微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)閆憲磊、鄭捷敏、黃河清微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛69例報(bào)告

三叉神經(jīng)痛是功能神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)閃電式反復(fù)發(fā)作性的劇烈疼痛；當(dāng)前臨床治療手段中，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的治療效果尤為顯著。我院2005年1月至2011年10月共為69例三叉神經(jīng)痛行微血管減壓手術(shù)，療效肯定。對(duì)象與方法1．一般資料：本組共69例，男25例，女44例，年齡27～78歲，平均51．6歲，病程1～15年，平均5.2年。所有患者術(shù)前均行CT及MRI檢查診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛?；颊甙l(fā)作性疼痛集中于一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)；疼痛發(fā)作的特點(diǎn)主要為閃電式反復(fù)發(fā)作性的劇烈疼痛，如刀割、燒灼、針刺、電擊一般；發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)顯著的扳機(jī)點(diǎn)，多集中在唇部、鼻翼、口角等處，生活中講話(huà)、刷牙、進(jìn)食都會(huì)引起疼痛。所有患者均行磁共振檢查，排除繼發(fā)性病變引起三叉神經(jīng)痛。2．臨床表現(xiàn)

本組患者都曾接受卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療，開(kāi)始有效，但隨病程進(jìn)展，藥物療效變差。 疼痛分布于三叉神經(jīng)部位左側(cè)31例，右側(cè)38例；其中，V11例，V210例，V313例，V1221例，V2319例，V1235例。2．臨床表現(xiàn)3.手術(shù)治療患者全麻后，健側(cè)3/4臥位，頭往前屈，抬高15°，于患側(cè)乳突后2cm處，做一直切口，長(zhǎng)約5cm鉆骨孔后咬除骨質(zhì)形成3cm*3cm大小骨窗，上方顯露橫竇下緣，外側(cè)顯露乙狀竇后緣，T形剪開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下緩慢釋放腦脊液，待小腦塌陷后，暴露橋小腦角全程探查自三叉神經(jīng)根進(jìn)出腦干區(qū)域（rootentryzoneREZ）至Meckel腔，銳性分離責(zé)任血管，松解蛛網(wǎng)膜、系帶與三叉神經(jīng)間的粘連。術(shù)中注意對(duì)巖上靜脈主干盡量保留，如嚴(yán)重影響視野及手術(shù)操作的巖上靜脈及其分支予以電凝后切斷；將聚四氟乙烯棉片墊于責(zé)任血管和三叉神經(jīng)之間。所有患者常規(guī)不放引流管，確切止血，生理鹽水反復(fù)沖洗后，嚴(yán)密縫合硬腦膜。本組病例在手術(shù)過(guò)程中均發(fā)現(xiàn)血管壓迫：小腦上動(dòng)脈39例，小腦前下動(dòng)脈19例，小腦后下動(dòng)脈6例，基底動(dòng)脈3例，單純靜脈壓迫2例；其中動(dòng)靜脈復(fù)合壓迫17例（其中靜脈主要為巖上靜脈及其分支），2例單純靜脈壓迫中，1例為腦橋橫靜脈自三叉神經(jīng)根部下方繞行到前外上方匯入巖上靜脈并伴蛛網(wǎng)膜增厚粘連；另1例為小腦腦橋靜脈與腦橋橫靜脈在三叉神經(jīng)根外上方匯入巖上靜脈。 69例患者術(shù)后癥狀消失有61例，另外8例術(shù)后疼痛減輕，2w至2個(gè)月內(nèi)癥狀消失；術(shù)后并發(fā)癥：面部麻木、角膜反應(yīng)遲鈍5例；眩暈、輕度共濟(jì)失調(diào)6例；口唇皰疹23例。上述并發(fā)癥均為短期癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)。結(jié)果術(shù)后隨訪(fǎng)69例病例，失訪(fǎng)2例，隨訪(fǎng)6個(gè)～24個(gè)月（平均隨訪(fǎng)18個(gè)月）：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2例（2.9%），術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例（4.5%），術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)5例（7.5%）；術(shù)后復(fù)發(fā)者癥狀均輕微，服常規(guī)劑量卡馬西平后可控制，目前未有再次手術(shù)者。討論關(guān)于壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛，已被國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者廣泛接受；但對(duì)靜脈壓迫三叉神經(jīng)是否導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛，一直存在爭(zhēng)議；Rhoton認(rèn)為最常見(jiàn)的是小腦上動(dòng)脈，其次是小腦前下動(dòng)脈，少數(shù)為小腦后下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、巖靜脈及其屬支；種衍軍等報(bào)道2826例三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)患者小腦后下動(dòng)脈占187例（約6.6%）我們認(rèn)為：本組小腦后下動(dòng)脈引起的疼痛共合計(jì)6支（約8.7%），偏高，考慮原因：我們研究對(duì)象例數(shù)偏少，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及對(duì)責(zé)任血管判斷存在偏差。Matsushima等報(bào)道121例三叉神經(jīng)痛中責(zé)任血管有靜脈參與的占25例（20%），單純靜脈占7例（5.7%）；Sindou等報(bào)道579例三叉神經(jīng)痛中責(zé)任血管有靜脈參與的占155例（27.6%），單純靜脈壓迫占19例（3.3%）；漆松濤等[8]報(bào)道87例三叉神經(jīng)痛中責(zé)任血管有靜脈參與的占33例（37.9%），單純靜脈壓迫占11例（11.26%）；但有學(xué)者提出質(zhì)疑并認(rèn)為靜脈壓迫不足以成為三叉神經(jīng)痛的原因：較低的靜脈壓，無(wú)直接壓迫的“接觸”型走行；而神經(jīng)周?chē)闹刖W(wǎng)膜粘連及束帶更值得懷疑。我們認(rèn)為：靜脈壓迫是否導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛尚無(wú)定論，在三叉神經(jīng)入根區(qū)行微血管減壓術(shù)時(shí)應(yīng)盡量不遺漏血管；術(shù)中發(fā)現(xiàn)與三叉神經(jīng)關(guān)系密切的靜脈壓迫時(shí)積極干預(yù)。三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中最常見(jiàn)的靜脈是巖上靜脈。關(guān)于巖靜脈的處理，目前仍存在爭(zhēng)論：國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，兩側(cè)巖上靜脈通過(guò)其屬支及腦干靜脈存在相互吻合，手術(shù)操作時(shí)電凝切斷后可通過(guò)吻合血管引流，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果；也有學(xué)者認(rèn)為，切斷巖靜脈會(huì)造成同側(cè)小腦半球和腦干的靜脈回流障礙，出現(xiàn)腦組織腫脹和梗死性出血。我們認(rèn)為：巖上靜脈為顱后窩內(nèi)最大和最常見(jiàn)的靜脈可以是單支靜脈的終末段或多支靜脈匯合形成總干；最常見(jiàn)的屬支包括橋腦橫靜脈、橋腦三叉靜脈、小腦橋腦裂靜脈和小腦中腳靜脈，以及引流小腦外側(cè)面的靜脈總干；因此，對(duì)于巖靜脈的處理，應(yīng)該分別對(duì)待，不可隨意切斷。手術(shù)中應(yīng)遵循盡量不破壞原解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的原則。術(shù)中注意探明巖上靜脈行走方向及屬支的數(shù)量，徹底松解巖上靜脈周?chē)闹刖W(wǎng)膜，進(jìn)而降低牽拉小腦時(shí)巖上靜脈的張力；如巖上靜脈主干及較大的靜脈屬支影響操作，但可以通過(guò)改變顯微鏡、手術(shù)床角度完成操作，應(yīng)盡可能予以保留；避免過(guò)力牽扯靜脈以防巖上靜脈自匯入巖上竇的部位被拉斷，導(dǎo)致出血。如必須切斷巖靜脈時(shí)，先行靜脈阻斷試驗(yàn)，觀(guān)察心率和血壓無(wú)改變時(shí)，方可電凝剪斷，以預(yù)防小腦及腦干腫脹。電凝剪斷時(shí)，注意保留硬腦膜竇端部分靜脈，以防電凝后靜脈壁皺縮牽拉而撕裂硬腦膜竇端靜脈，造成難以控制的出血。我們注意到：三叉神經(jīng)減壓術(shù)后口唇皰疹發(fā)生率較高(本組病