細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的方法和意義

關(guān)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的方法和意義一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的方法常規(guī)藥敏試驗(yàn)特殊耐藥機(jī)制的檢測(cè)耐藥流行病學(xué)分析第2頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素敏感性試驗(yàn)概述目的檢測(cè)細(xì)菌的敏感性，指導(dǎo)臨床用藥？

檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)臨床結(jié)果？第3頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AST

目的檢出細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性，預(yù)測(cè)臨床治療結(jié)果

預(yù)測(cè)不是指體外測(cè)得的數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào)對(duì)數(shù)據(jù)的解釋

臨床不是指體外AST的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效

治療結(jié)果用成功或失敗衡量，強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室與臨床的統(tǒng)一第4頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室

臨床

評(píng)價(jià)

S成功正確的預(yù)測(cè)R失敗正確的預(yù)測(cè)S（FS？）失敗錯(cuò)誤的預(yù)測(cè)AST第5頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AST體外R≈體內(nèi)R，對(duì)R的結(jié)果可以相信體外S≠體內(nèi)S，對(duì)S的結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度定義：AST是一個(gè)檢測(cè)細(xì)菌耐藥性的體外抑菌試驗(yàn)（ART）第6頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天重要性如果沒有細(xì)菌耐藥性檢測(cè)治療過度：用藥不當(dāng)，過度使用高檔抗生素治療錯(cuò)誤：用藥錯(cuò)誤，危重患者喪失搶救時(shí)機(jī)增加不必要的副作用增加不必要的費(fèi)用增加細(xì)菌的耐藥性降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量第7頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AST

方法（1）手工試驗(yàn)1.紙片擴(kuò)散法（S，I，R）

2.稀釋法（MIC）

3.Etest（MIC）（2）自動(dòng)儀器Vitek，Microscan，

Phoenix（3）分子試驗(yàn)PCR直接檢測(cè)mecA基因（4）酶試驗(yàn)Nitrocefin、ESBL檢測(cè)第8頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AST

結(jié)果的解釋和報(bào)告RISMIC時(shí)間依賴性：β-內(nèi)酰胺類，縮短投藥間隔（timeaboveMIC%）=血藥濃度高于MIC90的維持時(shí)間（h）/給藥間隔時(shí)間（h）time＞MIC=40~50%good60~70%verygood濃度依賴性：氨基糖苷類，日劑量1次應(yīng)用第9頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天時(shí)間與濃度依賴抗生素的區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥物建議投藥方法

時(shí)間依賴性β-內(nèi)酰胺類縮短投藥間隔，（殺菌作用與血藥濃度青霉素類、第1、2、3代盡量延長(zhǎng)血藥濃度關(guān)系不大，無(wú)PAE或很短）頭孢菌素類和氨曲南超過MIC的時(shí)間濃度依賴性氨基糖苷類提高血藥濃度，（殺菌作用與血藥峰濃度喹諾酮類延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間有關(guān)系，有較好PAE）介于二者之間碳青霉烯類，第4代頭孢介于二者之間（殺菌作用非濃度依賴，菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，有一定PAE）林可霉素，萬(wàn)古霉素第10頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AST

結(jié)果的解釋和報(bào)告（續(xù)）三要素藥物、機(jī)體、病原菌相關(guān)性體外和體內(nèi)，抑菌和殺菌，單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)性耐藥表型(個(gè)體)→耐藥機(jī)制→耐藥表型(同類)(預(yù)測(cè)藥物)(同類藥物)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的耐藥菌株：MRS,PRP,VRE,ESBL發(fā)出有選擇、有解釋的報(bào)告，與醫(yī)師直接對(duì)話第11頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天

AST

耐藥性統(tǒng)計(jì)和分析

WHONET

建立本院、本地區(qū)和本國(guó)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)第12頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AST

小結(jié)藥敏試驗(yàn)

ASTART，用體外試驗(yàn)預(yù)測(cè)體內(nèi)結(jié)果未經(jīng)解釋、就事論事的報(bào)告

經(jīng)過解釋、全面的報(bào)告表型的檢測(cè)耐藥機(jī)制的檢測(cè)、耐藥流行病學(xué)分析臨床用藥

MedicalchoiceBacteriologicalchoice

第13頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）常規(guī)藥敏試驗(yàn)第14頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）特殊耐藥機(jī)制的檢測(cè)第23頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要

-內(nèi)酰胺酶的篩選方法

1、ESBLs抑制劑增強(qiáng)的紙片擴(kuò)散法頭孢噻肟頭孢噻肟/克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸第24頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、Plasmid-mediatedAmpCIssuesLaboratoryTesting Detection Falsesusceptibility

InfectionControl

Notlaboratorybased

第27頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AmpCDiskTestLawnculture:

E.coliATCC25922Testisolate

ondisk第28頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、碳青霉烯類酶金屬酶：幾乎能水解所有-內(nèi)酰胺抗生素對(duì)氨曲南水解能力弱能被EDTA、巰基丙酸抑制第29頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天S.maltophilia

ImipenemImipenem+EDTA第30頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天四類酶的初步區(qū)別

CLAVCLOXEDTA廣譜、超廣譜酶＋＋――耐抑制劑廣譜酶―――AmpC酶－＋＋―金屬酶――＋＋第31頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥機(jī)制

1、MRS定義：耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西叮且多重耐藥的葡萄球菌（MRS）包括：MRSA、MRSCN第32頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天Staphylococcus-OxacillinMIC(μg/ml):

Susc

Int

Res S.aureus

2-

4 CoNS 0.25 -

0.5DD(mm):

Res

Int

Susc S.aureus

1011-12

13 CoNS 17-

18M100-S14(M2,M7);Table2C第33頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天報(bào)告MRS（包括MRSA和凝固酶陰性的葡萄球菌）無(wú)論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏感與否，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括頭孢菌素和亞胺配南，因?yàn)榇蠖鄶?shù)MRS感染者臨床上對(duì)上述抗生素沒有反應(yīng)。第34頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天ReportingOxacillinMICResultsforCoagulase-NegativeStaphylococci**Fortestingnon-S.epidermidisfromsterilesites第35頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天ReportingOxacillinDiskDiffusionResultsforCoagulase-NegativeStaphylococci**Fortestingnon-S.epidermidisfromsterilesites第36頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天DiskDiffusionScreenformecA-mediatedResistanceinStaphylococci(con’t)

Cefoxitinzone(mm)

S.aureus

19*

20**CoNS 24*

25*** Reportasoxacillinresistant**ReportasoxacillinsusceptibleCoNS,coagulase-negativestaphylococciM100-S14(M2,M7);Table2C第37頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、PRSP過篩試驗(yàn):苯唑青霉素紙片（1μg/ml）MHA+5%羊血，菌落直接接種，35℃，5%CO2，20-24hQC:SPNATCC49619確定試驗(yàn):稀釋法測(cè)定青霉素等的MIC或用E-testCAMHB+LHB（2-5%v/v）菌落直接接種，35℃，20-24hQC:SPNATCC49619,ECOATCC35218(測(cè)定β-Lac/酶抑制劑)第38頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意AMO、AMP、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、IMP、MRP可用于治療SPN的感染。但對(duì)這些藥物尚不存在可靠的紙片法藥敏試驗(yàn)，最好用MIC法測(cè)定其體外抗菌活性。第39頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、腸球菌PEN/AMPR低親和力PBPs

產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)）HLAR氨基糖苷類鈍化酶

APH（2’’）-AAC（6’）VRED-丙氨酸-D-丙氨酸變成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D）或變成D-丙氨酸-D-絲氨酸（VANC、E）第40頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天HLAR和VRE意義GEN/STR-HLAR篩選試驗(yàn)

R：對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）無(wú)協(xié)同作用。S：對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）有協(xié)同敏感作用。VRE篩選試驗(yàn)陽(yáng)性

做MIC確認(rèn)，并觀察動(dòng)力和色素鑒別菌種，以區(qū)分獲得性耐藥（VanA和VanB）及某些菌種存在的固有的中介（8-16）耐藥（VanC），后者在感染控制中的意義與VRE不同。第41頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意腸球菌對(duì)頭孢菌素，氨基糖苷類，克林霉素和SMZ/TMP可在體外顯示活性但臨床無(wú)效，因此對(duì)上述藥物不應(yīng)該報(bào)告為“敏感”第42頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）耐藥流行病學(xué)分析第43頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖1瑞金醫(yī)院2003年耐藥監(jiān)測(cè)3851株病原菌分布情況第44頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二代頭孢菌素對(duì)大腸、肺克的敏感率

（抑菌圈分布分析，瑞金醫(yī)院2002）ECO+KPNn=775（RUIJIN021-7）

CEC%S67.2CXM%S69.0第45頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天交叉耐藥分析第46頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRSA727與MRSA有交叉耐藥的抗生素（一）環(huán)丙沙星第47頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRSA729與MRSA無(wú)交叉耐藥的抗生素（二）復(fù)方磺胺第48頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天411株嗜麥芽窄食單胞菌

耐藥趨勢(shì)分析，1994-2001第49頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊耐藥菌的檢出率分析，2003注：ESBLs=超廣譜β內(nèi)酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌第50頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天克雷伯菌屬374株，2003耐藥率分析注：ESBLs=超廣譜β內(nèi)酰胺酶第51頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥組合分析，瑞金醫(yī)院，近3年第52頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天3年間檢測(cè)期間全部主要的靜脈用抗生素,表示為DDDs/2月。環(huán)丙沙星包括口服的。“頭孢菌素”指頭孢曲松和頭孢噻肟。AntimicrobialAgentsChemother2002:46(9)2920-25用藥量與細(xì)菌耐藥的關(guān)系第53頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AntimicrsbialAgentsChenother2002:46(9):2920:25亞胺培南的耐藥率與抗生素消耗量的關(guān)系第54頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制

指導(dǎo)合理用藥二、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的意義第55頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AvoidingOutbreaksofResistanceBacteriawilldevelopresistance–giventheopportunityUnderstandcriticalmassissues:

ESBLs–cephalosporins,aztreonam

AmpCs–1stto3rdgencephalosporins,aztreonam

Metallo-?-lactamases–all?-lactamsexceptaztreonam第56頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESBLs

治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（CSL，PTA）頭霉素類抗生素（FOX）氨基糖苷類抗生素（AMK）第57頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天AmpC

治療原則避免用：青霉素、1~3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素第58頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類酶治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和所有的β-內(nèi)酰胺類碳青酶烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：AP-氨基糖苷類抗生素AP-FQ（CIP）第59頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)抗生素使用特點(diǎn)1、使用率高：衛(wèi)生部＜50%，WHO30%2、使用起點(diǎn)高（無(wú)指癥）3、送檢率低4、合理性低第60頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理用藥之我見（一）1、經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免2、經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥第61頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理用藥之我見（二）1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類藥物多種聯(lián)合4、避免同一類藥物之間換藥5、避免無(wú)指征地使用高檔抗生素第62頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理用藥之我見（三）制訂如何使用和不使用抗生素的指南檢查和督促指南的實(shí)施抗生素交替使