病歷質(zhì)量評(píng)估

關(guān)于病歷質(zhì)量評(píng)估一.明確病例書寫的重要性病歷是診療工作中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。住院病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷和鑒別診斷、治療和護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料進(jìn)行分析歸納、整理形成的臨床工作的全面記錄。病歷的質(zhì)量是醫(yī)院（科室/醫(yī)療組/醫(yī)生）醫(yī)療技術(shù)水平的直接反映，不僅是重要的醫(yī)療文書，具有法律效力，而且是醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研的重要依據(jù)。第2頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.明確病例書寫的重要性內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)格式規(guī)范，項(xiàng)目完整表達(dá)準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)字跡工整，簽名清晰審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范法律意識(shí)，尊重權(quán)利第3頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.住院病歷書寫的基本要求各級(jí)醫(yī)療管理部門對(duì)病歷書寫基本規(guī)則作了嚴(yán)格的規(guī)定，統(tǒng)一規(guī)范，以利于檢查、落實(shí)和評(píng)比。此項(xiàng)規(guī)定有衛(wèi)生部、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)、省衛(wèi)生廳、醫(yī)學(xué)院校教科書及各醫(yī)院自行制定等多種版本，但其原則、格式要求是一致的，只是檢查評(píng)比（扣分）的標(biāo)準(zhǔn)有所出入。本文所提的標(biāo)準(zhǔn)以本次衛(wèi)生部全國(guó)統(tǒng)一抽查所下達(dá)的《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)，聯(lián)系檢查中（側(cè)重外科或手術(shù)相關(guān)科室）存在的問(wèn)題作粗淺分析。第4頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.外科病歷常見問(wèn)題的解析A書寫的基本要求B病案首頁(yè)C入院記錄D病程記錄E出院記錄F輔助檢查及醫(yī)囑第5頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天A書寫的基本要求病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病歷（包括以及檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告單、會(huì)診單）中模仿或代簽名10缺少護(hù)理記錄火整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整10計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書寫者的手工簽名10涂改、拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤、偽造病歷中的任一部分單項(xiàng)否決病歷中關(guān)鍵的時(shí)間位點(diǎn)（如就診時(shí)間、病情變化時(shí)間、關(guān)鍵輔助檢查和報(bào)告時(shí)間、搶救時(shí)間、重要措施實(shí)施時(shí)間、上級(jí)醫(yī)師或?qū)＜业轿粫r(shí)間、急診會(huì)診時(shí)間等）有明顯錯(cuò)誤或兩處以上不一致單項(xiàng)否決病歷不整潔3/頁(yè)字跡潦草，不易辨認(rèn)0.5/頁(yè)未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水火碳素墨水書寫1/頁(yè)不規(guī)范書寫（有缺項(xiàng)漏項(xiàng)等）1/頁(yè)病歷及病程記錄缺修改日期或修改人簽名1/頁(yè)第6頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天B病案首頁(yè)病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫10血型、藥物過(guò)敏或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤10主要診斷選擇錯(cuò)誤2缺科主任、三級(jí)醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染填寫錯(cuò)誤或未填寫1藥物過(guò)敏未填寫1第7頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天C入院記錄病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)缺入院記錄或入院幾率未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺主訴/主訴描述有缺陷5/1缺現(xiàn)病史/現(xiàn)病史描述有缺陷或7項(xiàng)內(nèi)容任缺一項(xiàng)10/1主訴現(xiàn)病史描述不符2缺既往史\個(gè)人史\婚育史\家族史/描述缺陷3/0.5頁(yè)缺體格檢查/體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷的陰性體征10/2缺輔助檢查記錄1需寫?？魄闆r的病歷缺?？茩z查記錄/有缺陷2/1缺初步診斷/初步診斷書寫有缺陷10/1缺住院醫(yī)師主治醫(yī)師簽字1/項(xiàng)第8頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天D病程記錄（1）病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)缺首次病程記錄或圍在入院后8小時(shí)內(nèi)完成10首次病程記錄中無(wú)病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者10入院48h內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房、72h無(wú)科主任或副主任醫(yī)師首次查房10變更經(jīng)治醫(yī)師，在交接班后24h內(nèi)未完成或無(wú)交接班記錄5無(wú)或24h內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄10對(duì)危重患者不按規(guī)定或時(shí)間記錄病程10疑難或危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師查房幾率或缺相關(guān)會(huì)診討論10有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄或搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見10/5第9頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例特點(diǎn)：1.男性，32歲，結(jié)腸癌術(shù)后5個(gè)月，一般情況好，二便正常；2.生命體征正常，查體無(wú)體表淋巴結(jié)腫大，心肺無(wú)異常，腹軟，左下腹有20cm的手術(shù)疤痕，全腹無(wú)壓痛，未及腹塊，無(wú)腹水征；3.有無(wú)肺肝或腹腔內(nèi)其他部位轉(zhuǎn)移尚待作相關(guān)檢查現(xiàn)病史重復(fù)可以簡(jiǎn)略：患者，郭峰,男，32歲，因“乙狀結(jié)腸癌于外院行根治性腸段切除術(shù)后5個(gè)月曾化療3次，要求進(jìn)一步治療入院”第10頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天D病程記錄（2）病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)缺手術(shù)、輸血、特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)操作及自費(fèi)項(xiàng)目、知情同意書；缺死亡、危重通知書；病情變化或更改重要治療缺病情告知記錄；或以上告知無(wú)患者家屬簽字單項(xiàng)否決中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)/小結(jié)、討論中缺手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、危險(xiǎn)因素評(píng)估之一10/5新開展的手術(shù)及大型手術(shù)未上報(bào)審批及無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)10缺手術(shù)記錄或非術(shù)者、一助書寫或圍在術(shù)后24h內(nèi)完成單項(xiàng)否決植入體內(nèi)的人工材料的條碼為粘貼在病歷中單項(xiàng)否決缺死亡小結(jié)、搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成單項(xiàng)否決第11頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天D病程記錄（3）病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)缺告知死者家屬尸檢的建議及不同意尸檢的簽字記錄，拒簽者必須有相應(yīng)的記錄并向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)單項(xiàng)否決病情變化、異常檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)未按規(guī)范診察，缺分析判斷、處理及未對(duì)變化情況、處理結(jié)果進(jìn)行記錄/造成不良后果5/單項(xiàng)否決自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者或家屬簽字10缺有創(chuàng)記錄/有缺陷10/1對(duì)病情穩(wěn)定者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程2缺階段小結(jié)/有缺陷2/0.5重要治療或變更藥物、治療方式未記錄/有缺陷2/0.5無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄或上級(jí)醫(yī)師查房未簽名/內(nèi)容有缺陷2/0.5第12頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天D病程記錄（4）病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)缺會(huì)診記錄/重要會(huì)診意見執(zhí)行情況的記錄/會(huì)診記錄有缺陷3/3/0.5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無(wú)術(shù)前術(shù)者查看病人記錄/無(wú)術(shù)后首次病程記錄4術(shù)后3天內(nèi)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄/術(shù)后3天無(wú)連續(xù)病程記3缺出院前一天或當(dāng)天病程記錄或記錄中未反映出患者可出院的意見/缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄1無(wú)患者入院三日內(nèi)確診的病程記錄1第13頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天E出院記錄病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)缺出院（死亡）記錄或未在24h內(nèi)完成/無(wú)死亡討論記錄或未在1w內(nèi)完成10產(chǎn)科無(wú)嬰兒記錄、出院記錄及性別前后不符單項(xiàng)否決出院記錄無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)3無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸/無(wú)出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符/未寫明死因2/0.5第14頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天F輔助檢查及醫(yī)囑病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告10醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符1檢查報(bào)告單與醫(yī)囑與病程不吻合責(zé)任在臨床科室者1醫(yī)囑納入處方管理，書寫時(shí)不得修改1/處報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記0.5/處第15頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.小結(jié)住院病歷是反映臨床醫(yī)療質(zhì)量的一面鏡子，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一本活教材，也是臨床科研的原始依據(jù)；本次市、區(qū)、縣、部分廠礦和民營(yíng)醫(yī)院2000份左右病歷檢查評(píng)審結(jié)果，從評(píng)分角度參差不齊，即便在同一醫(yī)院內(nèi)各科室也有明顯差異，不能絕對(duì)與醫(yī)療水平劃等號(hào)，但對(duì)病歷書寫的重視規(guī)范程度是一客觀反映；外科（手術(shù)科室