新輔助放化療以下的直腸癌新輔助放化療是、，直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)直腸癌的新輔助放化療37肛管鱗癌的治療

放化療外科肛管鱗癌的治療

放化療外科38肛管癌的外科治療年以前：局部切除直腸癌根治術(shù)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是肛管鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)治療年生存率局部復(fù)發(fā)率肛管癌的外科治療年以前：39肛管癌的放化療治療年后：放射治療放射治療無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外科治療：放化療后的局部切除放化療失敗后的挽救性切除肛管癌的放化療治療年后：40大腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的治療

外科化療

腫瘤外科肝外科化療科

腫瘤外科胸外科化療科大腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的治療

外科化療

腫瘤外科肝外科化療科

腫瘤41歐洲結(jié)直腸治療組建議：

結(jié)直腸患者新疾病分期系統(tǒng)提案沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移灶可切除患者（不考慮部位）轉(zhuǎn)移灶可能被切除（化療后可能）轉(zhuǎn)移灶不大可能被切除（基本不可能）歐洲結(jié)直腸治療組建議：

結(jié)直腸患者新疾病分期系統(tǒng)提案42可切除的邊緣可切除的數(shù)目不可切除的手術(shù)化療手術(shù)化療…可切除的邊緣可切除的數(shù)目不可切除的手術(shù)化療手術(shù)化療43如何增加肝轉(zhuǎn)移治愈性切除的可能性?經(jīng)典切除：<?改變切除觀點(diǎn):增加切除？新輔助化療后切除：增加切除？新輔助化靶像：增加切除？大腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率從％增加到？，治愈率從％上升到＞％？如何增加肝轉(zhuǎn)移治愈性切除的可能性?經(jīng)典切除：44肝轉(zhuǎn)移治療現(xiàn)狀及展望80–85%unresectable10–15%resectable

Resection30%?2,3

RR~40-70%1,2,3CT32–80%notresectableaftersingleagentin1stline

?肝轉(zhuǎn)移治療現(xiàn)狀及展望80–85%unresectable145大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原則能切除的積極切除切除后如肝內(nèi)復(fù)發(fā),可切除的爭(zhēng)取再切除不能切除的爭(zhēng)取化療后切除潛在可切除者爭(zhēng)取最積極新輔助化療化療至腫瘤可切除時(shí)就切除大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原則能切除的積極切除46大腸癌肺轉(zhuǎn)移直腸癌肺轉(zhuǎn)移占復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者大腸癌肺轉(zhuǎn)移治療原則同肝轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移切除后的年生存率大腸癌肺轉(zhuǎn)移47晚期大腸癌的治療

化療靶向治療晚期大腸癌的治療

化療靶向治療48晚期大腸癌的內(nèi)科治療治療藥物中位生存最佳支持治療月月希羅達(dá)月月月(續(xù)貫)月西妥昔單抗月貝伐單抗月晚期大腸癌的內(nèi)科治療治療藥物中49大腸癌多學(xué)科綜合治療

多學(xué)科發(fā)展多學(xué)科恰當(dāng)結(jié)合意識(shí)認(rèn)識(shí)多學(xué)科組織結(jié)構(gòu)多學(xué)科程序保證多學(xué)科大腸癌多學(xué)科綜合治療50大腸癌多學(xué)科隊(duì)伍的組成放療科胃腸外科化療科病理科內(nèi)鏡中心放射診斷多學(xué)科綜合治療超聲科核醫(yī)學(xué)科臨床診斷新輔助化療手術(shù)輔助化療一線化療二線化療…定期隨訪大腸癌多學(xué)科隊(duì)伍的組成放療科胃腸外科化療科病理科內(nèi)鏡中心放射51青大附院大腸癌多學(xué)科協(xié)作組（)相關(guān)制度

疑難病例討論（每周次，周四下午）科內(nèi)學(xué)術(shù)講座（每周次，青年醫(yī)師、研究生）全國(guó)及或地區(qū)大腸癌學(xué)術(shù)會(huì)議（每月次，高年資醫(yī)師）院內(nèi)多學(xué)科討論（每月次，每月末周四下午）下一步制定適合青海地區(qū)的大腸癌多學(xué)科診治指南青大附院大腸癌多學(xué)科協(xié)作組（)相關(guān)制度疑難病例討論（每周52患者男性，歲診斷為乙狀結(jié)腸癌，行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理為乙狀結(jié)腸黏液腺癌Ⅱ級(jí)，侵犯腸壁全層并浸潤(rùn)神經(jīng)（）、脈管侵犯（）腸旁脂肪組織，淋巴結(jié)（）。分期為Ⅲ期病例介紹病例介紹53至,病人接受（奧沙利鉑卡培他濱）方案輔助化療程，此后定期隨訪至,病人接受（奧沙利鉑卡培他濱）方案輔助化療程，此后定54病例介紹疾病進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，，。，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常病例介紹疾病進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，，。，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正55一線選擇化療方案：

其他方案病例介紹一線選擇化療方案：病例介紹56至,病人接受程周(首周,后每周）（西妥昔單抗第一周，第二周起，每周一次；伊立替康卡培他濱，每三周重復(fù)）程化療后降至。治療過(guò)程中出現(xiàn)度皮疹、度腹瀉和度中性粒細(xì)胞下降。復(fù)查，療效評(píng)價(jià)為，肝轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小病例介紹至,病人接受程周病例介紹57病例介紹治療前治療后病例介紹治療前治療后58病例介紹團(tuán)隊(duì)討論結(jié)果：肝膽外科重新評(píng)估，建議行肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除，于行肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除手術(shù)切除后因經(jīng)濟(jì)原因，未能繼續(xù)治療。術(shù)后方案化療程，個(gè)月后肝轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)。改用方案二線化療至年月，腫瘤再次進(jìn)展，患者拒絕繼續(xù)治療病例介紹團(tuán)隊(duì)討論結(jié)果：59小結(jié)在采用以伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者時(shí)，應(yīng)該首選靜脈輸注的給藥方式。靶向藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的化療方案可提高轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的與作為晚期結(jié)直腸癌的選擇，野生型是選擇的依據(jù)靶向藥物在結(jié)直腸癌治療中療效肯定小結(jié)在采用以伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患60個(gè)性化治療及分子檢測(cè)導(dǎo)致的變革過(guò)去——標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案 未來(lái)——個(gè)性化的治療方案分子檢測(cè)有響應(yīng)患者無(wú)響應(yīng)患者存活率受益毒性反應(yīng)而存活率沒(méi)有受益延誤有效治療有響應(yīng)患者無(wú)響應(yīng)患者存活率受益毒性反應(yīng)而存活率沒(méi)有受益延誤有效治療給適合的患者正確的治療方案化療藥敏感度（）敏感度（）敏感度（）敏感度（）個(gè)性化治療及分子檢測(cè)導(dǎo)致的變革過(guò)去——標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案61綜合治療需要規(guī)范綜合治療需要規(guī)范62

在綜合多種因素情況下，基于循證醫(yī)學(xué)的治療原則，各相關(guān)科室醫(yī)師通力協(xié)作，病人及家屬的配合下，規(guī)范設(shè)計(jì)治療方案、規(guī)范執(zhí)行方案，包括預(yù)防、診斷、治療、規(guī)范隨訪的全過(guò)程，以達(dá)到治療的最佳效果。

規(guī)范化診斷治療規(guī)范化診斷治療63規(guī)范化治療方案設(shè)計(jì)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范化（多學(xué)科討論）規(guī)范化治療方案的現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn)是參考治療指南治療指南是專家經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的結(jié)晶治療指南是不斷修正的各大腫瘤中心均有治療指南世界較著名治療指南是：指南已經(jīng)有了結(jié)直腸癌中國(guó)版方案的設(shè)計(jì)受醫(yī)生水平、醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件影響規(guī)范化治療方案設(shè)計(jì)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范化（多學(xué)科討論）64術(shù)前診斷分期規(guī)范纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔檢查、檢查直腸癌超聲內(nèi)鏡、分期檢查（可切除轉(zhuǎn)移或）術(shù)前診斷分期規(guī)范纖維腸鏡檢查65術(shù)后病理分期規(guī)范