外科休克七版

外科休克七版外科休克七版外科休克七版第一節(jié)概論

2020/12/182通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。外科休克七版外科休克七版外科休克七版第一節(jié)概論

1第一節(jié)概論

2020/12/182第一節(jié)概論

2020/12/182

休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，是一個(gè)多種病因引起的綜合征。

2020/12/183休克（shock）是機(jī)體有效2020/12/有效循環(huán)血量1有效循環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括儲(chǔ)存在肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量.2相關(guān)因素充足的血容量、有效的心排量和良好的外周阻力。任何一項(xiàng)變化超過機(jī)體代償限度，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟降引起全身組織、器官氧合血液灌流不足，細(xì)胞缺氧和一系列代謝障礙。2020/12/184有效循環(huán)血量1有效循環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系★氧供不足和需求增加是休克——————本質(zhì)?！锂a(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克—————————特征?！锘謴?fù)組織細(xì)胞的供氧、重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能————————治療休克的關(guān)鍵。2020/12/185★氧供不足和需求增加是休克——————本質(zhì)。2020/12/

休克的現(xiàn)代觀點(diǎn)—視休克為一個(gè)序貫事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙（MODS）或衰竭（MOF）發(fā)展的連續(xù)過程。休克是一種危與生命的急性循環(huán)衰竭狀態(tài),表現(xiàn)為細(xì)胞水平的氧利用障礙,氧耗處于氧依賴階段,并伴有乳酸水平增高.2020/12/186休克的現(xiàn)代觀點(diǎn)—視休克為一個(gè)序貫事件，是一個(gè)從亞臨床階段一、

休克的分類

1.低血容量性:休克失血性休克;創(chuàng)傷性休克

2.感染性休克

3.心源性休克

4.神經(jīng)源性休克

5.過敏性休克低血容量性休克和感染性休克在外科最常見。2020/12/187一、休克的分類202

二、病理生理

1有效循環(huán)血容量銳減

2組織灌注不足

3產(chǎn)生炎癥介質(zhì)各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。2020/12/188二、病理生理

2020/12/1㈠微循環(huán)的變化★微循環(huán)血量占總循環(huán)血量的20%?！镂⒀h(huán)是組織攝氧和排出代謝產(chǎn)物的場(chǎng)所，

調(diào)整回心血量,其變化在休克的產(chǎn)生、發(fā)展

過程中起重要作用。2020/12/189㈠微循環(huán)的變化★微循環(huán)血量占總循環(huán)2020/12/1892020/12/18102020/12/18101.微循環(huán)收縮期★休克早期機(jī)體對(duì)有效循環(huán)容量降低的代償調(diào)節(jié)①通過主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮、腎素-血管緊張素分泌增加，心排出量增加以維持循環(huán)穩(wěn)定。②選擇性外周（皮膚、骨骼?。┖蛢?nèi)臟（肝、脾、胃腸）的小血管收縮使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦臟器的有效灌注?！锩?xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮和后括約肌相對(duì)開放（只出不進(jìn)），組織仍處低灌注、缺氧狀態(tài)。若此時(shí)去除病因積極復(fù)蘇，休克較容易得到糾正。2020/12/18111.微循環(huán)收縮期★休克早期機(jī)體對(duì)有效循環(huán)容量降低的代2.微循環(huán)擴(kuò)張期★休克繼續(xù)進(jìn)展，因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開放，使原組織灌注不足更加嚴(yán)重，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧處于無氧代謝狀況，并出現(xiàn)能量不足、乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)如組胺、緩激肽等釋放。★上述介質(zhì)引起毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌仍不敏感處收縮狀態(tài)，呈“只進(jìn)不出”，血液滯留、毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓升高、通透性增強(qiáng)致血漿外滲、血液濃縮和粘稠度增加，進(jìn)一步降低回心血量，致心排出量下降，心、腦灌注不足，此時(shí)微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張休克進(jìn)入抑制期。，臨床表現(xiàn)為血壓下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺和酸中毒。2020/12/18122.微循環(huán)擴(kuò)張期★休克繼續(xù)進(jìn)展，因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量3.微循環(huán)衰竭期★病情繼續(xù)發(fā)展進(jìn)入不可逆性休克?！镉贉谖⒀h(huán)內(nèi)的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板在血管內(nèi)聚集形成微血栓，甚至引起彌漫性血管內(nèi)凝血（

DIC）?！锎似?，組織灌注少致組織嚴(yán)重缺氧和缺乏能量，細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，多種酸性水解酶溢出，引起細(xì)胞自溶并損害周圍細(xì)胞。最終引起大片組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官受損。2020/12/18133.微循環(huán)衰竭期★病情繼續(xù)發(fā)展進(jìn)入不可逆性休克。2020/㈡代謝改變1.代謝性酸中毒：缺氧時(shí)無氧糖酵解增加，丙酮酸在胞漿內(nèi)轉(zhuǎn)變成乳酸，乳酸/丙酮酸（L/P）比率增高。在無其他導(dǎo)致高乳酸血癥的情況下，乳酸鹽的含量和L/P的比值可反映病人的缺氧情況。當(dāng)重度酸中毒pH<7.2時(shí)，心血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，出現(xiàn)心跳緩慢、血管擴(kuò)張和心排出量下降，氧合血紅蛋白離解曲線右移。2020/12/1814㈡代謝改變1.代謝性酸中毒：缺氧時(shí)無氧糖酵解增加，丙酮酸在2.能量代謝障礙：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素升高，從而抑制蛋白合成、促進(jìn)蛋白分解，為機(jī)體提供能量和合成急性期蛋白的原料。激素還可促進(jìn)糖異生、抑制糖降解，導(dǎo)致血糖增高★在應(yīng)激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)作為底物被消耗，具有特殊功能的酶類蛋白質(zhì)亦被消耗，影響重要的生理功能，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。而脂肪分解代謝增加是提供能量的主要來源。2020/12/18152.能量代謝障礙：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺和腎上腺㈢炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷★嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克可刺激機(jī)體釋放過量炎癥介質(zhì)形成“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)。包括白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素和NO?！锎x性酸中毒和能量不足可破壞各種膜的屏障功能。①細(xì)胞膜的破壞，導(dǎo)致通透性增加和離子泵的功能障礙。如Na+-K+泵、鈣泵障礙可導(dǎo)致血鈉降低、血鉀升高。大量鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)可激活溶酶體，并從多方面破壞線粒體。2020/12/1816㈢炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷★嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克可刺激機(jī)體釋放②溶酶體膜破壞可釋放使細(xì)胞自溶和組織損傷的水解酶，還可產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、緩激肽等毒性因子。③線粒體膜損傷后，引起膜脂降解產(chǎn)生血栓素、白三烯等毒性產(chǎn)物，呈線粒體腫脹、嵴消失，細(xì)胞氧化磷酸化障礙而影響能量生成2020/12/1817②溶酶體膜破壞可釋放使細(xì)胞自溶和組織損傷2020/12/18㈣內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害2020/12/1818㈣內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害2020/12/18181.肺

★休克時(shí)缺氧可使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮受損，表面活性物質(zhì)減少，復(fù)蘇中大量使用庫存血，則所含較多的微聚物可造成肺微循環(huán)栓塞，使肺泡萎陷、水腫，肺血管灌注不足，引起肺分流和死腔通氣增加，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥ARDS★ARDS常發(fā)生于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后48~72小時(shí)。常發(fā)生于高齡病人。具有全身感染的ARDS病人死亡率明顯增加。2020/12/18191.肺

★休克時(shí)缺氧可使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮受損，2.腎★兒茶酚胺分泌增加，使腎的入球血管痙攣和有效循環(huán)容量減少，腎濾過率下降而致少尿?！镄菘藭r(shí)，腎內(nèi)血流重分布、并轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，使腎皮質(zhì)區(qū)的腎小管缺血壞死，可發(fā)生急性腎衰竭。2020/12/18202.腎★兒茶酚胺分泌增加，使腎的入球血管痙攣和有效循環(huán)容量3.腦★對(duì)缺血缺氧非常敏感,早期血流重新分布和腦血流自身調(diào)節(jié)功能保證了腦的血流供應(yīng),隨休克進(jìn)展因腦灌注壓和血流量下降導(dǎo)致腦缺氧。★缺血、二氧化碳潴留、酸中毒、血管通透性增高而致腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可致腦疝。2020/12/18213.腦★對(duì)缺血缺氧非常敏感,早期血流重新分布和腦血流自身調(diào)4.心★冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺血缺氧,微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可致心肌的局灶性壞死。★心肌中含豐富的黃嘌呤氧化酶，易遭受缺血-再灌注損傷，電解質(zhì)異常將影響心肌的收縮功能。2020/12/18224.心★冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺血缺氧,微循環(huán)內(nèi)血栓形成，5.胃腸道★休克時(shí)易致胃應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染，其原因是①腸粘膜灌注不足遭受缺氧性損傷。②腸粘膜細(xì)胞也富含黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，易產(chǎn)生缺血-再灌注損傷?！镎衬ど掀ぜ?xì)胞屏障功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害機(jī)體，稱為細(xì)菌移位和內(nèi)毒素移位，形成腸源性感染，這是導(dǎo)致休克繼續(xù)發(fā)展和形成多器官功能障礙綜合癥的重要原因。2020/12/18235.胃腸道★休克時(shí)易致胃應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染，其原因是①6.肝★休克時(shí)的缺血、缺氧可破壞肝的合成和代謝功能?！飦碇改c道的毒素可激活肝Kupffer細(xì)胞，從而釋放炎癥介質(zhì)?！锸軗p肝的解毒和代謝能力下降，可引起內(nèi)毒素血癥，并加重已有的代謝紊亂和酸中毒。2020/12/18246.肝★休克時(shí)的缺血、缺氧可破壞肝的合成和代謝功能。202三、臨床表現(xiàn)2020/12/1825三、臨床表現(xiàn)2020/12/18251.休克代償期：機(jī)體對(duì)血容量的減少有一定的代償能力，病人中樞神經(jīng)與交感-腎上腺軸興奮，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少等。此期如與時(shí)處理，休克可較快得到糾正。2.休克抑制期：①神志淡漠直至昏迷；②出冷汗，口唇肢端發(fā)紺；③脈搏細(xì)速，血壓進(jìn)行性下降；④若皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，示病情已至DIC期；⑤若出現(xiàn)呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺，吸氧不能改善呼吸狀態(tài)，應(yīng)考慮ARDS。2020/12/18261.休克代償期：機(jī)體對(duì)血容量的減少有一定的代償能力，病人中樞2020/12/18272020/12/1827四、診斷

2020/12/1828四、診斷

2020/12/1828符合1,以與234中2項(xiàng)或567中一項(xiàng)1有誘發(fā)休克的病因2意識(shí)障礙3脈搏細(xì)數(shù)大于100次/分鐘或不能觸與4四肢濕冷皮膚花斑毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2秒,尿量小于30ml/h或無尿5收縮壓小于90mmHg.6脈壓差小20mmHg7高血壓者下降30%或40mmH以上2020/12/1829符合1,以與234中2項(xiàng)或567中一項(xiàng)1有誘發(fā)休克的病因2★關(guān)鍵早期發(fā)現(xiàn)休克:低血壓,組織低灌注,高乳酸血癥等★要點(diǎn)是遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染與過敏病人和有心臟病史者，應(yīng)想到有并發(fā)休克的可能。★臨床觀察中，對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克?！锶舨∪顺霈F(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下與尿少者，則標(biāo)志病人已進(jìn)入休克抑制期。2020/12/1830★關(guān)鍵早期發(fā)現(xiàn)休克:低血壓,組織低灌注,高乳酸血癥等20五、休克的監(jiān)測(cè)

2020/12/1831五、休克的監(jiān)測(cè)

2020/12/1831㈠一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。2.皮膚溫度、色澤：是體表灌流情況的標(biāo)志。3.血壓：維持穩(wěn)定的血壓在治療休克中非常重要，應(yīng)定時(shí)測(cè)量、比較。通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象。4.脈率：脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)。指數(shù)為0.5多提示無休克；>1.0~1.5提示有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。5.尿量：是反映腎血流情況的重要指標(biāo)。尿少是早期休克的表現(xiàn)，尿量<25ml/h、比重增加表明仍存在腎供血量不足。血壓正常但尿量仍少且比重偏低，提示有急性腎衰竭可能。尿量在30ml/h以上，則休克已糾正。2020/12/1832㈠一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反㈡特殊監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈壓（CVP）2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定6.胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)7.DIC的檢測(cè)2020/12/1833㈡特殊監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈壓（CVP）2020/12/1831.中心靜脈壓（CVP）是最常用的、易于獲得的監(jiān)測(cè)指標(biāo),與PAWP意義相近,用于監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液,有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性。CVP和PAWP監(jiān)測(cè)有助于心功能不全的休克病人的液體治療,防止輸液過多導(dǎo)致的前負(fù)荷過度?？煞从橙硌萘颗c右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為5~10cmH2O。CVP<5H2O時(shí)，表示血容量不足；CVP>15cmH2O時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；CVP>20cmH2O時(shí)，表示存在充血性心力衰竭。2020/12/18341.中心靜脈壓（CVP）是最常用的、易于獲得的監(jiān)測(cè)指標(biāo),與2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

可測(cè)得肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。PAP的正常值為1.3~2.9kPa(10~22mmHg)；PCWP的正常值為0.8~2kPa(6~15mmHg)。PCWP值低示血容量不足；PCWP值高示左房壓力增高如急性肺水腫。臨床上如PCWP增高，即使CVP正常，也應(yīng)限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。2020/12/18352.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）可測(cè)得肺動(dòng)脈壓（3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO是心率和每搏排出量的乘積，正常值為4~6L/min。CI是指單位體表面積上的心排出量，正常值為2.5~3.5L/(min.m2)。總外周血管阻力（SVR）=[（平均動(dòng)脈壓—中心靜脈壓）/心排出量]×80。正常值為100~130kPa.s/L。通過連續(xù)測(cè)定混合靜脈血氧飽和度（SvO2）來判斷體內(nèi)氧供與氧耗的比例。還可通過動(dòng)態(tài)觀察氧供應(yīng)（DO2:400-500ml/min.m2）和氧消耗（VO2:120-140ml/min.m2）的關(guān)系來判斷心排出量（CO）。連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。2020/12/18363.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO是心率和每搏排出4.動(dòng)脈血?dú)夥治觫賱?dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值為10.7~13kPa(80~100mmHg)。反映氧供應(yīng)情況。②動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為4.8~5.8kPa(36~44mmHg)。是通氣和換氣功能的指標(biāo)。PaCO2超過40~50mmHg時(shí)，提示肺泡通氣功能障礙。③堿剩余（BE）正常值為－3~＋3mmol／L，可反映代謝性酸中毒或堿中毒。BE值過低或過高，則提示存在代謝性酸中毒或堿中毒。④動(dòng)脈血pH值為7.35~7.45?？煞从晨傮w的酸堿平衡狀態(tài)。2020/12/18374.動(dòng)脈血?dú)夥治觫賱?dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值為10.75.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定休克病人的組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測(cè)有助于估計(jì)休克與復(fù)蘇的變化趨勢(shì)。正常值為1~1.5mmol/L，危重病人允許到2mmol/L。乳酸值越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),預(yù)后越差。乳酸/丙酮酸（L/P）正常比值為10／1，高乳酸血癥時(shí)L/P比值升高。2020/12/18385.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定休克病人的組織灌注不足可引起無氧代謝和6.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）值監(jiān)測(cè)pHi可較早反應(yīng)胃腸道的缺血缺氧狀態(tài)，與時(shí)發(fā)現(xiàn)有無由胃腸道休克時(shí)引起的細(xì)菌移位和內(nèi)毒素休克，以與導(dǎo)致的MODS。能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害,同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài),對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值pHi測(cè)定是用間接方法，通過半透膜胃囊液、胃液與動(dòng)脈血中PCO2的檢測(cè)值代入公式計(jì)算得知。pHi的正常范圍為7.35~7.45。2020/12/18396.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）值監(jiān)測(cè)pHi可較早反應(yīng)胃腸道的缺7.DIC的檢測(cè)當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克與微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括：①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L;②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上;③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低;④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽性;⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%.2020/12/18407.DIC的檢測(cè)當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床目前臨床新開展的方法

1脈搏輪廓?jiǎng)用}壓波形分析法心排量(CO)每搏量變化率(SVV)、脈壓變化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)右心舒張末容積等的監(jiān)測(cè)2超聲心動(dòng)圖和多普勒無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2020/12/1841目前臨床新開展的方法1脈搏輪廓?jiǎng)用}壓波形分

任何監(jiān)測(cè)方法所得到的數(shù)值意義都是相對(duì)的,因各種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)常受到許多因素的影響。單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估,應(yīng)注意以下三點(diǎn):結(jié)合癥狀、體征綜合判斷;分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化;多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估。2020/12/18422020/12/1842

六、治療

重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠氧.

最終的目的是防止多器官功能障礙綜合癥.

2020/12/1843

六、治療

重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠氧.

㈠一般緊急治療①積極處理原發(fā)傷、病。②采取頭和軀干抬高200~300，下肢抬高150~200的體位，以增加回心血量。③建立靜脈通路，用藥維持血壓。④保持呼吸道通暢，吸氧。⑤注意保溫。2020/12/1844㈠一般緊急治療①積極處理原發(fā)傷、病。2020/12/1844㈡補(bǔ)充血容量①是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。②應(yīng)在監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人的皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈搏幅度與毛細(xì)血管充盈時(shí)間等微循環(huán)情況下，判斷補(bǔ)充血容量的效果。③先補(bǔ)充晶體液和人工膠體液復(fù)蘇，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血。④也有用3%~7.5%高滲鹽溶液行休克復(fù)蘇治療。2020/12/1845㈡補(bǔ)充血容量①是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。202㈢積極處理原發(fā)病

外科休克多存在需要外科手術(shù)處理的原發(fā)病，如內(nèi)臟大出血、絞窄性腸梗阻壞死、消化道穿孔、急性梗阻性化膿性膽管炎等，都應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，消除病因方能終止病情的進(jìn)一步發(fā)展。2020/12/1846㈢積極處理原發(fā)病外科休克多存在需要外科手術(shù)處理的原發(fā)?、杓m正酸堿平衡失調(diào)①酸性內(nèi)環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌和腎功能均有抑制作用。但酸性環(huán)境有利于氧和血紅蛋白解離，從而增加組織供氧。目前對(duì)酸堿平衡失調(diào)的處理主張寧酸毋堿。②根本措施是改善組織灌注，可適時(shí)適量地給予堿性藥物。使用堿性藥物須首先保證呼吸功能完整，否則會(huì)導(dǎo)致CO2潴留和繼發(fā)呼吸性酸中毒。2020/12/1847㈣糾正酸堿平衡失調(diào)①酸性內(nèi)環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌和腎功能均有㈤血管活性藥物的應(yīng)用在充分容量復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物。提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。2020/12/1848㈤血管活性藥物的應(yīng)用在充分容量復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物。1.血管收縮劑①多巴胺：兼具興奮α、β1和多巴胺受體作用。小劑量[<10μg/(min.kg)]時(shí)，主要是β1和多巴胺受體作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增加CO。大劑量[>15μg/(min.kg)]時(shí)則為α受體作用，增加外周血管阻力。抗休克時(shí)主要取其強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管的作用，宜采取小劑量。②多巴酚丁胺：對(duì)心肌的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，能增加CO，降低PCWP，改善心泵功能。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物。2020/12/18491.血管收縮劑①多巴胺：兼具興奮α、β1和多巴胺受體作用。1.血管收縮劑③去甲腎上腺素：是以興奮α-受體為主，輕度興奮β-受體的血管收縮劑，能興奮心肌、收縮血管，升高血壓與增加冠狀動(dòng)脈血流量，作用時(shí)間短。④間羥胺（阿拉明）：間接興奮α、β-受體，對(duì)心臟和血管的作用同去甲腎上腺素，但作用弱，維持時(shí)間約30分鐘。⑤異丙基腎上腺素：是能增強(qiáng)心肌收縮和提高心率的β-受體興奮劑，因?qū)π募∮袕?qiáng)大收縮作用和容易發(fā)生心律紊亂，不能用于心源性休克。2020/12/18501.血管收縮劑③去甲腎上腺素：是以興奮α-受體為主，輕度興2.血管擴(kuò)張劑①α-受體阻滯劑：包括酚妥拉明、酚芐明等。能解除去甲腎上腺素所引起的小血管收縮和微循環(huán)淤滯并增強(qiáng)左室收縮力。其中酚妥拉明作用快，時(shí)間短。酚芐明是一種α-受體阻滯劑，兼有間接興奮β-受體的作用，既能增加心肌收縮力、心排出量和心率，同時(shí)增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低周圍循環(huán)阻力和血壓。②抗膽堿能藥物：包括阿托品、山莨菪堿（654-2）和東莨菪堿。常用的是山莨菪堿，它可對(duì)抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣使血管舒張，改善微循環(huán)，還可通過抑制炎性介質(zhì)的釋放來穩(wěn)定細(xì)胞膜。尤其是在外周血管痙攣時(shí)，對(duì)提高血壓、改善微循環(huán)、穩(wěn)定病情方面，效果明顯。2020/12/18512.血管擴(kuò)張劑①α-受體阻滯劑：包括酚妥拉明、酚芐明等。能3.強(qiáng)心藥包括興奮α和β腎上腺素能受體兼有強(qiáng)心功能的藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺。強(qiáng)心甙類如西地蘭可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。對(duì)輸液量已充分，動(dòng)脈壓仍低，且中心靜脈壓較高者，可靜脈注射西地蘭。2020/12/18523.強(qiáng)心藥包括興奮α和β腎上腺素能受體兼有強(qiáng)心功能的藥物，血管活性藥物的應(yīng)用原則：①應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，不要單獨(dú)使用。②擴(kuò)容未完成的病人，必須使用血管收縮劑，應(yīng)以小劑量、短時(shí)間為宜。③休克早期主要針對(duì)毛細(xì)血管前微血管痙攣用藥，后期主要針對(duì)微靜脈和小靜脈痙攣用藥。④為了兼顧重要臟器的灌注水平，常將血管收縮劑與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。2020/12/1853血管活性藥物的應(yīng)用原則：2020/12/1853聯(lián)合用藥（即將血管收縮劑與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，可兼顧各重要臟器的灌注水平。）例如：去甲腎上腺素0.1~0.5μg/(kg·min)和硝普鈉1.0~10μg/(kg·min)聯(lián)合靜脈滴注，可增加心臟指數(shù)30%，減少外周阻力45%，使血壓提高到80mmHg以上，尿量維持在40ml/h以上?！?020/12/1854聯(lián)合用藥（即將血管收縮劑與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，可兼㈥治療DIC改善微循環(huán)對(duì)診斷明確的DIC，可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg，6小時(shí)一次。還可用抗纖溶藥如氨甲苯酸、氨基已酸，抗血小板粘附和聚集的阿斯匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐。2020/12/1855㈥治療DIC改善微循環(huán)對(duì)診斷明確的DIC，可用肝素抗凝，一般㈦皮質(zhì)類固醇主要作用有：①阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；②保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，防止破裂；③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；④增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；⑤促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。2020/12/1856㈦皮質(zhì)類固醇主要作用有：2020/12/1856㈧其他類藥物①鈣通道阻斷劑：如尼莫地平、維拉帕米、硝苯地平等，具有防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的作用；②嗎啡類拮抗劑：如納絡(luò)酮，可改善組織血液灌流和防止細(xì)胞功能失常；③氧自由基清除劑：如超氧化物歧化酶（SOD），能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對(duì)組織的破壞作用；④調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素（PGS）：如輸注前列環(huán)素（PGI2）以改善微循環(huán)；⑤應(yīng)用三磷酸腺苷-氯化鎂（ATP-MgCl2）療法：具有增加細(xì)胞內(nèi)能量、恢復(fù)細(xì)胞膜鈉-鉀泵的作用與防治細(xì)胞腫脹和恢復(fù)細(xì)胞功能的效果。2020/12/1857㈧其他類藥物①鈣通道阻斷劑：如尼莫地平、維拉帕米、硝苯地平等第二節(jié)低血容量性休克

2020/12/1858第二節(jié)低血容量性休克

2020/12/1858★低血容量性休克常因大量失血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起?！锎笱芷屏鸦蚺K器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術(shù)具有失血與血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克?！锏脱萘啃孕菘说闹饕憩F(xiàn)為①回心血量減少、CO下降所造成的低血壓；②神經(jīng)內(nèi)分泌改變引起的外周血管收縮、血管阻力增加和心率加快；③微循環(huán)障礙所致的各種組織器官功能不全和病變。★與時(shí)補(bǔ)充血容量、治療病因和制止失血、補(bǔ)液是治療此型休克的關(guān)鍵。2020/12/1859★低血容量性休克常因大量失血或體液丟失，或液體積存于第三間隙一、失血性休克2020/12/1860一、失血性休克2020/12/1860★失血性休克多見于大血管破裂，肝、脾破裂，胃、十二指腸出血，門靜脈高壓癥的食道、胃靜脈曲張出血。★通常急性失血總量超過全身總血量的20%，即可出現(xiàn)休克?！飮?yán)重的體液丟失，可造成大量的細(xì)胞外液和血漿的喪失，致有效循環(huán)血量減少，也能引起休克。2020/12/1861★失血性休克多見于大血管破裂，肝、脾破裂，胃、十二指治療㈠補(bǔ)充血容量。㈡積極處理原發(fā)病、制止出血。2020/12/1862治療㈠補(bǔ)充血容量。2020/12/1862㈠補(bǔ)充血容量補(bǔ)液原則：①早期應(yīng)快速輸注平衡鹽溶液和人工膠體液，以盡快維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和膠體滲透壓；②輸液量可根據(jù)病因、尿量和血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估；③臨床上常以血壓結(jié)合中心靜脈壓的測(cè)定指導(dǎo)補(bǔ)液。輸血原則：①根據(jù)血壓和脈率的變化來估計(jì)失血量；②維持血紅蛋白濃度在100g/L、HCT在30%為好；③Hb>100g/L可不必輸血；④Hb<70g/L可輸濃縮紅細(xì)胞；⑤Hb在70~100g/L，應(yīng)根據(jù)病人的代償能力、一般情況和其實(shí)器官功能決定是否輸血；⑥急性失血量超過總量的30%可輸全血。2020/12/1863㈠補(bǔ)充血容量補(bǔ)液原則：①早期應(yīng)快速輸注平衡鹽溶液和人工膠體液中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥物，糾正酸中毒，舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如BP升高而CVP不變，提示血容量不足；如BP不變而CVP升高

3~5cmH2O，則提示心功能不全。2020/12/1864中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓㈡積極處理原發(fā)病、制止出血對(duì)于肝脾破裂、急性活動(dòng)性上消化道出血，應(yīng)在保持血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，與早施行手術(shù)止血。2020/12/1865㈡積極處理原發(fā)病、制止出血對(duì)于肝脾破裂、急性活動(dòng)性上消化道出二、創(chuàng)傷性休克

2020/12/1866二、創(chuàng)傷性休克

2020/12/1866

創(chuàng)傷性休克見于嚴(yán)重的外傷，如大血管破裂、復(fù)雜性骨折、擠壓傷或大手術(shù)等。其機(jī)制有如下方面原因：①創(chuàng)傷本身引起血液或血漿喪失，損傷處炎性腫脹和液體滲出，可導(dǎo)致低血容量。②受損機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)組胺、蛋白酶等血管活性物質(zhì)，引起微血管擴(kuò)張和血管通透性增高，致有效循環(huán)血量進(jìn)一步降低。③創(chuàng)傷刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起疼痛和神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能。④有的創(chuàng)傷如胸部傷可直接影響心肺功能，截癱可使回心血量暫時(shí)減少，顱腦損傷可使血壓暫時(shí)下降等。2020/12/1867創(chuàng)傷性休克見于嚴(yán)重的外傷，如大血管破裂、復(fù)雜性治療①補(bǔ)充血容量。②應(yīng)正確估計(jì)體液的喪失量。③一般的處理：包括鎮(zhèn)靜、止痛與傷處的固定。④積極處理?？魄闆r：危與生命的創(chuàng)傷應(yīng)緊急處理。⑤較復(fù)雜的手術(shù)與處理應(yīng)在血壓稍穩(wěn)定后進(jìn)行。⑥預(yù)防使用抗菌素，避免繼發(fā)感染。2020/12/1868治療①補(bǔ)充血容量。2020/12/1868第三節(jié)感染性休克

2020/12/1869第三節(jié)感染性休克

2020/12/1869感染性休克多為內(nèi)毒素性休克，是繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性（G－）桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻與泌尿系感染等。2020/12/1870感染性休克多為內(nèi)毒素性休克，是繼發(fā)于以釋放內(nèi)感染性性休克的機(jī)制①內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其它成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。②內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素與溶酶體酶等炎癥介質(zhì)釋放，引起全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂與器官功能不全等。2020/12/1871感染性性休克的機(jī)制①內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其它成分結(jié)合后全身炎癥反應(yīng)綜合癥

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）①體溫>38℃或<36℃；②心率>90/分；③呼吸急促>20次/分或過度通氣，PaCO2<4.3kPa;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白細(xì)胞>10%。2020/12/1872全身炎癥反應(yīng)綜合癥

（systemicinflammat血液動(dòng)力學(xué)改變①高動(dòng)力型（高排低阻型）：外周血管擴(kuò)張、阻力降低，CO正常或增高，有血流分布異常和動(dòng)靜脈短路開放增加，細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚比較干燥，又稱暖休克。②低動(dòng)力型（低排高阻型）：外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。2020/12/1873血液動(dòng)力學(xué)改變①高動(dòng)力型（高排低阻型）：外周血管擴(kuò)張、阻力感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動(dòng)力型）暖休克（高動(dòng)力型）神志皮膚色澤皮膚溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間脈搏脈壓（mmHg）尿量（每小時(shí)）躁動(dòng)、淡漠或嗜睡蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺濕冷或冷汗延長(zhǎng)細(xì)速<30<25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動(dòng)清楚>30>30ml2020/12/1874感染治療原則①在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染。②在休克糾正后，則著重治療感染。2020/12/1875治療原則①在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，2020/12/11.補(bǔ)充血容量補(bǔ)液順序：平衡鹽溶液、膠體液、血漿、全血維持正常的CVP，保持血紅蛋白在100g/L，血細(xì)胞比容在30%~35%左右，以保證正常的心臟充盈壓、動(dòng)脈血氧含量和較理想的血粘度。根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度。2020/12/18761.補(bǔ)充血容量補(bǔ)液順序：平衡鹽溶液、膠體液、血漿2.控制感染①盡早使用抗菌素：病原菌未確定可根據(jù)臨床判斷最可能的致病菌應(yīng)用抗菌藥或選用廣譜抗菌藥，已知菌種時(shí)，選用敏感而窄譜的抗菌素②積極處理原發(fā)感染病灶?！敖惦A梯”策略：危重病人的經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋所有可能的病原體，48～72h后一旦獲得可靠病原學(xué)診斷即改為選擇性目標(biāo)治療.2020/12/18772.控制感染①盡早使用抗菌素：病原菌未確定可根據(jù)臨床判斷最3.糾正酸堿平衡糾正酸中毒。據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)用量。2020/12/18783.糾正酸堿平衡糾正酸中毒。2020/12/18784.血管活性藥物的應(yīng)用

擴(kuò)容、糾酸后休克不