北京透析者腫瘤流行病學與其對預后影響

透析患者的腫瘤流行病學及其對預后的影響中南大學湘雅醫(yī)院腎內科

周巧玲Epidemiologyoftumorinpatientsondialysisanditseffectonprognosis

隨著腎臟替代技術的發(fā)展，維持性透析治療的患者生存時間不斷延長。透析人群中惡性腫瘤的發(fā)病率日益增加，在透析患者死因中位居第三位，僅次于心血管疾病和感染。透析與惡性腫瘤FischerederM.Cancerinpatientsondialysisandafterrenaltransplantation.NephrolDialTransplant.2008,23(8):2457-60.1975年Matas等首次報道，尿毒癥腎臟替代治療患者比年齡、性別匹配的一般人群患惡性腫瘤的危險增加了7倍。與正常人相比，透析患者發(fā)生惡性疾病的相對風險指數(shù)是1.7-20。

有文獻對15項研究進行了薈萃分析，其中有10項研究(含72484例ESRD病人)表明：ESRD透析病人罹患惡性腫瘤的相對危險度為7.6，另外5項研究(含35407例ESRD病人)表明相對危險度為0.98。流行病學：國外研究MatasAJ,SimmonsRL,KjellstrandCM,etal.Increasedincidenceofmalignancyduringchronicrenalfailure.Lancet,1975,1(7912):883-6.MarpleJT,MacDougallM.Developmentofmalignancyintheend-stagerenaldiseasepatient.Semin

Nephrol,1993,13:306-14.一項涉及到歐洲、美國、澳大利亞及新西蘭，對831804名ESRD透析患者進行的調查顯示：在平均隨訪2.5年期間，惡性腫瘤發(fā)病率達3%。MaisonneuveP,etal.Cancerinpatientsondialysisforend-stagerenaldisease:aninternationalcollaborativestudy.Lancet,1999,354(9173):93-9.流行病學：國外研究Lee等對韓國4562例ESRD維持性透析患者(包括HD、PD)進行研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤發(fā)生率為2.3%。

LeeJE,HanSH,ChoBC,etal.CancerinpatientsonchronicdialysisinKorea．JKoreanMedSci,2009,1:95-101．流行病學：國外研究Jung

EunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101CKD透析病人有更高的風險發(fā)生惡性腫瘤(較正常人群高3-13%流行病學：國內研究

上海仁濟醫(yī)院腎內科對1998年1月-2007年12月1238例ESRD腎臟替代治療患者(包括HD、PD及腎移植)進行了長期隨訪。

此研究結果顯示，388例HD、372例PD及478例腎移植患者惡性腫瘤發(fā)生率分別為3.84%、1.88%及3.14%；并且不同的腎臟替代治療方法對腫瘤發(fā)生的影響無顯著性差異。

周懿君,倪兆慧,朱銘力,等.腎臟替代患者長期隨訪中惡性腫瘤發(fā)生情況分析.中國微循環(huán),2008,12(5):307-17.流行病學：國內研究北京大學人民醫(yī)院腎內科對2007年1月-2007年12月期間維持性HD和PD的患者166例進行橫斷面調查研究，結果顯示其惡性腫瘤發(fā)病率為6.62％。

趙慧萍,孟憲文,隋準,等.維持性透析患者惡性腫瘤的發(fā)生情況與相關因素探討.中國血液凈化,2008,7(2):71-4.流行病學：國內研究大連醫(yī)科大學附二院對1988年12月~2009年12月期間541例透析患者（包括HD和PD）進行調查，結果發(fā)現(xiàn)HD患者惡性腫瘤發(fā)生率為5.7%，PD患者發(fā)生率為0.4%，并且HD組明顯高于PD組。

張怡玲,尹永紅,趙久陽.透析患者并發(fā)惡性腫瘤的臨床分析.大連醫(yī)科大學學報.2010,32(5):555-8.中南大學湘雅醫(yī)院

透析患者腫瘤發(fā)生情況近2年300例維持血透患者中惡性腫瘤發(fā)生13例（4.3%）>50y11例,<50y2例血液系統(tǒng)惡性腫瘤5例直腸癌3例肺癌3例橫紋肌肉瘤1例膀胱癌1例中南大學湘雅醫(yī)院血透中心

透析患者腫瘤發(fā)生情況周xx女40y直腸癌(795870)孫xx男50y多發(fā)性骨髓瘤(

865739)孫xx男28y左篩竇橫紋肌肉瘤(

889883)劉xx男55y膀胱癌(

709332)吳xx男66y肺癌(

869645)田xx男70y肺癌張xx男50y肺癌李xx男53y慢粒(

875003)黃xx男58y多發(fā)性骨髓瘤(

775665)熊xx男65y多發(fā)性骨髓瘤(

872885)徐x女60y直腸癌(

775413)張xx男50y淋巴瘤(

886844)袁xx女50y直腸癌(

749637)RiskofcancerinESRDpatientsJungEunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101MortalitycauseofESRDpatientswithcancerJungEunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101透析患者從發(fā)現(xiàn)腫瘤到死亡的平均時間為2.9±2.5y，腫瘤的總死亡率為53%，其中69%的病人死于腫瘤本身.ComparisonofsurvivalratebetweenESRDpatientswithoutcancerandESRDpatientswithcancerJungEunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101]

ComparisonofsurvivalratebydialysismodalityinESRDpatientswithcancer

JungEunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101]46.6%44.o%

ESRD長期血透患者合并的惡性腫瘤中約28.5％-60％為泌尿系統(tǒng)腫瘤，其中腎實質腫瘤最常見。透析患者伴發(fā)的腫瘤以腎癌、膀胱癌、尿道上皮惡性腫瘤、甲狀腺癌以及其他內分泌腺體腫瘤最多見。與一般人群相比，透析患者的乳腺癌、結直腸癌及前列腺癌的發(fā)病率無明顯增加。透析患者合并惡性腫瘤的類型RaoSN.Cancerscreeninginend-stagerenaldisease.SaudiJKidneyDis

Transpl.2009,20(5):737-40.透析患者不同類型惡性腫瘤的發(fā)生率HolleyJL.Screening,diagnosis,andtreatmentofcancerinlong-termdialysispatients.

ClinJAmSocNephrol.2007,2(3):

604-10.

CancerRiskfactorRelativerisk(SIR)

RenalcellAcquiredcysticdisease3.6(3.45-3.76)Bladder,UreterCyclophosphamide,BalkanNephropathy,analgesicabuse1.5(1.42-1.57)Thyroid2.28(2.03-2.54)Cervical,UterineHumanPapillomaVirus3.6(1.6-4.0)Prostate1.0(0.6-1.7)MultipleMyeloma4.0(1.8-5.8)透析患者不同類型惡性腫瘤的發(fā)生率SIR(standardizedincidenceratio):標準化發(fā)生率比RaoSN.Cancerscreeninginend-stagerenaldisease.SaudiJKidneyDis

Transpl.2009,20(5):737-40.透析合并腎癌研究顯示，透析患者中腎癌發(fā)生率為1.68%-4.2%。在透析10年以上的患者中，90%有獲得性腎囊性?。ˋCKD），隨著透析時間延長，在腎囊腫的基礎上可繼發(fā)腎癌。透析合并腎癌的特征（與一般人群腎癌相比）：年輕患者，男性多發(fā)；癌組織為多中心及雙側，體積小，且惡性程度低，預后好。NeuzilletY,TillouX,MathieuR,etal.Renalcellcarcinoma(RCC)inpatientswithend-stagerenaldiseaseexhibitsmanyfavourableclinical,pathologic,andoutcomefeaturescomparedwithRCCinthegeneralpopulation.EurUrol.2011Mar2.透析合并腎癌M.Hora,O.Hes,T.Reischig,etal.Tumorsinend-stagekidneys.TransplantationProceedings.2008,40,3354–3358.TickooSK,dePeralta-VenturinaMN,etal.Spectrumofepithelialneoplasmsinend-stagerenaldisease.AmJSurg

Pathol.2006,30(2):141-53.尿路移行細胞癌中以膀胱癌最多見，透析病人膀胱癌的SIR分別為澳大利亞4.8，歐洲1.5，美國1.4。膀胱癌的發(fā)生與透析時間的長短無明顯關系，反而在透析第一年有較高的發(fā)生率。膀胱癌的發(fā)生可能與止痛藥或含馬兜鈴酸類中藥服用史相關。

透析合并尿路移行細胞癌透析病人甲狀腺癌的SIR分別為澳大利亞5.9，歐洲1.9，美國2.4。其發(fā)病率增高的原因：透析過程自由基產生過多，清除減少；硒缺乏等。乳頭狀甲狀腺癌是ESRD透析病人中的常見組織學類型。年齡和透析持續(xù)時間與甲狀腺癌的發(fā)生呈正相關。

透析合并甲狀腺癌DemirerAN,KemalY,GursoyA,etal.Clinicopathologicalcharacteristicsofthyroidcancerinpatientsondialysisforend-stagerenaldisease.Thyroid.2008,18(1):45-50.透析合并肝癌、宮頸癌、霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤

透析病人合并此類癌癥被認為與感染致癌病毒有相關。例如：HBV或HCV感染可導致肝癌，人類乳頭狀瘤病毒（HPV）-16及HPV-18導致子宮頸癌,EB病毒可導致何金氏淋巴瘤，Kaposi’ssarcoma相關皰疹病毒可導致多發(fā)性骨髓瘤。透析病人因為免疫力較差及常輸血而導致這些病毒感染。

腹膜透析病人合并雙腎混合性上皮間質腫瘤AnkurR.SangoiMD,JohnP,etal.Bilateralmixedepithelialstromaltumorinanend-stagerenaldiseasepatient:thefirstcasereport.HumanPathology.2008,39,142-6.透析合并腫瘤：個案報道透析合并腫瘤：個案報道A,B：Transthoracicechocardiographyrevealedamobilepedunculatedtumor(arrows)originatingfromthecalcifiedleftventricle.Notethesmall,lowechoicareaatthecenterofthetumorhead.C：Thoracoscopicappearanceofthetumors.Tumor(1)wasamobiletumor;onlytheheadportionisshown.Tumor(2)wasimmobileandfirmlyattachedtothemyocardium.血透病人合并心臟移動性鈣化的無定形腫瘤（CardiacSwingingCalcifiedAmorphousTumors）

KubotaH,FujiokaY,YoshinoH,etal.Cardiacswingingcalcifiedamorphoustumorsinend-stagerenalfailurepatients.AnnThoracSurg.2010,90(5):1692-4.透析合并腫瘤：個案報道血透病人合并原發(fā)性心臟淋巴瘤A：CT顯示左心室后壁較大腫塊；B：心臟超聲顯示腫塊及心包積液；C：細胞學檢查示心包積液中的淋巴瘤細胞。AB

CMoritaY,MatsudaM,YamaguchiT,etal.Efficacyofrituximab

monotherapyforanelderlyhemodialysispatientwithprimarycardiaclymphoma.InternMed.2010;49(19):2163-6.血透病人合并陰莖惡性黑色素瘤透析合并腫瘤：個案報道

A

BA：陰莖惡性黑色素瘤的大體觀，箭頭示取活檢部分；B：HE染色顯示陰莖惡性黑色素瘤細胞。MaedaY,ItoF,NakazawaH,etal.Penilemalignantmelanomainahemodialysispatient.IntJUrol.2008Aug;15(8):741-3.透析合并腫瘤：個案報道血透病人陰道惡性黑色素瘤轉移到十二指腸壺腹部乳頭A

BCA：陰道惡性黑色素瘤的大體觀；B：HE染色顯示陰道惡性黑色素瘤細胞；C：十二指腸第二部分的壺腹部乳頭可見表面輕度潰爛的粘膜下腫。NakayamaH,MiyazakiS,KikuchiH,MalignantvaginalmelanomawithmetastasestothepapillaofVaterinadialysispatient:acasereport.InternMed.2011;50(4):345-9.Impairedanti-oxidantdefensesDefectsinimmunologicalfunctionssecondarytouremicstate

Useoferythropoiesisstimulatingagents

CarcinogenicuremictoxinsDialysispatients透析易合并惡性腫瘤的機制VitaminDdeficiency;

InbiocompatibilityinducedbydialysisLackoftheurinarytractcleansingbytheurineRiskofacquiredcystickidneydiseaseIncreasinginfectionofmicroorganismHD患者惡性腫瘤發(fā)生的可能機制血透患者感染致癌性病毒很可能與尿毒癥患者免疫力低下有關，因為這種免疫缺陷的特點是單核細胞功能低下，同時T細胞活化缺陷，最終導致免疫能力下降。氧化物質或自由基產生后也可以活化信號轉導體系，進而表達炎癥物質的基因，或影響細胞分化、增殖或凋亡的基因。透析過程中由于血膜、血路以及透析液生物不相容性常導致透析患者免疫監(jiān)視功能低下。此外，在透析過程中免疫抑制性物質以及致癌性物質的內向轉運可能也參加了惡性腫瘤的高發(fā)現(xiàn)象。長期透析患者腫瘤發(fā)生的可能機制：繼發(fā)于尿毒癥的免疫功能缺陷致癌的尿毒癥毒素（如亞硝基二甲胺）抗氧化防御機制受損維生素D缺乏促紅素的應用免疫抑制治療獲得性腎囊腫性疾病Shobhana

Nayak-Rao.CancerScreeninginEnd-StageRenalDisease.SaudiJKidneyDis

Transpl2009;20(5):737-740HD患者惡性腫瘤發(fā)生的可能機制透析易合并惡性腫瘤