醫(yī)療質量管理辦法(2016)解讀與科室質量管理

醫(yī)療質量管理辦法解讀（2016）

與科室質量管理成都市老年康療院吳仕英2024/4/31

目標熟悉醫(yī)療質量管理辦法2016主要內(nèi)容樹立醫(yī)療質量與安全第一意識；主動學習現(xiàn)代科學管理方法的理念熟悉辦法主要內(nèi)容掌握科室質量管理的方向及內(nèi)容明確二甲復審及今后質量管理中需要關注內(nèi)容2024/4/323重大事件與警示

媒體與新近醫(yī)患糾紛新聞事件胃病患者未行內(nèi)鏡檢查致胃癌晚期死亡事件青年女性心臟病患者手術臺上被強奸事件先心病與扁桃體肥大患者錯行手術事件甲狀腺手術喉返神經(jīng)損傷自行息訴事件體檢腎功能衰竭索賠案北三院產(chǎn)婦死亡事件魏則西事件陳仲偉事件丟腎門事件HIV群體感染事件2024/4/3一、1月，北三院產(chǎn)婦死亡事件

這個被冠為史上最"大牌"醫(yī)鬧的起因是，中國科學院理化技術研究所一名職工在北京大學第三醫(yī)院(下面簡稱北醫(yī)三院)因病搶救無效死亡。死者丈夫在微博發(fā)布申訴書控訴醫(yī)院不負責任。隨后，死者單位中科院理化技術研究所發(fā)函要求北醫(yī)三院給出交待；緊接著，北醫(yī)三院回應事件經(jīng)過，并指出死者家屬數(shù)十人聚集并滯留產(chǎn)科病房，打砸物品，追打醫(yī)務人員，嚴重擾亂醫(yī)療秩序；事件一時間紛紛揚揚。

1月21日，醫(yī)患雙方均表示將通過法律途徑解決問題。2024/4/34

二、4月，魏則西事件今年，年僅21歲的大學生魏則西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在輾轉多家醫(yī)院治療不見起色的情況下，通過百度搜索的推薦找到武警北京總隊第二醫(yī)院，醫(yī)生聲稱可通過國外引進的療法?！?0年”，但經(jīng)過二十多萬元的花費治療后，仍未見好轉，后于4月12日不幸離世。不久，經(jīng)網(wǎng)友揭發(fā)，此醫(yī)院所謂療法是國外已淘汰的技術，醫(yī)院所作所為實則一場騙局，對病患而言，浪費了大量金錢不說，還耽誤了病情。由此引發(fā)網(wǎng)友對百度推廣的討伐，在相關部門的追究下，百度也表示會對醫(yī)療付費推廣做出整改。2024/4/35三、5月，陳仲偉事件

5月5日，廣東省人民醫(yī)院口腔科主任醫(yī)師陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，生命垂危，男子隨后跳樓身亡。7日中午，陳仲偉因傷勢過重，搶救無效辭世。享年60歲。醫(yī)院通報稱，砍人者自稱1991年找陳醫(yī)生做過口腔手術，現(xiàn)牙齒變色要求賠償。事發(fā)前，砍人者多次找陳主任糾纏，陳主任曾看出其精神可能有問題，也曾報過警。卻終究防不勝防。2024/4/36四、5月，丟腎門事件

5月5日，安徽《新安晚報》報道，宿州男子劉永偉2015年6月因車禍在徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院做了胸腔手術，數(shù)月后在其他醫(yī)院檢查被告知“右腎缺失”。引發(fā)大眾對醫(yī)生進一步的信任危機。隨后，徐州市衛(wèi)生計生委組成調(diào)查組，5月10日晚，調(diào)查組發(fā)布“關于劉永偉手術后‘右腎缺失’的調(diào)查報告”。報告稱，綜合第三方檢查結果和專家組意見，調(diào)查組形成的最終意見為：劉永偉術后右腎存在，目前呈現(xiàn)為外傷性移位、變形、萎縮。涉事醫(yī)生終于獲得清白。隨后，當事醫(yī)生胡波聲明，要以個人的名義起訴最初刊發(fā)報道的安徽《新安晚報》。2024/4/372024/4/38《醫(yī)療質量管理辦法》2016：8章48條2024/4/39促推原因醫(yī)院管理年（2005-2009年）醫(yī)療質量萬里行（2009-2011年）三好一滿意活動（2011-2014年）進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2015年-至今）醫(yī)院等級評審醫(yī)療機構年度校驗2024/4/3102017院感“一人一管一拋棄”的規(guī)定2024/4/311《醫(yī)療質量管理辦法》醫(yī)療質量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質量管理：指按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。2024/4/312組織機構職責2醫(yī)療安全風險防范5總則31醫(yī)療質量保障33附則8監(jiān)督管理36

醫(yī)療質量持續(xù)改進4法律責任7主要內(nèi)容2024/4/313

加強醫(yī)療質量管理、規(guī)范醫(yī)療行為1醫(yī)療管理核心—醫(yī)療質量管理2

醫(yī)療機構是醫(yī)療質量管理的第一責任主體3

充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織管理作用4第一章總則總則4要點—定基調(diào)2024/4/314國家級國家醫(yī)療質量管理與控制體系省級地市級、縣級各級、各專業(yè)醫(yī)療質量控制組織院級醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量管理專門部門科級醫(yī)療質量管理工作小組第二章組織機構和職責2024/4/315

第八條

國家級各專業(yè)質控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫(yī)療質量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質控組織，開展醫(yī)療質量管理與控制工作。

2024/4/316院科二級質量管理責任制1

醫(yī)療機構主要負責人為第一責任人2設立醫(yī)療質量管理委員會3建立科室醫(yī)療質量管理工作小組4

第二章組織機構和職責

建立醫(yī)療質量管理人員的培養(yǎng)與考核制度5各級架構定質控標準、指標及層級2024/4/317嚴格履行“以患者為中心”的服務理念1規(guī)范臨床診療行為、恪守職業(yè)道德2嚴格按照登記的診療科目執(zhí)業(yè)3

遵守法律法規(guī)、規(guī)范、標準，遵循知情同意原則4

第三章醫(yī)療質量保障遵守醫(yī)療安全核心制度、加強病歷質量管理510個方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)依法遵制度，規(guī)范行為強理念，同期強化門急藥技護院感管理2024/4/3186

加強護理質量管理7加強醫(yī)技質量管理8

完善門急診管理制度9

第三章醫(yī)療質量保障

加強醫(yī)院感染管理10

加強藥學部門建設和藥事質量管理2024/4/3192熟練運用質量管理工具進行管理34

加強單病種質量管理5全員參與的醫(yī)療質量管理與控制的制度1

第四章醫(yī)療質量持續(xù)改進及時、準確地上報醫(yī)療質量安全相關數(shù)據(jù)信息

開展“以患者為中心、以疾病為鏈條”多學科診療模式15方面的醫(yī)療質量持續(xù)改進2024/4/3207

開展對科室醫(yī)療質量的現(xiàn)場檢查和抽查89

10

完善滿意度監(jiān)測指標6

第四章醫(yī)療質量持續(xù)改進

開展全過程精確管理

各科室醫(yī)療質量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示定期開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范培訓和考核

2024/4/32112

1314

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第四章醫(yī)療質量持續(xù)改進

將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)

強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平質量管理部門對醫(yī)療質量管理要求執(zhí)行情況進行評估進行風險預警對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進2024/4/322123

第五章醫(yī)療安全風險防范建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量的重要基礎工作醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標不良事件報告制度及風險管理2024/4/323456

第五章醫(yī)療安全風險防范應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛風險防范與投訴，糾紛處置2024/4/324

第六章監(jiān)督管理衛(wèi)生行政管理部門的監(jiān)督檢查建立醫(yī)療質量管理約談制度第三方評估工作等級醫(yī)院評審醫(yī)療機構校驗主要負責人考核6個方面強化監(jiān)督管理2024/4/325超出登記范圍行醫(yī)使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理

第七章法律責任使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的對醫(yī)療機構的處理2個對象的法律責任：機構與個體2024/4/326未建立醫(yī)療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質量管理工作的未建立醫(yī)療質量管理相關規(guī)章制度的醫(yī)療質量管理制度不落實或者落實不到位導致醫(yī)療質量管理混亂的由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分

第七章法律責任對醫(yī)療機構的處理2024/4/327發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件隱匿不報的未按照規(guī)定報送醫(yī)療質量安全相關信息的其他違反本辦法規(guī)定的行為由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分

第七章法律責任對醫(yī)療機構的處理2024/4/328違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的

由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任

第七章法律責任對個人的處理2024/4/329泄露患者隱私，造成嚴重后果的開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任

第七章法律責任其他違反本辦法規(guī)定的行為對個人的處理2024/4/330個人處理《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：2024/4/331個人處理

1.違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；2.由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的18項核心制度急危重患者搶救制度《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條對急?；颊?，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。3.未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的;4.泄露患者隱私，造成嚴重后果的;2024/4/332危重病員搶救急危重患者搶救的具體要求搶救要求：及時、正確、告知及時不受是否繳費的限制不受患者身份的限制正確按照診療規(guī)范進行搶救告知與說明病情危重、條件所限免責不受執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)專業(yè)、知情同意限制盡到合理診療義務（《侵權責任法》2024/4/333個人處理親歷性《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，……醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。隱私保護泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任(《侵》第62條)“出售、非法提供公民個人信息罪”

《刑法修正案（七）》第253條2024/4/334告知責任第55條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！肚謾嘭熑畏ā?024/4/335告知責任第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！肚謾嘭熑畏ā?024/4/336醫(yī)療質量醫(yī)療質量管理核心制度醫(yī)療質量管理工具DRGS績效評價臨床路徑第八章附則2024/4/337《醫(yī)療質量管理辦法》小結1總則醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心組織機構職責各級架構定質控標準、指標及層級醫(yī)療質量保障10個方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)依法遵制度，規(guī)范行為強理念，同期強化門急藥技護院感管理醫(yī)療質量持續(xù)改進15方面的醫(yī)療質量持續(xù)改進2024/4/338《醫(yī)療質量管理辦法》小結1醫(yī)療安全風險防范不良事件報告制度及風險管理監(jiān)督管理6種措施：行政管理部門督查、醫(yī)療質量管理約談、第三方評估、等級醫(yī)院評審、醫(yī)療機構校驗、主要負責人考核法律責任2個主體：機構和個人附件6個2024/4/339科室

醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進2024/4/340科室醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量管理的結構（形成）科室醫(yī)療質量管理的保障措施科室管理的主要任務科室醫(yī)療質量監(jiān)測措施科室質量管理的思路醫(yī)療質量管理工具:PDCA醫(yī)院等級復審中的質量管理問題2024/4/341醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量管理的結構（形成）質量冰山現(xiàn)象與三層次結構水面冰山質量形成---深在水下質量表現(xiàn)---冰山之頂2024/4/342基礎及終末質量管理基礎質量管理對醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員、時間、技術、設備、物資和信息六個方面?；A質量管理工作主要是通過思想政治教育、質量教育、管理規(guī)章制度的落實和獎懲來進行。

終末質量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。

2024/4/343醫(yī)療質量管理的環(huán)節(jié)管理環(huán)節(jié)質量管理

主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。關鍵性環(huán)節(jié)和重點對象如：會診、查房、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術應用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點環(huán)節(jié)和對象采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查等措施。一般環(huán)節(jié)質量管理，可采用現(xiàn)場控制的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2024/4/344科室醫(yī)療質量管理1、醫(yī)療質量管理是科室管理的最重要內(nèi)容。2、科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。3、建立質量管理體系。(科室質量與安全管理小組、病歷質量管理小組、護理質量管理小組、藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組、院感小組...)建立醫(yī)療質量管理人員的培養(yǎng)與考核制度4、轉變質量管理的意識和觀念。(運用PDCA等現(xiàn)代化管理工具)5、注重員工質量教育。（“三基三嚴”培訓、科室安全業(yè)務培訓及考核）6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺。（各種科室質量管理監(jiān)測數(shù)據(jù)）科室醫(yī)療質量管理的保障措施2024/4/345良好的醫(yī)療技術和服務質量——病人滿意完成病人的檢查、診斷、治療、護理、康復病人科室管理抓科室專業(yè)技術人員“三基”訓練（品牌）

規(guī)范診療活動，確保醫(yī)療安全（診斷、治療、手術、急危重癥搶救）創(chuàng)新：新技術、新項目科室經(jīng)濟管理——正確處理社會效益和經(jīng)濟效益科室管理的主要任務科室醫(yī)療質量管理2024/4/346科室醫(yī)療質量管理科室質量管理的思路目的提高療效和輔助檢查質量、預防和控制醫(yī)療安全，減少醫(yī)療服務的質量損失，不斷提高科室醫(yī)療服務質量效益策略1.醫(yī)療質量——醫(yī)療服務質量——全面質量管理2.醫(yī)療質量控制——質量保證——質量改進3.醫(yī)院質量管理4.重點環(huán)節(jié)的質量管理：重點疾病、危重病人管理；手術及相關并發(fā)癥處理等，風險評估，老年綜合評估結果及醫(yī)患溝通等5.質量管理保障措施和醫(yī)療質量持續(xù)改進環(huán)節(jié)2024/4/347科室醫(yī)療質量管理策略門急診管理：病人生命體征評價，分診流程，急診醫(yī)護人員的培訓；門診病員就診流程、適用性檢查、急診會診責任制等，病員隨訪管理

醫(yī)院感染管理：定期監(jiān)測制度、設施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染爆發(fā)流行的緊急處理預案、合理使用抗生素的評價與管理設施、設備安全管理：儀器設備、消防設施、危險物品、醫(yī)療廢物安全處理病案質量管理：病案書寫質量檢查與評價、診療合理性評價、護理質量管理科室質量管理的思路2024/4/348科室醫(yī)療質量管理策略臨床檢驗專業(yè)質量管理：室內(nèi)控制與空間控制；報告質量影像診斷專業(yè)質量管理：質控標準：照片、報告質量；誤診，漏診管理營養(yǎng)科：營養(yǎng)評估，支持，監(jiān)測，隨訪、臨床溝通重點病種質量監(jiān)測與評價：常見疾病及臨床路徑管理（門診及住院的常見疾?。┛剖椅C管理：預警與危機準備、危機識別、隔離危機、管理危機、危機后處理科室質量管理的思路2024/4/349科室醫(yī)療質量管理環(huán)節(jié)監(jiān)控（1）科室自查：各科室主任、護士長、質量與安全管理小組按照指標和科室每月質控重點，逐項對各治療組、各個人進行每月不少于一次的督察、考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。（2）院督查：醫(yī)院職能部門不定期（每季度不少于一次）隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和藥物管理、檢驗，放射、超聲等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見?？剖裔t(yī)療質量監(jiān)測措施2024/4/350科室醫(yī)療質量管理終末監(jiān)控科室每月、每季度、每半年及年終組織一次全科性的質量與安全檢查，對科室業(yè)務指標、治療質量指標、抗菌藥物管理、院內(nèi)感染管理和患者安全等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。科室醫(yī)療質量監(jiān)測措施2024/4/351配套要求--追蹤之一院級院部要有院級目標任務（辦公會決定，院辦下發(fā)各職能部門）職能部門各職能部門依據(jù)院級目標制定各科室，各質控單元目標任務；依據(jù)目標任務制定督導計劃，質控內(nèi)容及標準（可以共同制定）各質控單元各科及各質控單元依據(jù)目標任務制定科室目標任務依據(jù)目標任務制定科室檢查督導計劃；依據(jù)指標定期總結；2024/4/352科室醫(yī)療質量管理效果評價科室日常督察記錄表中發(fā)現(xiàn)的問題，由質量管理小組考核直接責任人；屢教不改的可以加大考核力度，科室制定考核標準，必要時報辦公室備案；次月對上月督察情況進行效果評價；顯示持續(xù)改進效果每季度、每半年及年終對質量與安全持續(xù)改進情況作評估小結。作為科室和個人的工作考核依據(jù)。2024/4/353因果分析圖主次排列圖工作流程圖甘特圖矩陣圖控制圖散點圖圓餅圖雷達圖曲線圖A型圖解法（KJ法）科室醫(yī)療質量管理PDCA循環(huán)理論追蹤方法學六西格瑪根本原因分析（RCA）5W2H失效模式與效應分析（FMEA）品管圈（QCC）災害脆弱性分析（HVA）業(yè)務流程重組（BPR）關鍵路徑法（CPM）POKA-YOKE防誤防錯調(diào)查問卷……質量管理的常用工具2024/4/354PDCA循環(huán)管理常用工具應用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理運用PDCA開展科室質量與安全管理工作PDCA循環(huán)PDCA在科室質量與安全管理中的應用科室醫(yī)療質量管理工具2024/4/355PDCA在科室質量與安全管理中的應用PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始2024/4/356

根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價，運用PDCA方法持續(xù)開展、改進工作，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進是等級醫(yī)院評審的基本要求。運用PDCA開展科室質量與安全管理工作PDCA在科室質量與安全管理中的應用2024/4/357P——Plan

概念：計劃，確定方針和目標，活動計劃。相應材料：法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）或科室根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質量指標制定的計劃。要求：寫你要做的PDCA在科室質量與安全管理中的應用計劃如何來？質控發(fā)現(xiàn)問題或者需要提高，法律法規(guī)要求2024/4/358D——Do

概念：執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容。相應材料：執(zhí)行法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）的依據(jù)材料，落實科室計劃或整改措施的痕跡材料。要求：做你所寫的PDCA在科室質量與安全管理中的應用2024/4/359C——Check

概念：檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果，找出問題。相應材料：行政主管部門、職能科室或科室日常督查的材料要求：看你所做的PDCA在科室質量與安全管理中的應用2024/4/360A——Action

概念：行動，對總結結果進行處理，未解決的進入下一個循環(huán)。相關材料：總結、指標分析、改進措施等（通過總結、指標分析進行結果評價的材料，未達到的工作寫出改進措施）。要求：指導你下一步該怎么做PDCA在科室質量與安全管理中的應用2024/4/361應用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理：1、應用PDCA大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)的特點，推動科室質量與安全改進：PDCA在科室質量與安全管理中的應用藥事管理及抗菌藥物應用管理小組APCDPDACPADCPACD護理質量管理小組感控管理小組病歷質量管理小組PADC科室質量與安全管理小組輔助科室質控小組2024/4/362

PDCA循環(huán)2024/4/363PDCA在科室質量與安全管理中的應用PDCA循環(huán)管理常用工具：質量管理檢查表柱狀圖趨勢圖魚骨圖排列法散點圖2024/4/364運用PDCA制作記錄本：P：每本記錄本都應用相關的法律法規(guī)或衛(wèi)生部門規(guī)章或醫(yī)院文件（制度及流程）或科室工作計劃作為該項工作的根據(jù)。D：執(zhí)行、落實上述文件、計劃的痕跡記錄。C：職能部門或科室質量管理小組的督查記錄A：按月、季、半年、年終對所做工作進行總結、分析的材料及對存在的問題或未完成的工作制定的整改（改進計劃）。PDCA與記錄本的制作2024/4/365步驟一：分析現(xiàn)狀，找出題目（制定督查表及項目）發(fā)現(xiàn)題目是解決題目的第一步，是分析題目的條件。步驟二：分析產(chǎn)生題目的原因（魚骨圖，根因分析）

運用頭腦風暴法，根因分析等步驟三：要因確認；區(qū)分主因和次因是最有效解決題目的關鍵。步驟四：擬定措施、制定計劃；（5W1H）為什么制定該措施（Why）？達到什么目標（What）?在何處執(zhí)行（Where）？由誰負責完成（Who）？什么時間完成（when）？如何完成（How）？PDCA八個步驟2024/4/366

步驟五：執(zhí)行措施、執(zhí)行計劃；高效的執(zhí)行力是組織完成目標的重要一環(huán)。步驟六：檢查驗證、評估效果；"下屬只做你檢查的工作，不做你希望的工作"。步驟七：標準化，固定成績及流程；步驟八：處理遺留題目。所有題目不可能在一個PDCA循環(huán)中全部解決，遺留的題目會自動轉進下一個PDCA循環(huán)，如此，周而復始，螺旋上升持續(xù)專項質量控制PDCA八個步驟2024/4/367程序項目資料P計劃與標準法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院的規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室計劃、職責……

D培訓實施院科：培訓計劃、培訓內(nèi)容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄（工作痕跡記錄）……

C檢查相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄

A總結相關職能科室月、季、年總結，反饋意見：問題科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見持續(xù)改進相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）：下一周期再督察，提出新問題科室：整改措施（獎懲、再培訓）PDCA與記錄本的制作2024/4/368醫(yī)院等級復審中的質量管理問題2024/4/369老年醫(yī)院臨床科室質量控制內(nèi)容科室管理依法執(zhí)業(yè)，科室管理科內(nèi)二級質控體現(xiàn)；環(huán)節(jié)質量醫(yī)護技對核心制度的學習，掌握及落實運行病歷質控合理用藥醫(yī)患溝通抗菌素的應用院感管理2024/4/370老年醫(yī)院臨床科室質量控制內(nèi)容終末質量各種質量指標處方合格率、病歷合格率、甲級率、平均住院日、入出院診斷符合率、三日確診率；危重患者搶救成功率；抗菌素藥物合理使用率；處方質量；門診質量；終末病歷質量2024/4/371老年醫(yī)院院感質量控制內(nèi)容科室管理院感管理控制計劃和培訓計劃按制度及流程對存在問題與缺陷有落實情況的評價及記錄醫(yī)院感染病例監(jiān)測

指標、報告、培養(yǎng)、管理消毒滅菌物品及藥械、環(huán)境衛(wèi)生學等效果檢測；滅菌、消毒物品、滅菌鍋、使用中消毒劑、滅菌劑、手、物表、空氣檢測對監(jiān)測不合格情況由原因分析、整改措施及記錄消毒隔離病區(qū)使用物品的綜合消毒隔離2024/4/372老年醫(yī)院臨床科室質量控制內(nèi)容無菌技術操作一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理抗菌藥物管理消毒藥械管理手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)業(yè)安全標準防護醫(yī)療廢物管理重點醫(yī)院感染部位管理：呼吸機，導尿管多重耐藥菌管理傳染病管理重點科室的醫(yī)院感染管理：重癥監(jiān)護室2024/4/373老年病醫(yī)院其他質量控制老年病康復質量控制；輔助科室各科質量的控制老年病用藥質量控制老年綜合征質量控制；老年患者不良事件質量控制；老年患者健康教育質量控制；老年患者生活質量管理控制；老年病病歷書寫要求；2024/4/374老年醫(yī)院護理質量控制內(nèi)容科內(nèi)臨床問題的質量控制，有據(jù)可查，文字記錄顯示；安全管理：護理不良事件防范預案及落實，結合10大安全目標用藥安全管理基礎護理及危重患者護理飲食護理；技術水平護理文書護理人力資源護理質量與持續(xù)改進護理安全特殊護理單元護理管理體系2024/4/375如何做好等級復審階段質控一級質控

要點

患者病情及變化掌握；診療計劃、重要藥物調(diào)整；質量整改：限時、分析原因、記住自備流水筆記一本流水筆記交班特殊老人觀察；定期整理托老老人健康檔案、運行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：回顧老人診斷、存在問題、藥物使用調(diào)整、家屬簽字及溝通等內(nèi)容；核心：患者病情診治及護理，病情變化及指標觀察問題：提高技術，有發(fā)現(xiàn)及處理問題的能力2024/4/376如何做好等級復審階段質控二級質控

要點醫(yī)院質控要求：限時及定時整改科室日常中隨機出現(xiàn)的質量及安全問題：及時科室自查存在問題：及時及限時整改重點、危重、糾紛隱患老人醫(yī)囑要從細節(jié)上指導及把關流水筆記交班特殊老人觀察及后續(xù)督查定期檢查托老老人健康檔案、運行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：重點老人、危重老人、疑難老人、容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛及安全隱患老人的病歷核心：科室整體醫(yī)療、護理及照護質量及安全問題：提高全科人員參與意識，重質量、保安全，能及時發(fā)現(xiàn)及處理問題2024/4/377如何做好等級復審階段質控二級質控內(nèi)容

科室管理

環(huán)節(jié)質控：核心制度落實及醫(yī)療資料的督查記錄醫(yī)護核心制度落實醫(yī)護技三基三嚴技術的提高終末質控老人安全歸檔病歷各種質量指標報表2024/4/378如何做好等級復審階段質控二級質控內(nèi)容

科室管理

輔助科室：對應等級復審條款，逐條落實對輔助檢查時限，報告質量建立督查標準及督查機制職能部門定期督查管理及報告質量，提出整改建議及持續(xù)改進計劃各種質量指標報表臨床科室互動2024/4/379如何做好等級復審階段質控二級質控時間建議晨交班時間督查交接班記錄；醫(yī)生匯報病史時查閱新入病員、危重病員病歷書寫存在問題，督促整改；每周對科室危重、特殊病員進行梳理及細節(jié)督查落實；及時：對日常工作中暴露的內(nèi)容要及時督查及分析原因并進行記錄，反映科室安全管理的原始記錄，有利于總結及分析；每月：制定進行匯總的報表及質控總結；每季度，半年，一年按時完成科主任工作手冊；輔助科室問題督查及整改的及時性2024/4/380如何做好等級復審階段質控三級質控內(nèi)容質控計劃及目標依據(jù)每年衛(wèi)計委要求、醫(yī)院發(fā)展計劃及去年質量檢查存在的問題制定新一年每月、季度、半年、全年需要督查、考核、總結的質控內(nèi)容；

下發(fā)科室相關的考核內(nèi)容：要明確要求及目標環(huán)節(jié)質控：醫(yī)護技核心制度及運行病歷督查2024/4/381如何做好等級復審階段質控三級質控內(nèi)容：醫(yī)院各種委員會終末質控老人安全：對不良事件進行匯總分析（醫(yī)務科，護理部，照護部等職能部門）歸檔病歷（質控辦，病案質控委員會）各種質量指標（質控辦）報表（信息科，質控辦）專項質控

定期依據(jù)醫(yī)院發(fā)展及質控中存在的持續(xù)改進效果欠佳的內(nèi)容進行專項質控；

督查、整改及持續(xù)考核定期總結

月、季度、半年、年總結及分析2024/4/382如何做好等級復審階段質控三級質控方法

質控目的

以等級復審為目的，以指導及定期督查為方法，以考核為促進整改落實的持續(xù)改進方法。走動式管理

質控工具的使用：PDCA;TQM2024/4/383