糖尿病的診斷治療藥物選擇及注意事項(xiàng)

關(guān)于糖尿病的診斷治療藥物選擇及注意事項(xiàng)公元前1500年，古埃及記載治療“多尿”的方法公元前500年，“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識(shí)1889年，德國(guó)Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。1955年，英國(guó)FrederickSanger完成了世界上第一個(gè)蛋白質(zhì)胰島素的一級(jí)結(jié)構(gòu)1978年，人胰島素首次在大腸桿菌中合成1996年，F(xiàn)DA批首個(gè)胰島類似物--賴脯胰島素上市2004年，首個(gè)長(zhǎng)效重組人胰島素類似物--甘精胰島素獲準(zhǔn)上市

歷史史第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢(shì)1

2345678910印度中國(guó)美國(guó)俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國(guó)家19.416.0

13.98.96.34.94.54.33.83.649.7印度中國(guó)美國(guó)巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西埃及日本所有其他國(guó)家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6排名國(guó)家國(guó)家1995(百萬)2025(百萬)KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

中國(guó)：糖尿病患病率IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21%4.76%

2000年：6%

2002年：10.6%10.9%（改標(biāo)準(zhǔn)）

2008年：9.74％15.5％

2010年：10％(18歲以上)

增速遠(yuǎn)超預(yù)期！現(xiàn)狀：糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！

安徽醫(yī)學(xué)報(bào)第31卷第11期1378頁，2010年11月美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的定義糖尿病是一種在遺傳和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用下，由于胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足，引起漸進(jìn)性糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)代謝紊亂的疾病，以高血糖為主要標(biāo)志。第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天血糖的來和去蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物血糖糖異生肝臟和肌肉儲(chǔ)存的糖原糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹疚改c道胰島素第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物質(zhì)食物血糖糖原合成消耗轉(zhuǎn)成脂肪尿糖超出腎糖閾第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素、腎上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2、如果…，如果…，糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素腎上腺素、胰高糖素產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過多、作用增強(qiáng)第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少－基本條件

＋胰島素和升糖激素不正常－必要條件因此：胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯?jiān)俣?，也不?huì)患糖尿病；只有吃得多、消耗少＋胰島素與升糖激素不正常，才會(huì)患糖尿??！血糖增高＋管理失衡－才發(fā)生糖尿?。。〉?0頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病(≥6.5%)糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國(guó)糖尿病的漏診率較高建議：已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查理想選擇：同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值中國(guó)糖尿病診斷方法11第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1人體內(nèi)糖代謝狀態(tài)分類

WHO199912第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)13注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天141型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病A．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷B．胰島素作用遺傳性缺陷C．胰腺外分泌疾病D．內(nèi)分泌疾病E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病F．感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病病因?qū)W分類

WHO199914第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1型糖尿?。ㄒ葝u素依耐型，IDDM）自身免疫反應(yīng)損害β細(xì)胞，胰島素分泌絕對(duì)不足，需要外源性給予胰島素治療，容易發(fā)生酮癥酸中毒（DKA），一旦發(fā)病就需要用胰島素進(jìn)行治療，并且終生使用，口服降糖藥無效。第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿?。ǚ且葝u素依耐型，NIDDM）β細(xì)胞功能低下，胰島素相對(duì)缺乏與胰島素抵抗，患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果較差，可以通過某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰島素治療。占糖尿病患者90%以上。第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天鑒別點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病發(fā)病年齡急性起病，癥狀明顯多<30歲緩慢起病，癥狀不明顯多>40歲臨床特點(diǎn)體重下降肥胖多尿較強(qiáng)的2型糖尿病家族史煩渴，多飲有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性陰性GAD陽性陰性IA-2A陽性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低1型和2型糖尿病鑒別要點(diǎn)17第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天糖尿病治療方法飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療其他治療第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天飲食治療脂肪：不超過30%碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版征求意見稿）19三大營(yíng)養(yǎng)素需合理配比第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天飲食均衡化食物品種多樣化，全面獲得營(yíng)養(yǎng)四大類食品不可缺：谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配勿挑食，勿偏食限制脂肪攝入量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素要適量第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當(dāng)水果第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)在很多糖尿病患者對(duì)無糖食品情有獨(dú)鐘，大量吃？糖尿病人可以喝牛奶？糖尿病人多吃稀飯？瓜子花生不含糖,又抗饑餓,可多吃？大量吃南瓜能治尿??？糖尿病飲食治療誤區(qū)？

第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天糖尿病飲食口訣牢記:先菜后飯,血糖減半,先飯后菜,血糖翻番;飯前喝湯,苗條健康,飯后喝湯,越喝越胖!第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度糖尿病人尤其是老年患者采用中低等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)最為適宜，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過高，容易引起低血糖反應(yīng)。唯有中低等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)降血糖和尿糖有作用且安全，這是糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的特點(diǎn)之一。每個(gè)患者都應(yīng)選擇自己適合的運(yùn)動(dòng)方式。第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)治療誤區(qū)只要運(yùn)動(dòng)就能降糖選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,運(yùn)動(dòng)時(shí)間及有效的運(yùn)動(dòng)是至關(guān)重要，否則會(huì)適得其反，造成血糖升高或者身體損傷。第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥物治療胰島素治療口服藥物治療第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天口服藥物種類及作用機(jī)制高血糖磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進(jìn)外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性

第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1.磺脲類藥物

機(jī)制：促進(jìn)體內(nèi)胰島素的產(chǎn)生，增加身體內(nèi)其他組織對(duì)胰島素作用的反應(yīng)。

適應(yīng)癥：適用于β細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者，肥胖者

不宜應(yīng)用人群：胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；應(yīng)急狀態(tài)下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、中風(fēng)等；嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥；磺脲藥物過敏

服藥注意事項(xiàng)：一般在飯前服用，老年人應(yīng)慎用，初治病人不用或少用。

不良反應(yīng)：低血糖；胃腸道反應(yīng)?。桓文I功能不全的病人慎用；少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑；水腫第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥名mg/片半衰期(h)腎排率低血糖作用特點(diǎn)甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和價(jià)格便宜格列齊特40、8010-1270＋＋作用時(shí)間較長(zhǎng)格列喹酮301－35＋作用平和腎病可用格列吡嗪52－490＋作用較強(qiáng)快速短效格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最強(qiáng)價(jià)格便宜格列美脲1、23－460＋作用快而強(qiáng)

磺脲類藥物的種類第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2.雙胍類藥物機(jī)制：提高外周組織對(duì)糖的攝取和利用，抑制糖異生和糖原分解，降低HGO，降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗適應(yīng)癥：

肥胖的２型糖尿病患者伴有高胰島素血癥應(yīng)作首選。服用本類藥物可控制血糖，改善胰島素抵抗并且減輕體重。

使用磺脲類藥物未能達(dá)到良好控制者，可與其合用增強(qiáng)降糖效果。

用胰島素治療者加用雙胍類可以協(xié)助胰島素的降糖作用，減少胰島素用量，并有助于某些不穩(wěn)定型糖尿病患者的病情的穩(wěn)定。不宜應(yīng)用人群：肝腎功能損害者，妊娠者，心肺功能不全者不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒（罕見）第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天機(jī)制：刺激胰島素的早期分泌適應(yīng)癥：不宜應(yīng)用人群：不良反應(yīng)：低血糖、體重增加優(yōu)點(diǎn)：快進(jìn)快出，經(jīng)腎臟排泄少、腎臟安全性高、低血糖極少、對(duì)心血管有益、胃腸道反應(yīng)少、不加速β細(xì)胞功能衰竭

3.非磺脲類促分泌劑第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg（D–

苯丙氨酸衍生物）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

非磺脲類促泌劑第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天4.α葡萄糖苷酶抑制劑機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖適應(yīng)癥：可作2型糖尿病的第一線藥物，餐后高血糖者不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)，單獨(dú)不引起低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天5.噻唑烷二酮（TZD）機(jī)制：改善胰島素敏感性，包括肝臟、脂肪組織、肌肉的胰島素抵抗適應(yīng)癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者不良反應(yīng)：體重增加和水腫，增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)代表藥：羅格列酮文迪雅、帕格列酮、曲格列酮第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天各類藥物的服用時(shí)間雙胍類噻唑烷二酮類磺脲類非磺脲類α-葡萄糖苷酶抑制劑餐中或餐后服每天2-3次餐前或餐中服每天1-2次餐前30分服每天1-3次餐前30分或進(jìn)餐前即刻服與第一口餐嚼服第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

抗糖尿病藥物聯(lián)合治療的原則早期聯(lián)合，比單一用一種藥物替代有效作用機(jī)制相同或相似的藥物一般不聯(lián)合使用如：SU藥物之間；SU類藥物不與其他種類胰島素促分泌劑聯(lián)合OAD之間可采取二聯(lián)或三聯(lián)治療，不建議采取更多種類的OAD聯(lián)合，以二聯(lián)較合理胰島素可與一種或二種OAD進(jìn)行聯(lián)合肥胖或超重的2型糖尿病應(yīng)以抗高血糖藥物如雙胍類或TZDs為主，聯(lián)合胰島素促分泌劑或胰島素第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

抗糖尿病藥物聯(lián)合治療的原則消瘦的2型糖尿病以胰島素促分泌劑或胰島素為主聯(lián)合抗高血糖藥物空腹高血糖者，聯(lián)合Met或睡前加NPH；餐后高血糖者聯(lián)合糖苷酶抑制劑或速效胰島素OAD血糖控制不良應(yīng)早期聯(lián)合胰島素或替代胰島素目的：發(fā)揮不同藥物的作用特點(diǎn)起協(xié)同或相加的作用，改善血糖控制（1＋1>2)避免單一藥物劑量過大，增加副作用

第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天其他治療胰腺移植基因診斷和治療胰腺移植人工胰腺人工胰腺第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療適應(yīng)癥一1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)不足）二

2型糖尿病發(fā)生下列情況必須胰島素治療

（1）非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、反復(fù)出現(xiàn)酮癥。

（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

（3）中重度糖尿病腎病。

（4）中重度糖尿病神經(jīng)病變。

（5）合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。

第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療適應(yīng)癥（6）肝功能及腎功能不全。

（7）妊娠期及哺乳期。

（8）同時(shí)患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病。

（9）新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者。

（10）在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)。

（11）在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者。

（12）經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療HbA1C>7%者。三

妊娠糖尿病或合并糖尿病妊娠第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胰島素種類動(dòng)物胰島素

豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素 人胰島素胰島素類似物第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胰島素分類短效中效長(zhǎng)效預(yù)混第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天我院常用的胰島素胰島素注射液（速效）門冬胰島素（諾和銳）（速效）門冬胰島素30（諾和銳30）（速效）精蛋白鋅重組人胰島素注射液（中效）精蛋白生物合成人胰島素（預(yù)混30R）精蛋白生物合成人胰島素（諾和靈N）精蛋白鋅重組人胰島素混合（優(yōu)必林70/30）第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天門冬胰島素人胰島素類似物無色澄清溶液起始作用時(shí)間:10-20分鐘最大作用時(shí)間:1-3h作用持續(xù)時(shí)間:3-5h藥物的效用時(shí)間(小時(shí))024246810121416182022速效胰島素45第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天門冬胰島素30人胰島素類似物無色澄清溶液起始作用時(shí)間:10-20min最大作用時(shí)間:1-4h作用持續(xù)時(shí)間:24h藥物的效用時(shí)間(小時(shí))024246810121416182022速效胰島素46第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天起始作用時(shí)間:1.5小時(shí)最大作用時(shí)間:4-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)中效人胰島素024246810121416182022諾和靈?N(NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))47第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天精蛋白鋅重組人胰島素（中效）適應(yīng)癥：糖尿病患者，包括早期及妊娠期用法：皮下，不推薦肌注狀態(tài)：白色或類白色混懸液起效作用時(shí)間：0-1h起效作用時(shí)間：0-1h最大作用時(shí)間：3-7h持續(xù)作用時(shí)間：24h第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)024246810121416182022諾和靈?30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))預(yù)混人胰島素–30R49第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天精蛋白生物合成人胰島素（混合型）

組成：30%重組人胰島素+70%精蛋白鋅重組人胰島素用法：皮下注射，不推薦肌注狀態(tài)：白色混懸液可用于孕期、妊娠第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療胰島素起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間作用持續(xù)常規(guī)30～60分

2～4h

6～8h速效胰島素類似物10～15分1～2h

4~5h中效胰島素2.5~3h5~7h

13~16h

長(zhǎng)效胰島素3~4h8~10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物2~3h無峰長(zhǎng)達(dá)30h第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胰島素新的給藥途徑吸入胰島素

胰島素滴鼻：生物利用度低，吸收變異度大，臨床不實(shí)用。肺吸胰島素:安全有效，可降低餐后血糖，依從性較好胰島素泵

體外便攜式：皮下持續(xù)輸注，模擬生理性胰島素分泌植入型胰島素泵：腹腔內(nèi)導(dǎo)入胰島素，體外控制器調(diào)節(jié)植入型血糖感受器+植入型胰島素泵—閉環(huán)系統(tǒng)，自動(dòng)調(diào)節(jié)口服或口含胰島素

利用各種載體如表面活性劑、脂質(zhì)體、酶抑制劑和納米顆粒等減少胃腸道對(duì)胰島素的破壞和降解并促進(jìn)吸收。

（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效有待進(jìn)一步明確。）

第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胰島素基本治療方案適用于糖尿病早期三餐前注射短效胰島素第一種第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胰島素基本治療方案尚存部分胰島功能胰島素口服降糖藥聯(lián)合治療第二種第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胰島功能完全衰竭，口服降糖藥失效胰島素替代治療方案第三種胰島素基本治療方案第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天通常采用胰島素治療，在過程中會(huì)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）1型糖尿病的治療第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)57定義DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)誘因急性感染、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、胰島素不適當(dāng)減量、突然中斷治療、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償階段：食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮┻M(jìn)一步發(fā)展：嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體：陽性或強(qiáng)陽性血酮體>3.0mmol/L血糖16.7～33.3mmol/L，超過33.3mmol/L多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或腎功能障礙血鉀治療前高低不定；血尿素氮和肌酐輕：中度升高，一般為腎前性診斷對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性診斷為DKA：尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天58單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療DKA需要積極治療胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)第1個(gè)小時(shí)內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加倍每1～2h測(cè)定血糖，調(diào)整胰島素用量血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.05～0.10U/(kg·h)補(bǔ)液：先快后慢糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒鉀<5.2mmol/L可靜脈補(bǔ)鉀血pH<6.9時(shí)，補(bǔ)堿至7.0以上去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療DKA的治療和預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿第58頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的治療新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療第59頁,共