腹膜透析隧道感染

關(guān)于腹膜透析隧道感染PD相關(guān)感染

管道相關(guān)感染出口感染：具有明顯出口部位臨床感染征象，膿性

分泌物，紅、腫、熱和壓痛

隧道感染：為沿內(nèi)外卡夫間隧道走形軟組織感染。多由出口感染進展而至，通常不單獨發(fā)生

腹膜炎第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天出口感染增加腹膜炎發(fā)生風險ClinJAmSocNephrol7:1266–1271,August,2012第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天管道相關(guān)感染合并腹膜炎患者導管移除原因AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol28,No3415-419難治性腹膜炎（36%）反復發(fā)作性腹膜炎（17%）難治性管道相關(guān)感染（10%）其他原因（36%）第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

Preventionofcatheterinfectionsandthusperitonitisistheprimarygoalofexit-sitecare.PDI,2011,31,614-630第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天預防診斷與評估治療導管移除指征導管再植PD管道相關(guān)感染第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天金黃色葡萄球菌是最常見的出口處感染的病原菌病原菌比例金黃色葡萄球菌28-85%混合菌（包含金葡菌）6-35%表皮葡萄球菌5-14%腸道革蘭氏陰性菌7-14%銅綠假單胞菌8-12%培養(yǎng)陰性7-11%真菌1-3%ContribNephrol1990;85:57-66PDI2011；31：614–630

第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天導管相關(guān)感染的預防手術(shù)注意事項出口處護理

早期術(shù)后護理

長期護理預防性抗生素使用第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天合理安排出口位置

避免皮膚皺褶、腰帶區(qū)

避免位置過低

利于病患護理導管出口方向向下止血避免出口過大，有條件者利用隧道針避免出口縫合手術(shù)注意事項第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天導管制動，避免牽拉損傷換藥注意事項

1、選擇合適濃度、無細胞毒性的消毒液，不使用酒精等刺激性液體。

碘伏<0.001%;過氧化氫<0.003%次氯酸鈉<0.24%;洗必泰<0.005%2、避免消毒液滲入出口內(nèi)部3、應(yīng)待消毒液晾干后覆蓋敷料4、干燥敷料在術(shù)后7-10天由醫(yī)護人員更換；滲血滲液敷料及時更換早期出口護理第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天加強病患無菌操作的培訓出口處應(yīng)每日/隔日使用抗菌肥皂/殺菌劑清潔

避免對細胞和肉芽有損傷的殺菌消毒液體清潔時應(yīng)制動導管，避免牽拉損傷避免強行去除硬痂清潔完后應(yīng)使用干凈的毛巾或布料輕擦使出口干燥出口長期護理第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天預防性抗生素使用在導管局部使用抗菌/殺菌軟膏可以減少局部細菌定植，從而減少損傷時細菌導致的感染鼻腔金黃色葡萄球菌定植患者在鼻腔局部使用抗菌/殺菌軟膏可減少出口感染發(fā)生第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天預防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏JAmSocNephrol7(11):2403-2408對象：267例鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者方法：隨機分為鼻腔局部使用莫匹羅星軟膏組和對照組時間：莫匹羅星軟膏組：1236病人月

對照組：1390病人月結(jié)果：莫匹羅星軟膏組：14次金黃色葡萄球菌感染對照組：44次金黃色葡萄球菌感染結(jié)論：鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者局部使用莫匹羅星軟膏可以預防金黃色葡萄球菌導致的出口感染

第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天預防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏NephrolDialTransplant(2010)25:349–352出口處使用莫匹羅星軟膏減少局部金黃色葡萄球菌定植，從而減少金黃色葡萄球菌導致的出口感染，并減少相應(yīng)的腹膜炎發(fā)生

第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天預防性抗生素使用——慶大霉素軟膏慶大霉素軟膏在預防出口感染發(fā)生中至少和莫匹羅星軟膏同樣有效，其對于預防陰性菌感染更為有效。JAmSocNephrol16:539-545,2005第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天管道相關(guān)感染診斷與評估

膿性分泌物表示出口感染出口發(fā)紅、變硬可能是感染出口結(jié)痂并不代表感染出口培養(yǎng)病原學陽性不代表感染出口感染：隧道感染：沿內(nèi)外卡夫間隧道走形的皮膚紅腫和壓痛超聲波檢查或CT掃描可以發(fā)現(xiàn)膿腫形成或管周液體積聚第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天管道相關(guān)感染的診斷與評估012腫脹無出口處，<5mm>5mm或隧道痂皮無<5mm>5mm發(fā)紅無<5mm>5mm分泌物無漿液膿性、血性疼痛無輕嚴重積分大于4和/或者分膿性/血性泌物提示感染積分小于4且無膿性/血性分泌物不提示感染PeritDialInt2005;25:107第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天管道相關(guān)感染的初始治療

一、尋找可能危險因素

病人無菌操作？

病人出口護理方案？

外傷？對于存在外傷的患者，應(yīng)及時予以預防抗生素使用第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、輕微感染——無明顯分泌物

推薦單獨或搭配局部使用洗必泰、雙氧水、碘伏等抗菌消毒劑，每日兩次。如先用碘伏消毒再用雙氧水擦洗。

可酌情使用莫匹羅星軟膏、慶大霉素軟膏。

局部應(yīng)使用透氣敷料覆蓋。

患者應(yīng)每日評估出口改善情況，醫(yī)護人員應(yīng)至少每周評估1次輕微感染的出口

全身抗生素并非必須，對于改善不明顯者應(yīng)選用廣譜抗生素口服

第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

三、中度以上感染——局部出現(xiàn)明顯分泌物

首先應(yīng)留取分泌物培養(yǎng)。

所有患者應(yīng)開始經(jīng)驗性抗生素治療。經(jīng)驗性藥物應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性菌，如一代頭孢。萬古霉素不推薦為出口感染的一線經(jīng)驗性用藥。

高度懷疑革蘭氏陰性菌感染時，應(yīng)使用抗假單胞菌藥物如環(huán)丙沙星（口服）。

培養(yǎng)結(jié)果明確病原菌后做相應(yīng)調(diào)整。

一般首選口服給藥，MRSA金葡菌需靜脈用藥。

第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天管道相關(guān)感染常用口服藥藥物劑量阿莫西林250to500mgBID頭孢氨芐500mgBIDTID環(huán)丙沙星250mgBID克拉霉素500mg首劑,250mgQD紅霉素500mgQID氟康唑200mgQD*2days,100mgQD甲硝唑400mg

TID莫西沙星400mgQD氧氟沙星400mg首劑,200mgQD復方新諾明80-400mgQD第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天管道相關(guān)感染的診治流程膿性分泌物革蘭氏染色/培養(yǎng)革蘭氏染色陽性革蘭氏染色陰性耐酶青霉素或一代頭孢環(huán)丙沙星培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整無改善，加用利福平假單胞菌且無改善加用第二種口服藥再評估痊愈改善，延長2周治療后再評估無改善，考慮拔管72小時2周1周第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天管道相關(guān)感染用藥注意事項（一）利福平通常不單獨使用，而是和抗葡萄球菌的藥聯(lián)用如系假單胞菌感染，即使出口感染控制，仍有可能復發(fā)。當單藥效果較差或系復發(fā)者，應(yīng)使用2聯(lián)藥物治療。如環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶、氨基糖甙類等?？股丿煶虘?yīng)直到感染出口恢復正常。一般至少2周，假單胞菌感染至少3周。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天難治性感染

定義：2-3周抗生素治療無效的感染。

原因：病患對治療方案依從性

隧道感染的證據(jù)

外卡夫突出第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天難治性感染隧道感染：

存在隧道感染者，2-3周療程后，超聲檢查未見隧道感染好轉(zhuǎn)跡象，延長抗生素治療通常無效。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天難治性感染卡夫突出：

無論部分還是完全卡夫突出均應(yīng)削除卡夫，防止滌綸套摩擦損傷出口皮膚，并利于感染控制。

ScalamognaA等報道34例難治性金黃色葡萄球菌感染患者通過削除外卡夫，有17例感染得到治愈，2例難治性表皮葡萄球菌感染患者得到全部治愈。NephrolDialTransplant1995;10:2325第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

難治性感染治療出口重建：

AmJSurg190(1):4-8第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天難治性感染治療延長抗生素療程及外卡夫移除：

當既不存在卡夫突出，亦無證據(jù)表明隧道內(nèi)感染和膿腫形成時，延長2周抗生素療程對于感染控制可能有效。必要時可同時考慮手術(shù)移除外卡夫。第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天伴有隧道感染者，抗生素治療后超聲波檢查未見隧道感染征象好轉(zhuǎn)時，延長抗生素療程通常無效。當出口感染對抗生素反應(yīng)不佳時，可先嘗試移除外卡夫，感染仍不能控制者，應(yīng)移除導管。存在隧道內(nèi)膿腫。金黃色葡萄球菌或假單胞菌引起的出口感染合并相同病原菌導致腹膜炎者，往往提示感染波及導管全程，抗生素治療通常無效。導管移除指征

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