病毒性肝炎分型和特點(diǎn)

關(guān)于病毒性肝炎分型和特點(diǎn)12病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億～

10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高概述第2頁,共94頁，2024年2月25日，星期天3病原學(xué)第3頁,共94頁，2024年2月25日，星期天4能引起肝功能損害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：⒈甲型肝炎病毒（HAV）⒉乙型肝炎病毒（HBV）⒊丙型肝炎病毒（HCV）⒋丁型肝炎病毒（HDV）⒌戊型肝炎病毒（HEV）最近還發(fā)現(xiàn)第6型和第7型肝炎病毒：⒍庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）⒎TT病毒（TTV）第4頁,共94頁，2024年2月25日，星期天5黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)其他能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性第5頁,共94頁，2024年2月25日，星期天6一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA

病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)第6頁,共94頁，2024年2月25日，星期天7甲肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活HAV

傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱5分鐘可使病毒滅活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志第7頁,共94頁，2024年2月25日，星期天8二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）第8頁,共94頁，2024年2月25日，星期天9Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）乙肝第9頁,共94頁，2024年2月25日，星期天102.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1第10頁,共94頁，2024年2月25日，星期天11乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月（潛伏期）●持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗第11頁,共94頁，2024年2月25日，星期天12●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等第12頁,共94頁，2024年2月25日，星期天13乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。第13頁,共94頁，2024年2月25日，星期天14乙肝（3）HBeAg●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右第14頁,共94頁，2024年2月25日，星期天15乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)

易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差第15頁,共94頁，2024年2月25日，星期天162.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1第16頁,共94頁，2024年2月25日，星期天17（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月可終身陽性第17頁,共94頁，2024年2月25日，星期天18（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。

第18頁,共94頁，2024年2月25日，星期天19乙肝●介紹三個(gè)概念：①“兩對(duì)半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率

HBVDNA陰轉(zhuǎn)率第19頁,共94頁，2024年2月25日，星期天20乙肝4.HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功●HBV感染動(dòng)物模型：黑猩猩、樹鼩●HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株：G2.2.15細(xì)胞●轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：轉(zhuǎn)基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的動(dòng)物模型第20頁,共94頁，2024年2月25日，星期天21三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學(xué)HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”

1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補(bǔ)的cDNA。

血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。第21頁,共94頁，2024年2月25日，星期天22丙肝3.抗-HCV目前尚無法檢測(cè)HCV的抗原成份?？?HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬第22頁,共94頁，2024年2月25日，星期天23四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg第23頁,共94頁，2024年2月25日，星期天24丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg:是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長期共存第24頁,共94頁，2024年2月25日，星期天25戊肝五、戊型病毒性肝炎●

戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●

HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科?！?/p>

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM和抗HEV-IgG兩者均可作為近期感染HEV的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值。第25頁,共94頁，2024年2月25日，星期天26五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測(cè)抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG第26頁,共94頁，2024年2月25日，星期天27流行病學(xué)第27頁,共94頁，2024年2月25日，星期天28甲肝（一）傳染源●甲肝：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后3～4周，基本無傳染性第28頁,共94頁，2024年2月25日，星期天29乙肝●乙肝：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者

排毒時(shí)間從起病前數(shù)周，持續(xù)于整個(gè)急性期。慢性乙型肝炎和病毒攜帶者：其傳染性貫穿整個(gè)病程。傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)。（HBeAg，HBVDNA，DNAP），與轉(zhuǎn)氨酶水平高低無關(guān)系。在我國，攜帶HBV的母親是垂直傳播的主要傳染源。第29頁,共94頁，2024年2月25日，星期天30●丙肝：主要為急、慢性丙肝患者和HCV攜帶者。急性患者從起病前兩周起有傳染性。起病后血中HCVRNA陽性代表有傳染性。由于HCV在血中的濃度很低，因次即使HCVRNA

陰性仍不能排除有傳染性。同樣，抗－HCV陰性，亦不能排除有傳染性。這就是為什么不能完全防止輸血后丙型肝炎的發(fā)生。丙肝第30頁,共94頁，2024年2月25日，星期天31●丁肝：發(fā)生于HBV感染的基礎(chǔ)上，也是以慢性患者和病毒攜帶者為主。

HDAg和抗－HD陽性代表有傳染性?！裎旄危阂约毙曰颊邽橹?，其傳染性從起病前9天到發(fā)病后8天最強(qiáng)。，第31頁,共94頁，2024年2月25日，星期天32甲肝（二）傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起甲肝暴發(fā)流行，飲用水污染主要引起戊肝暴發(fā)流行●甲肝和戊肝：第32頁,共94頁，2024年2月25日，星期天33乙肝●乙肝：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。第33頁,共94頁，2024年2月25日，星期天34乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式第34頁,共94頁，2024年2月25日，星期天35●丙肝、丁肝和庚肝：丙肝主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播基本同乙肝第35頁,共94頁，2024年2月25日，星期天36（三）易感人群及免疫力●甲肝好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母親抗體第36頁,共94頁，2024年2月25日，星期天37乙肝●乙肝：（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對(duì)不同亞型的保護(hù)力不完全。第37頁,共94頁，2024年2月25日，星期天38丙肝●丙肝人群普遍易感，而且不同株、不同型之間無交叉免疫?？梗?/p>

HCV抗體是非保護(hù)性抗體，HCV感染的母親所生嬰兒感染率高第38頁,共94頁，2024年2月25日，星期天39丁肝●丁肝：co-infection

未受HBV感染的人群super-infection

已受HBV感染的人群HBsAg陽性患者或病原攜帶者。1972年，澳大利亞無一例HDV感染；1984年，澳大利亞在HBsAg陽性患者中，占20%以上第39頁,共94頁，2024年2月25日，星期天40●戊肝：凡未感染過HEV的人均對(duì)HEV易感，各年齡組均可發(fā)病。兒童多為隱性感染，成人多為顯性感染。感染后免疫反應(yīng)不持久。第40頁,共94頁，2024年2月25日，星期天41病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化第41頁,共94頁，2024年2月25日，星期天42肝衰竭的分類急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭

第42頁,共94頁，2024年2月25日，星期天43命名原則：病名+病原學(xué)分型+臨床分型診斷格式舉例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時(shí)感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度）病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定第43頁,共94頁，2024年2月25日，星期天44臨床表現(xiàn)第44頁,共94頁，2024年2月25日，星期天45（一）潛伏期

甲型肝炎 2－6W（平均4W）乙型肝炎 1－6M（平均3M）丙型肝炎 2W－6M（平均40日）丁型肝炎4－20W

戊型肝炎 2－9W（平均6W）第45頁,共94頁，2024年2月25日，星期天46（二）急性肝炎

病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）

HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期第46頁,共94頁，2024年2月25日，星期天47急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天～21天，平均7天）第47頁,共94頁，2024年2月25日，星期天48(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效第48頁,共94頁，2024年2月25日，星期天49第49頁,共94頁，2024年2月25日，星期天50(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效第50頁,共94頁，2024年2月25日，星期天512.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕第51頁,共94頁，2024年2月25日，星期天52

臨床上急性乙肝較少見，大多是慢性乙肝的急性發(fā)作。急性乙肝起病較慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期免疫復(fù)合物病樣表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛較急性甲肝常見。丙型肝炎與乙型肝炎相似，但臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高程度較乙肝為低，但慢性化程度高，至少有50%患者轉(zhuǎn)為慢性。第52頁,共94頁，2024年2月25日，星期天53丁肝

急性丁肝表現(xiàn)為兩種形式：①與HBV同時(shí)感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似，＜5%轉(zhuǎn)為慢性。②在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染，約70%轉(zhuǎn)為慢性。HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌第53頁,共94頁，2024年2月25日，星期天54戊肝

急性戊型肝炎臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。第54頁,共94頁，2024年2月25日，星期天55慢性肝炎（三）慢性肝炎活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；●化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型第55頁,共94頁，2024年2月25日，星期天56慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)第56頁,共94頁，2024年2月25日，星期天57（三）淤膽型肝炎病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)第57頁,共94頁，2024年2月25日，星期天58（四）重型肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝？第58頁,共94頁，2024年2月25日，星期天59重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮??；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度<40%。第59頁,共94頁，2024年2月25日，星期天60重肝重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理①腦水腫②氨中毒學(xué)說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮第60頁,共94頁，2024年2月25日，星期天61實(shí)驗(yàn)室檢查第61頁,共94頁，2024年2月25日，星期天62一、血象急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助第62頁,共94頁，2024年2月25日，星期天63（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT

胞漿內(nèi)；AST

線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反映膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT

肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP

肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中第63頁,共94頁，2024年2月25日，星期天642.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元可陰性第64頁,共94頁，2024年2月25日，星期天653.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)第65頁,共94頁，2024年2月25日，星期天665.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT

11～15秒PTA＝

對(duì)照PT×0.4病人PT—對(duì)照PT×0.6×100%

（80%～100%）PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣淤膽第66頁,共94頁，2024年2月25日，星期天67三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙肝1.“兩對(duì)半”的意義判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。第67頁,共94頁，2024年2月25日，星期天68●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：?jiǎn)慰雌潢栃耘c否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（－）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除第68頁,共94頁，2024年2月25日，星期天69“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽第69頁,共94頁，2024年2月25日，星期天70“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)第70頁,共94頁，2024年2月25日，星期天71“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)?！按笕枴钡?1頁,共94頁，2024年2月25日，星期天72“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽”第72頁,共94頁，2024年2月25日，星期天73“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果第73頁,共94頁，2024年2月25日，星期天74“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性第74頁,共94頁，2024年2月25日，星期天75“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染第75頁,共94頁，2024年2月25日，星期天76“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過第76頁,共94頁，2024年2月25日，星期天77（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)第77頁,共94頁，2024年2月25日，星期天78（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性

HDV感染的敏感指標(biāo)。第78頁,共94頁，2024年2月25日，星期天79（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?！窨笻EV-IgG：由于其持續(xù)時(shí)間不超過1年，可作為近期感染的標(biāo)志。四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)

普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等第79頁,共94頁，2024年2月25日，星期天80預(yù)后第80頁,共94頁，2024年2月25日，星期天81（一）HBsAg攜帶者

嬰、幼兒，持續(xù)時(shí)間多在10年以上。

HBsAg自然陰轉(zhuǎn)率，每年1－2％。

HBeAg自然陰轉(zhuǎn)率，每2-7年45