醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016)解讀與科室質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀（2016）

與科室質(zhì)量管理成都市老年康療院吳仕英2024/4/31

目標(biāo)熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理辦法2016主要內(nèi)容樹立醫(yī)療質(zhì)量與安全第一意識(shí)；主動(dòng)學(xué)習(xí)現(xiàn)代科學(xué)管理方法的理念熟悉辦法主要內(nèi)容掌握科室質(zhì)量管理的方向及內(nèi)容明確二甲復(fù)審及今后質(zhì)量管理中需要關(guān)注內(nèi)容2024/4/323重大事件與警示

媒體與新近醫(yī)患糾紛新聞事件胃病患者未行內(nèi)鏡檢查致胃癌晚期死亡事件青年女性心臟病患者手術(shù)臺(tái)上被強(qiáng)奸事件先心病與扁桃體肥大患者錯(cuò)行手術(shù)事件甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷自行息訴事件體檢腎功能衰竭索賠案北三院產(chǎn)婦死亡事件魏則西事件陳仲偉事件丟腎門事件HIV群體感染事件2024/4/3一、1月，北三院產(chǎn)婦死亡事件

這個(gè)被冠為史上最"大牌"醫(yī)鬧的起因是，中國科學(xué)院理化技術(shù)研究所一名職工在北京大學(xué)第三醫(yī)院(下面簡稱北醫(yī)三院)因病搶救無效死亡。死者丈夫在微博發(fā)布申訴書控訴醫(yī)院不負(fù)責(zé)任。隨后，死者單位中科院理化技術(shù)研究所發(fā)函要求北醫(yī)三院給出交待；緊接著，北醫(yī)三院回應(yīng)事件經(jīng)過，并指出死者家屬數(shù)十人聚集并滯留產(chǎn)科病房，打砸物品，追打醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序；事件一時(shí)間紛紛揚(yáng)揚(yáng)。

1月21日，醫(yī)患雙方均表示將通過法律途徑解決問題。2024/4/34

二、4月，魏則西事件今年，年僅21歲的大學(xué)生魏則西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療不見起色的情況下，通過百度搜索的推薦找到武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院，醫(yī)生聲稱可通過國外引進(jìn)的療法?！?0年”，但經(jīng)過二十多萬元的花費(fèi)治療后，仍未見好轉(zhuǎn)，后于4月12日不幸離世。不久，經(jīng)網(wǎng)友揭發(fā)，此醫(yī)院所謂療法是國外已淘汰的技術(shù)，醫(yī)院所作所為實(shí)則一場騙局，對病患而言，浪費(fèi)了大量金錢不說，還耽誤了病情。由此引發(fā)網(wǎng)友對百度推廣的討伐，在相關(guān)部門的追究下，百度也表示會(huì)對醫(yī)療付費(fèi)推廣做出整改。2024/4/35三、5月，陳仲偉事件

5月5日，廣東省人民醫(yī)院口腔科主任醫(yī)師陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，生命垂危，男子隨后跳樓身亡。7日中午，陳仲偉因傷勢過重，搶救無效辭世。享年60歲。醫(yī)院通報(bào)稱，砍人者自稱1991年找陳醫(yī)生做過口腔手術(shù)，現(xiàn)牙齒變色要求賠償。事發(fā)前，砍人者多次找陳主任糾纏，陳主任曾看出其精神可能有問題，也曾報(bào)過警。卻終究防不勝防。2024/4/36四、5月，丟腎門事件

5月5日，安徽《新安晚報(bào)》報(bào)道，宿州男子劉永偉2015年6月因車禍在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做了胸腔手術(shù)，數(shù)月后在其他醫(yī)院檢查被告知“右腎缺失”。引發(fā)大眾對醫(yī)生進(jìn)一步的信任危機(jī)。隨后，徐州市衛(wèi)生計(jì)生委組成調(diào)查組，5月10日晚，調(diào)查組發(fā)布“關(guān)于劉永偉手術(shù)后‘右腎缺失’的調(diào)查報(bào)告”。報(bào)告稱，綜合第三方檢查結(jié)果和專家組意見，調(diào)查組形成的最終意見為：劉永偉術(shù)后右腎存在，目前呈現(xiàn)為外傷性移位、變形、萎縮。涉事醫(yī)生終于獲得清白。隨后，當(dāng)事醫(yī)生胡波聲明，要以個(gè)人的名義起訴最初刊發(fā)報(bào)道的安徽《新安晚報(bào)》。2024/4/372024/4/38《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》2016：8章48條2024/4/39促推原因醫(yī)院管理年（2005-2009年）醫(yī)療質(zhì)量萬里行（2009-2011年）三好一滿意活動(dòng)（2011-2014年）進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2015年-至今）醫(yī)院等級(jí)評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)2024/4/3102017院感“一人一管一拋棄”的規(guī)定2024/4/311《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。2024/4/312組織機(jī)構(gòu)職責(zé)2醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范5總則31醫(yī)療質(zhì)量保障33附則8監(jiān)督管理36

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)4法律責(zé)任7主要內(nèi)容2024/4/313

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療行為1醫(yī)療管理核心—醫(yī)療質(zhì)量管理2

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體3

充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織管理作用4第一章總則總則4要點(diǎn)—定基調(diào)2024/4/314國家級(jí)國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系省級(jí)地市級(jí)、縣級(jí)各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)2024/4/315

第八條

國家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2024/4/316院科二級(jí)質(zhì)量管理責(zé)任制1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人2設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)3建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組4

第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)與考核制度5各級(jí)架構(gòu)定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及層級(jí)2024/4/317嚴(yán)格履行“以患者為中心”的服務(wù)理念1規(guī)范臨床診療行為、恪守職業(yè)道德2嚴(yán)格按照登記的診療科目執(zhí)業(yè)3

遵守法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，遵循知情同意原則4

第三章醫(yī)療質(zhì)量保障遵守醫(yī)療安全核心制度、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理510個(gè)方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)依法遵制度，規(guī)范行為強(qiáng)理念，同期強(qiáng)化門急藥技護(hù)院感管理2024/4/3186

加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理7加強(qiáng)醫(yī)技質(zhì)量管理8

完善門急診管理制度9

第三章醫(yī)療質(zhì)量保障

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理10

加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理2024/4/3192熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行管理34

加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理5全員參與的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的制度1

第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及時(shí)、準(zhǔn)確地上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息

開展“以患者為中心、以疾病為鏈條”多學(xué)科診療模式15方面的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2024/4/3207

開展對科室醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)場檢查和抽查89

10

完善滿意度監(jiān)測指標(biāo)6

第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

開展全過程精確管理

各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示定期開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)和考核

2024/4/32112

1314

1511

第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)

強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平質(zhì)量管理部門對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警對存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)2024/4/322123

第五章醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)不良事件報(bào)告制度及風(fēng)險(xiǎn)管理2024/4/323456

第五章醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)防范與投訴，糾紛處置2024/4/324

第六章監(jiān)督管理衛(wèi)生行政管理部門的監(jiān)督檢查建立醫(yī)療質(zhì)量管理約談制度第三方評估工作等級(jí)醫(yī)院評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)主要負(fù)責(zé)人考核6個(gè)方面強(qiáng)化監(jiān)督管理2024/4/325超出登記范圍行醫(yī)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理

第七章法律責(zé)任使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理2個(gè)對象的法律責(zé)任：機(jī)構(gòu)與個(gè)體2024/4/326未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分

第七章法律責(zé)任對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理2024/4/327發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的其他違反本辦法規(guī)定的行為由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分

第七章法律責(zé)任對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理2024/4/328違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的

由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任

第七章法律責(zé)任對個(gè)人的處理2024/4/329泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的開展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任

第七章法律責(zé)任其他違反本辦法規(guī)定的行為對個(gè)人的處理2024/4/330個(gè)人處理《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：2024/4/331個(gè)人處理

1.違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；2.由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的18項(xiàng)核心制度急危重患者搶救制度《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。3.未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的;4.泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的;2024/4/332危重病員搶救急危重患者搶救的具體要求搶救要求：及時(shí)、正確、告知及時(shí)不受是否繳費(fèi)的限制不受患者身份的限制正確按照診療規(guī)范進(jìn)行搶救告知與說明病情危重、條件所限免責(zé)不受執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)專業(yè)、知情同意限制盡到合理診療義務(wù)（《侵權(quán)責(zé)任法》2024/4/333個(gè)人處理親歷性《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，……醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。隱私保護(hù)泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任(《侵》第62條)“出售、非法提供公民個(gè)人信息罪”

《刑法修正案（七）》第253條2024/4/334告知責(zé)任第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》2024/4/335告知責(zé)任第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！肚謾?quán)責(zé)任法》2024/4/336醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理工具DRGS績效評價(jià)臨床路徑第八章附則2024/4/337《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》小結(jié)1總則醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心組織機(jī)構(gòu)職責(zé)各級(jí)架構(gòu)定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及層級(jí)醫(yī)療質(zhì)量保障10個(gè)方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)依法遵制度，規(guī)范行為強(qiáng)理念，同期強(qiáng)化門急藥技護(hù)院感管理醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15方面的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2024/4/338《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》小結(jié)1醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范不良事件報(bào)告制度及風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督管理6種措施：行政管理部門督查、醫(yī)療質(zhì)量管理約談、第三方評估、等級(jí)醫(yī)院評審、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、主要負(fù)責(zé)人考核法律責(zé)任2個(gè)主體：機(jī)構(gòu)和個(gè)人附件6個(gè)2024/4/339科室

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2024/4/340科室醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)（形成）科室醫(yī)療質(zhì)量管理的保障措施科室管理的主要任務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測措施科室質(zhì)量管理的思路醫(yī)療質(zhì)量管理工具:PDCA醫(yī)院等級(jí)復(fù)審中的質(zhì)量管理問題2024/4/341醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)（形成）質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu)水面冰山質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂2024/4/342基礎(chǔ)及終末質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量管理對醫(yī)療工作需求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括人員、時(shí)間、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息六個(gè)方面?；A(chǔ)質(zhì)量管理工作主要是通過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度的落實(shí)和獎(jiǎng)懲來進(jìn)行。

終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。

2024/4/343醫(yī)療質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價(jià)及出院等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。關(guān)鍵性環(huán)節(jié)和重點(diǎn)對象如：會(huì)診、查房、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和對象采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查等措施。一般環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，可采用現(xiàn)場控制的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。2024/4/344科室醫(yī)療質(zhì)量管理1、醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的最重要內(nèi)容。2、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。3、建立質(zhì)量管理體系。(科室質(zhì)量與安全管理小組、病歷質(zhì)量管理小組、護(hù)理質(zhì)量管理小組、藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組、院感小組...)建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)與考核制度4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的意識(shí)和觀念。(運(yùn)用PDCA等現(xiàn)代化管理工具)5、注重員工質(zhì)量教育。（“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、科室安全業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核）6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺(tái)。（各種科室質(zhì)量管理監(jiān)測數(shù)據(jù)）科室醫(yī)療質(zhì)量管理的保障措施2024/4/345良好的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量——病人滿意完成病人的檢查、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)病人科室管理抓科室專業(yè)技術(shù)人員“三基”訓(xùn)練（品牌）

規(guī)范診療活動(dòng)，確保醫(yī)療安全（診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救）創(chuàng)新：新技術(shù)、新項(xiàng)目科室經(jīng)濟(jì)管理——正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益科室管理的主要任務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理2024/4/346科室醫(yī)療質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理的思路目的提高療效和輔助檢查質(zhì)量、預(yù)防和控制醫(yī)療安全，減少醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量損失，不斷提高科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效益策略1.醫(yī)療質(zhì)量——醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量——全面質(zhì)量管理2.醫(yī)療質(zhì)量控制——質(zhì)量保證——質(zhì)量改進(jìn)3.醫(yī)院質(zhì)量管理4.重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理：重點(diǎn)疾病、危重病人管理；手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥處理等，風(fēng)險(xiǎn)評估，老年綜合評估結(jié)果及醫(yī)患溝通等5.質(zhì)量管理保障措施和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)2024/4/347科室醫(yī)療質(zhì)量管理策略門急診管理：病人生命體征評價(jià)，分診流程，急診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)；門診病員就診流程、適用性檢查、急診會(huì)診責(zé)任制等，病員隨訪管理

醫(yī)院感染管理：定期監(jiān)測制度、設(shè)施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染爆發(fā)流行的緊急處理預(yù)案、合理使用抗生素的評價(jià)與管理設(shè)施、設(shè)備安全管理：儀器設(shè)備、消防設(shè)施、危險(xiǎn)物品、醫(yī)療廢物安全處理病案質(zhì)量管理：病案書寫質(zhì)量檢查與評價(jià)、診療合理性評價(jià)、護(hù)理質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理的思路2024/4/348科室醫(yī)療質(zhì)量管理策略臨床檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量管理：室內(nèi)控制與空間控制；報(bào)告質(zhì)量影像診斷專業(yè)質(zhì)量管理：質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：照片、報(bào)告質(zhì)量；誤診，漏診管理營養(yǎng)科：營養(yǎng)評估，支持，監(jiān)測，隨訪、臨床溝通重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)測與評價(jià)：常見疾病及臨床路徑管理（門診及住院的常見疾?。┛剖椅C(jī)管理：預(yù)警與危機(jī)準(zhǔn)備、危機(jī)識(shí)別、隔離危機(jī)、管理危機(jī)、危機(jī)后處理科室質(zhì)量管理的思路2024/4/349科室醫(yī)療質(zhì)量管理環(huán)節(jié)監(jiān)控（1）科室自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)量與安全管理小組按照指標(biāo)和科室每月質(zhì)控重點(diǎn)，逐項(xiàng)對各治療組、各個(gè)人進(jìn)行每月不少于一次的督察、考核，做出客觀公正的評價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。（2）院督查：醫(yī)院職能部門不定期（每季度不少于一次）隨機(jī)對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和藥物管理、檢驗(yàn)，放射、超聲等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見?？剖裔t(yī)療質(zhì)量監(jiān)測措施2024/4/350科室醫(yī)療質(zhì)量管理終末監(jiān)控科室每月、每季度、每半年及年終組織一次全科性的質(zhì)量與安全檢查，對科室業(yè)務(wù)指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、抗菌藥物管理、院內(nèi)感染管理和患者安全等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量監(jiān)測措施2024/4/351配套要求--追蹤之一院級(jí)院部要有院級(jí)目標(biāo)任務(wù)（辦公會(huì)決定，院辦下發(fā)各職能部門）職能部門各職能部門依據(jù)院級(jí)目標(biāo)制定各科室，各質(zhì)控單元目標(biāo)任務(wù)；依據(jù)目標(biāo)任務(wù)制定督導(dǎo)計(jì)劃，質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（可以共同制定）各質(zhì)控單元各科及各質(zhì)控單元依據(jù)目標(biāo)任務(wù)制定科室目標(biāo)任務(wù)依據(jù)目標(biāo)任務(wù)制定科室檢查督導(dǎo)計(jì)劃；依據(jù)指標(biāo)定期總結(jié)；2024/4/352科室醫(yī)療質(zhì)量管理效果評價(jià)科室日常督察記錄表中發(fā)現(xiàn)的問題，由質(zhì)量管理小組考核直接責(zé)任人；屢教不改的可以加大考核力度，科室制定考核標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)報(bào)辦公室備案；次月對上月督察情況進(jìn)行效果評價(jià)；顯示持續(xù)改進(jìn)效果每季度、每半年及年終對質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)情況作評估小結(jié)。作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。2024/4/353因果分析圖主次排列圖工作流程圖甘特圖矩陣圖控制圖散點(diǎn)圖圓餅圖雷達(dá)圖曲線圖A型圖解法（KJ法）科室醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA循環(huán)理論追蹤方法學(xué)六西格瑪根本原因分析（RCA）5W2H失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）品管圈（QCC）災(zāi)害脆弱性分析（HVA）業(yè)務(wù)流程重組（BPR）關(guān)鍵路徑法（CPM）POKA-YOKE防誤防錯(cuò)調(diào)查問卷……質(zhì)量管理的常用工具2024/4/354PDCA循環(huán)管理常用工具應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點(diǎn)，開展科室管理運(yùn)用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作PDCA循環(huán)PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用科室醫(yī)療質(zhì)量管理工具2024/4/355PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用PDCA循環(huán)Plan計(jì)劃收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開始2024/4/356

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià)，運(yùn)用PDCA方法持續(xù)開展、改進(jìn)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)是等級(jí)醫(yī)院評審的基本要求。運(yùn)用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用2024/4/357P——Plan

概念：計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃。相應(yīng)材料：法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）或科室根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質(zhì)量指標(biāo)制定的計(jì)劃。要求：寫你要做的PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用計(jì)劃如何來？質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題或者需要提高，法律法規(guī)要求2024/4/358D——Do

概念：執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容。相應(yīng)材料：執(zhí)行法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）的依據(jù)材料，落實(shí)科室計(jì)劃或整改措施的痕跡材料。要求：做你所寫的PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用2024/4/359C——Check

概念：檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題。相應(yīng)材料：行政主管部門、職能科室或科室日常督查的材料要求：看你所做的PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用2024/4/360A——Action

概念：行動(dòng)，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。相關(guān)材料：總結(jié)、指標(biāo)分析、改進(jìn)措施等（通過總結(jié)、指標(biāo)分析進(jìn)行結(jié)果評價(jià)的材料，未達(dá)到的工作寫出改進(jìn)措施）。要求：指導(dǎo)你下一步該怎么做PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用2024/4/361應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點(diǎn)，開展科室管理：1、應(yīng)用PDCA大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)的特點(diǎn)，推動(dòng)科室質(zhì)量與安全改進(jìn)：PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用藥事管理及抗菌藥物應(yīng)用管理小組APCDPDACPADCPACD護(hù)理質(zhì)量管理小組感控管理小組病歷質(zhì)量管理小組PADC科室質(zhì)量與安全管理小組輔助科室質(zhì)控小組2024/4/362

PDCA循環(huán)2024/4/363PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用PDCA循環(huán)管理常用工具：質(zhì)量管理檢查表柱狀圖趨勢圖魚骨圖排列法散點(diǎn)圖2024/4/364運(yùn)用PDCA制作記錄本：P：每本記錄本都應(yīng)用相關(guān)的法律法規(guī)或衛(wèi)生部門規(guī)章或醫(yī)院文件（制度及流程）或科室工作計(jì)劃作為該項(xiàng)工作的根據(jù)。D：執(zhí)行、落實(shí)上述文件、計(jì)劃的痕跡記錄。C：職能部門或科室質(zhì)量管理小組的督查記錄A：按月、季、半年、年終對所做工作進(jìn)行總結(jié)、分析的材料及對存在的問題或未完成的工作制定的整改（改進(jìn)計(jì)劃）。PDCA與記錄本的制作2024/4/365步驟一：分析現(xiàn)狀，找出題目（制定督查表及項(xiàng)目）發(fā)現(xiàn)題目是解決題目的第一步，是分析題目的條件。步驟二：分析產(chǎn)生題目的原因（魚骨圖，根因分析）

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，根因分析等步驟三：要因確認(rèn)；區(qū)分主因和次因是最有效解決題目的關(guān)鍵。步驟四：擬定措施、制定計(jì)劃；（5W1H）為什么制定該措施（Why）？達(dá)到什么目標(biāo)（What）?在何處執(zhí)行（Where）？由誰負(fù)責(zé)完成（Who）？什么時(shí)間完成（when）？如何完成（How）？PDCA八個(gè)步驟2024/4/366

步驟五：執(zhí)行措施、執(zhí)行計(jì)劃；高效的執(zhí)行力是組織完成目標(biāo)的重要一環(huán)。步驟六：檢查驗(yàn)證、評估效果；"下屬只做你檢查的工作，不做你希望的工作"。步驟七：標(biāo)準(zhǔn)化，固定成績及流程；步驟八：處理遺留題目。所有題目不可能在一個(gè)PDCA循環(huán)中全部解決，遺留的題目會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)進(jìn)下一個(gè)PDCA循環(huán)，如此，周而復(fù)始，螺旋上升持續(xù)專項(xiàng)質(zhì)量控制PDCA八個(gè)步驟2024/4/367程序項(xiàng)目資料P計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院的規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室計(jì)劃、職責(zé)……

D培訓(xùn)實(shí)施院科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄（工作痕跡記錄）……

C檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄

A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見：問題科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）：下一周期再督察，提出新問題科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）PDCA與記錄本的制作2024/4/368醫(yī)院等級(jí)復(fù)審中的質(zhì)量管理問題2024/4/369老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容科室管理依法執(zhí)業(yè)，科室管理科內(nèi)二級(jí)質(zhì)控體現(xiàn)；環(huán)節(jié)質(zhì)量醫(yī)護(hù)技對核心制度的學(xué)習(xí)，掌握及落實(shí)運(yùn)行病歷質(zhì)控合理用藥醫(yī)患溝通抗菌素的應(yīng)用院感管理2024/4/370老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容終末質(zhì)量各種質(zhì)量指標(biāo)處方合格率、病歷合格率、甲級(jí)率、平均住院日、入出院診斷符合率、三日確診率；危重患者搶救成功率；抗菌素藥物合理使用率；處方質(zhì)量；門診質(zhì)量；終末病歷質(zhì)量2024/4/371老年醫(yī)院院感質(zhì)量控制內(nèi)容科室管理院感管理控制計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃按制度及流程對存在問題與缺陷有落實(shí)情況的評價(jià)及記錄醫(yī)院感染病例監(jiān)測

指標(biāo)、報(bào)告、培養(yǎng)、管理消毒滅菌物品及藥械、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等效果檢測；滅菌、消毒物品、滅菌鍋、使用中消毒劑、滅菌劑、手、物表、空氣檢測對監(jiān)測不合格情況由原因分析、整改措施及記錄消毒隔離病區(qū)使用物品的綜合消毒隔離2024/4/372老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容無菌技術(shù)操作一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理抗菌藥物管理消毒藥械管理手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)醫(yī)療廢物管理重點(diǎn)醫(yī)院感染部位管理：呼吸機(jī)，導(dǎo)尿管多重耐藥菌管理傳染病管理重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理：重癥監(jiān)護(hù)室2024/4/373老年病醫(yī)院其他質(zhì)量控制老年病康復(fù)質(zhì)量控制；輔助科室各科質(zhì)量的控制老年病用藥質(zhì)量控制老年綜合征質(zhì)量控制；老年患者不良事件質(zhì)量控制；老年患者健康教育質(zhì)量控制；老年患者生活質(zhì)量管理控制；老年病病歷書寫要求；2024/4/374老年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制內(nèi)容科內(nèi)臨床問題的質(zhì)量控制，有據(jù)可查，文字記錄顯示；安全管理：護(hù)理不良事件防范預(yù)案及落實(shí)，結(jié)合10大安全目標(biāo)用藥安全管理基礎(chǔ)護(hù)理及危重患者護(hù)理飲食護(hù)理；技術(shù)水平護(hù)理文書護(hù)理人力資源護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理安全特殊護(hù)理單元護(hù)理管理體系2024/4/375如何做好等級(jí)復(fù)審階段質(zhì)控一級(jí)質(zhì)控

要點(diǎn)

患者病情及變化掌握；診療計(jì)劃、重要藥物調(diào)整；質(zhì)量整改：限時(shí)、分析原因、記住自備流水筆記一本流水筆記交班特殊老人觀察；定期整理托老老人健康檔案、運(yùn)行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：回顧老人診斷、存在問題、藥物使用調(diào)整、家屬簽字及溝通等內(nèi)容；核心：患者病情診治及護(hù)理，病情變化及指標(biāo)觀察問題：提高技術(shù)，有發(fā)現(xiàn)及處理問題的能力2024/4/376如何做好等級(jí)復(fù)審階段質(zhì)控二級(jí)質(zhì)控

要點(diǎn)醫(yī)院質(zhì)控要求：限時(shí)及定時(shí)整改科室日常中隨機(jī)出現(xiàn)的質(zhì)量及安全問題：及時(shí)科室自查存在問題：及時(shí)及限時(shí)整改重點(diǎn)、危重、糾紛隱患老人醫(yī)囑要從細(xì)節(jié)上指導(dǎo)及把關(guān)流水筆記交班特殊老人觀察及后續(xù)督查定期檢查托老老人健康檔案、運(yùn)行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：重點(diǎn)老人、危重老人、疑難老人、容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛及安全隱患老人的病歷核心：科室整體醫(yī)療、護(hù)理及照護(hù)質(zhì)量及安全問題：提高全科人員參與意識(shí)，重質(zhì)量、保安全，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理問題2024/4/377如何做好等級(jí)復(fù)審階段質(zhì)控二級(jí)質(zhì)控內(nèi)容

科室管理

環(huán)節(jié)質(zhì)控：核心制度落實(shí)及醫(yī)療資料的督查記錄醫(yī)護(hù)核心制度落實(shí)醫(yī)護(hù)技三基三嚴(yán)技術(shù)的提高終末質(zhì)控老人安全歸檔病歷各種質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表2024/4/378如何做好等級(jí)復(fù)審階段質(zhì)控二級(jí)質(zhì)控內(nèi)容

科室管理

輔助科室：對應(yīng)等級(jí)復(fù)審條款，逐條落實(shí)對輔助檢查時(shí)限，報(bào)告質(zhì)量建立督查標(biāo)準(zhǔn)及督查機(jī)制職能部門定期督查管理及報(bào)告質(zhì)量，提出整改建議及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃各種質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表臨床科室互動(dòng)2024/4/379如何做好等級(jí)復(fù)審階段質(zhì)控二級(jí)質(zhì)控時(shí)間建議晨交班時(shí)間督查交接班記錄；醫(yī)生匯報(bào)病史時(shí)查閱新入病員、危重病員病歷書寫存在問題，督促整改；每周對科室危重、特殊病員進(jìn)行梳理及細(xì)節(jié)督查落實(shí)；及時(shí)：對日常工作中暴露的內(nèi)容要及時(shí)督查及分析原因并進(jìn)行記錄，反映科室安全管理的原始記錄，有利于總結(jié)及分析；每月：制定進(jìn)行匯總的報(bào)表及質(zhì)控總結(jié)；每季度，半年，一年按時(shí)完成科主任工作手冊；輔助科室問題督查及整改的及時(shí)性2024/4/380如何做好等級(jí)復(fù)審階段質(zhì)控三級(jí)質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控計(jì)劃及目標(biāo)依據(jù)每年衛(wèi)計(jì)委要求、醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃及去年質(zhì)量檢查存在的問題制定新一年每月、季度、半年、全年需要督查、考核、總結(jié)的質(zhì)控內(nèi)容；

下發(fā)科室相關(guān)的考核內(nèi)容：要明確要求及目標(biāo)環(huán)節(jié)質(zhì)控：醫(yī)護(hù)技核心制度及運(yùn)行病歷督查2024/4/381如何做好等級(jí)復(fù)審階段質(zhì)控三級(jí)質(zhì)控內(nèi)容：醫(yī)院各種委員會(huì)終末質(zhì)控老人安全：對不良事件進(jìn)行匯總分析（醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，照護(hù)部等職能部門）歸檔病歷（質(zhì)控辦，病案質(zhì)控委員會(huì)）各種質(zhì)量指標(biāo)（質(zhì)控辦）報(bào)表（信息科，質(zhì)控辦）專項(xiàng)質(zhì)控

定期依據(jù)醫(yī)院發(fā)展及質(zhì)控中存在的持續(xù)改進(jìn)效果欠佳的內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控；

督查、整改及持續(xù)考核定期總結(jié)

月、季度、半年、年總結(jié)及分析2024/4/382如何做好等級(jí)復(fù)審階段質(zhì)控三級(jí)質(zhì)控方法

質(zhì)控目的

以等級(jí)復(fù)審為目的，以指導(dǎo)及定期督查為方法，以考核為促進(jìn)整改落實(shí)的持續(xù)改進(jìn)方法。走動(dòng)式管理

質(zhì)控工具的使用：PDCA;TQM2024/4/383