左半結腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義

左半大腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義蘇國強廈門大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科2014.06.16.第一頁，共四十六頁。一、左半結腸Toldt's間隙血管支配第二頁，共四十六頁。（一）Toldt's第三頁，共四十六頁。第四頁，共四十六頁。第五頁，共四十六頁。在Toldt's筋膜和Gerota筋膜之間的Toldt間隙內操作：過淺不符合整體切除原則，且易損傷系膜血管；過深則因剝離了左腎筋膜前葉（Gerota筋膜）導致容易生殖腺血管。第六頁，共四十六頁。第七頁，共四十六頁。第八頁，共四十六頁。（二）血管解剖結腸壁的直接血供來源是邊緣血管弓，連接各主要結腸干血管，像一"血管池".邊緣血管弓在不同區(qū)段粗細不等，搏動強弱不一，有時甚至中斷，這就會對手術中結腸的切除吻合造成影響。最常見的3處吻合不全區(qū)域有：（1）回結腸動脈與右結腸動脈之間；（2）中結腸動脈與左結腸動脈之間——脾曲的Griffiths關鍵點；（3）乙狀結腸動脈最下支與直腸上動脈之間-Sudeck危險區(qū)。對于直腸乙狀結腸手術有較大影響:Griffiths和Sudeck危險區(qū)。第九頁，共四十六頁。Riolan弓：中國人約7.6%的人群中存在著側副血管弓，由結腸中動脈發(fā)出，與左結腸動脈升支吻合構成。此弓較邊緣弓細，不發(fā)出直血管至腸壁，只起到連接SMA與IMA的作用。Riolan弓的存在對改善結腸血管的側支循環(huán)有幫助。渠浩等.中華胃腸外科雜志2013.第十頁，共四十六頁。意義：手術中的操作不當是引起近端腸管血運障礙的重要因素，其中最主要的是邊緣血管弓的受損.Riolan弓及邊緣動脈連接缺如.損傷左結腸動脈升支或Riolan弓損傷.第十一頁，共四十六頁。第十二頁，共四十六頁。

渠浩等.中華胃腸外科雜志2013.第十三頁，共四十六頁。預防：術前：對老年人等高?；颊呦的ぱ苋S成像。術中：——辨認清左結腸動脈的分支點；——處理IMA后應沿著IMA的走行投影方向，斜向下向直腸壁方向游離系膜，保留近端邊緣弓的完整性，直到預切斷腸壁處。第十四頁，共四十六頁。術中損傷處理：一旦發(fā)現(xiàn)腸管近端血運障礙.解除輔助小切口或切口保護器對系膜的壓迫；溫生理鹽水濕敷系膜及普魯卡因系膜封閉；腸管壞死，應切除壞死腸袢，再行腸吻合術；游離結腸脾曲完成吻合，有者橫結腸-直腸吻合。注意:將小腸與結腸系膜固定以防內疝。如果對吻合口仍有疑慮，可行保護性末端回腸造口。第十五頁，共四十六頁。二、直腸盆腔空間狹小，素稱“解剖學黑匣”。血管、輸尿管及神經損傷。第十六頁，共四十六頁。解剖：

——筋膜及間隙：Toldt間隙

Holy平面

——自主神經解剖第十七頁，共四十六頁。（一）間隙toldt間隙：術中牽拉乙狀結腸右側與后腹膜會形成一個“溝”，在此溝髂骨岬處切開后腹膜，即可找到黃白相間疏松的toldt間隙。第十八頁，共四十六頁。第十九頁，共四十六頁。Holyplane：位于直腸系膜與盆壁層筋膜之間，起于L5-S1，向下兩層筋膜融合止于會陰部的盆膈筋膜，兩側以髂內血管和直腸側韌帶為界。肉眼可見“Holyplane”為直腸系膜與盆筋膜壁層之間的一個無血管間隙，僅有疏松的第二十頁，共四十六頁。Holyplane由Heald在1988年提出，旨在幫助外科醫(yī)師在直腸手術中遵循正確的直腸后手術途徑。建立這樣的手術間隙有三個基本原則：（1）確認不同胚胎來源組織之間的活動性，（2）在良好照明條件下的銳性解剖，（3）通過持續(xù)輕柔牽拉打開間隙而非用力撕開。第二十一頁，共四十六頁?！癏olyplane”：直腸后一個規(guī)則的空間。前壁：直腸系膜，近似管型，弧度較大；后壁：盆壁層筋膜，近似平面，弧度??；外側：前后壁漸漸分開，到直腸側壁和盆側壁時有膀胱（和子宮）的附壁組織，解剖變得困難；而在髂內血管之間的直腸后間隙，前后壁弧度相差不大，連接組織疏松，無血管。在直腸中下1/3處側后方有直腸側韌帶，故將“Holyplane”邊界設在在兩側髂血管和側韌帶之間。第二十二頁，共四十六頁。第二十三頁，共四十六頁。第二十四頁，共四十六頁。“Holyplane”為低位直腸癌行TME的最佳直腸后解剖平面。Heald認為從腸系膜左側或右側打開后腹膜進入?！癏olyplane”都可以，但習慣上是從腸系膜左側進入。然后總是先辨認骶前神經，骶前神經分叉后向下加入位于髂內血管內側的盆叢，這也支持可以將“Holyplane”界定在髂內血管內側。第二十五頁，共四十六頁?！癏olyplane”范圍測量結果：男性最大高度為（16.7±1.4）cm，最大寬度為（7.2±0.6）cm；女性最大高度為（15.4±1.2）cm，最大寬度為（6.7±0.6）cm，男女比較差異無統(tǒng)計學意義。第二十六頁，共四十六頁。第二十七頁，共四十六頁。盆腔內直腸周圍筋膜分為3個區(qū)域：I區(qū)：直腸固有筋膜（直腸系膜）覆蓋區(qū)，前方為Denonvillliers筋膜；II區(qū)：側韌帶區(qū)，盆叢和髂內血管之間；III區(qū)為髂內血管和閉孔內肌之間。TME：清掃I區(qū)淋巴結，側方清掃：清掃II區(qū)和III區(qū)的淋巴結以髂內血管界定“Holyplane”利于指導直腸癌手術的淋巴結清掃范圍。第二十八頁，共四十六頁?！癏olyplane”是toldt間隙的延續(xù)，之所以“神圣”是因為：手術入路，同時，對于腫瘤細胞是一個不可逾越的屏障。Pannett在1935年，進展期腫瘤盆筋膜也是一個穿不透的障礙；Heald的解釋，腫瘤細胞開始時更傾向于沿局部的淋巴和靜脈流擴散，因此所謂的盆筋膜不可穿透，是因為在盆筋膜臟層和壁層之間的無血管界面不可穿透，所以“Holyplane”確實是一個神圣的手術分離層面。免疫組化：盆壁層筋膜內只含淋巴細胞而無淋巴結，應不存在淋巴回流，腫瘤細胞沿盆壁層筋膜擴散可能極?。还手蹦c手術以經“Holyplane”游離直腸后方為最佳。第二十九頁，共四十六頁。第三十頁，共四十六頁。第三十一頁，共四十六頁。第三十二頁，共四十六頁。（二）自主神經解剖第三十三頁，共四十六頁。第三十四頁，共四十六頁。PPT內容概述左半大腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義。2014.06.16.。過深則因剝離了左腎筋膜前葉（Gerota筋膜）導致容易生殖腺血管。（3）乙狀結腸動脈最下支與直腸上動脈之間-Sudeck危險區(qū)。此弓較邊緣弓細，不發(fā)出直血管至腸壁，只起到連接SMA與IMA的作用。Riolan弓的存在對改善結腸血管的側支循環(huán)有幫助。損傷左結腸動脈升支或Riolan弓損傷.。游離結腸脾曲完成吻合，有者橫結腸-直腸吻合。II區(qū)：側韌帶區(qū)，盆叢和髂內血管之間。III區(qū)為髂內血管和閉孔內肌之間。側方清掃：清掃II區(qū)和III區(qū)的淋巴結。腸系膜下動脈處、腹下雙干、盆神經、NVB。癥狀:排尿功能障礙、射精及勃起功能障礙等第三十五頁，共四十六頁。第三十六頁，共四十六頁。第三十七頁，共四十六頁。第三十八頁，共四十六頁。第三十九頁，共四十六頁。第四十頁，共四十六頁。第四十一頁，共四十六頁。第四十二頁