血管通路裝置的選擇

靜脈輸液實(shí)踐指南

---血管通路裝置

（VAD）的選擇2016年最新修訂版本（第七版）更具實(shí)際操作指導(dǎo)意義以循證為基礎(chǔ)，更新輸液理念以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南2016INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

InfusionTherapyStandardsofPractice2016INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

InfusionTherapyStandardsofPractice

輸液治療實(shí)踐（標(biāo)準(zhǔn)1-10）患者和臨床醫(yī)護(hù)人員安全性(標(biāo)準(zhǔn)11-15)感染預(yù)防和控制（標(biāo)準(zhǔn)16-21）輸液裝置（標(biāo)準(zhǔn)22-25）

血管通路裝置（VAD）的選擇和植入（標(biāo)準(zhǔn)26-33）血管通路裝置（VAD）的管理（標(biāo)準(zhǔn)34-44）血管通路裝置（VAD）相關(guān)的并發(fā)癥（標(biāo)準(zhǔn)45-53）其他輸液裝置(標(biāo)準(zhǔn)54-56)輸液治療（標(biāo)準(zhǔn)57-64）2016INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

InfusionTherapyStandardsofPractice器材選擇原則:?臨床診斷?患者身體條件?治療時間長短?輸注藥液的pH值和滲透壓靜脈輸液工具的種類外周靜脈輸液工具：頭皮針、外周留置針、中等長度導(dǎo)管 中心靜脈輸液工具：PICC、CVC

隧道式中心靜脈導(dǎo)管、輸液港外周短期靜脈器材–頭皮針優(yōu)點(diǎn)：價格低廉、操作簡單、容易穿刺缺點(diǎn)：活動受限、高滲漏率、易發(fā)生靜脈炎、不能保留、重復(fù)穿刺的痛苦應(yīng)用條件：單劑量，小量一次；溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍；靜脈途徑無限制；合作的病人實(shí)施細(xì)則：頭皮鋼針適用于短期單次（＜4小時）的靜脈輸液治10％葡萄糖、腸外營養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體，避免使用頭皮鋼針頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本－－推薦意見外周短期靜脈器材–留置針優(yōu)點(diǎn)：對病人保護(hù)血管，減少穿刺次數(shù)減輕病人因多次穿刺帶來的痛苦在輸液過程中，使病人更舒適，不用擔(dān)心血管被刺破方便安排合理用藥時間，提高藥效，減少花費(fèi)優(yōu)點(diǎn)：對護(hù)士減輕工作量，提高工作效率減少輸液并發(fā)癥，保證治療安全，提高患者滿意度掌握優(yōu)異的護(hù)理技能，提高護(hù)理能力和自信心缺點(diǎn)：外周靜脈導(dǎo)管并非在所有情況下節(jié)省費(fèi)用，費(fèi)用的增加：護(hù)理的次數(shù)、時間及器材較差的臨床結(jié)果和病人舒適度，由于外周靜脈的損害造成靜脈治療的困難外周短期靜脈器材–留置針應(yīng)用條件：間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注靜脈途徑無限制是短期治療最主要的導(dǎo)管實(shí)施細(xì)則：適用于預(yù)期輸液時間<6天的靜脈輸液治療使用血管可視化技術(shù)頭提高穿刺成功率不應(yīng)用于留置針的治療：持續(xù)腐蝕性藥物、胃腸外營養(yǎng)、滲透壓大于900mOsm/L的液體滿足治療和患方需求的前提下選擇管徑最細(xì)的留置針：大部分選擇20-24G,兒童老年患者選擇22-24G，快速補(bǔ)液、造影檢查選擇16-20G。外周中期靜脈通道器材—中線導(dǎo)管產(chǎn)品特點(diǎn)：單腔或雙腔–從兒童規(guī)格到成人規(guī)格自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端用于中期治療外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)末端開口或封閉(三向瓣膜式)適應(yīng)證：靜脈輸液,補(bǔ)充電解質(zhì)和/或給藥，且輸注液體為等滲液或接近等滲液（不適用于持續(xù)腐蝕性藥物、胃腸外營養(yǎng)、滲透壓超過900mOsm/L的液體）；中期治療（1-4周）；持續(xù)或間歇型治療；患者由血栓、高凝病史、終末腎病需要保護(hù)血管時應(yīng)避免使用。中心靜脈通道器材-CVC適應(yīng)證：急救期、中期到長期的治療持續(xù)型或間歇型治療需輸注高滲性液體需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物需輸注血制品，或需反復(fù)取血沒有可供穿刺的外周靜脈導(dǎo)管末端到底位置均為上腔靜脈種類：急救期CVC、隧道型CVC、PICC、輸液港中心靜脈通道器材非隧道式CVC–可放置在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下或股靜脈–適用于短期使用（7-10天）–在所有VAD中的CRBSI率最高–多用于ICU/CCU中病情危重患者–可急性放置

隧道型CVCs中心靜脈導(dǎo)管在手術(shù)室或?qū)Ч苁伊糁猫C中期到長期使用–末端到達(dá)上腔靜脈–末端開口式或三向瓣膜式導(dǎo)管–硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)–單腔、雙腔、三腔，兒童至成人規(guī)格–Cuff（套袖）導(dǎo)管外壁上的抗感染材料的“套袖”

導(dǎo)管外壁上促進(jìn)周圍組織長入、包裹導(dǎo)管的滌綸織物制成的“套袖”，加強(qiáng)導(dǎo)管固定中心靜脈通道器材-PICCPICC：外周插管的中心靜脈導(dǎo)管?屬于中心靜脈導(dǎo)管，留置時間1周-1年?能夠用于輸送任何藥物，包括那些需經(jīng)中心靜脈輸送的藥物–不相容的藥物–極端pH值的藥物–高滲性的藥物–發(fā)泡劑及刺激性的藥物?可靠的采血方法?可由護(hù)士在床旁放置優(yōu)點(diǎn)：相對外周留置針:–減少治療中斷–保護(hù)靜脈系統(tǒng)–提供可依賴的通路

相比中心靜脈導(dǎo)管:–減少CVC置管并發(fā)癥–降低費(fèi)用–減少病人外傷的發(fā)生–減少導(dǎo)管相關(guān)性感染增加病人滿意度中心靜脈通道器材-輸液港特點(diǎn)：–完全植入體內(nèi)的靜脈輸液器材–在手術(shù)室或介入放射工作室放置–最常置于腫瘤患者體內(nèi)?優(yōu)勢–在所有VAD中的感染風(fēng)險最低–方便患者（洗浴等）–使用時間長?并發(fā)癥–導(dǎo)管夾閉綜合癥–阻塞，深靜脈血栓形成各類中心靜脈通道器材比較留置時間流速操作者穿刺難易血管要求并發(fā)癥急救期CVC<30天INS7-10天較快醫(yī)生盲穿，成功率低無特殊多，如血?dú)庑?，誤傷動脈等隧道型CVC中期到長期（1天-28天）較快醫(yī)生手術(shù)室或?qū)Ч苁覠o特殊多，如血?dú)庑?，誤傷動脈等PICC5天--1年較慢經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)士可見血管，成功率高肘部靜脈條件良好少，靜脈炎輸液港數(shù)年較快醫(yī)生手術(shù)室或?qū)Ч苁覠o特殊多，如血?dú)庑?，誤傷動脈等血管通路裝置的選擇和置入常見藥物的滲透壓和pH值：低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋；滲透壓：>450mOSM/L會引起中度靜脈炎，>600mOSM/L則必定引起靜脈炎根據(jù)治療相關(guān)因素選用器材-使用時間套管針中線導(dǎo)管PICC中線導(dǎo)管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC輸液港>6個月4周—6個月3天—4周48-72小時合理選擇靜脈輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少