四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心

醫(yī)療護(hù)理員管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院/科室： 檢查者： 檢查日期：檢查項(xiàng)目醫(yī)院結(jié)果科室及結(jié)果I-1組織領(lǐng)導(dǎo)II-1專職部門和人員負(fù)責(zé)管理II-2分管部門負(fù)責(zé)人定期召開會(huì)議、聽取意見I-2規(guī)范管理II-3有陪護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理制度II-4有醫(yī)療護(hù)理員管理制度II-5有健全醫(yī)療護(hù)理員監(jiān)管機(jī)制II-6有護(hù)理員護(hù)理規(guī)范并定期修訂II-7有護(hù)理員服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且收費(fèi)合理、規(guī)范II-8有護(hù)理員投訴管理制度及流程II-9根據(jù)工作量和患者需求科學(xué)配置護(hù)理員數(shù)II-10持證上崗率達(dá)100%11-11建立崗位責(zé)任制，明確護(hù)理員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)II-12建立完善的醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)體系（師資體系、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱、考核評(píng)價(jià)）II-13定期對(duì)護(hù)理員進(jìn)行在職培訓(xùn)及培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)II-14定期對(duì)護(hù)理員的工作量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等要素進(jìn)行綜合考評(píng)II-15對(duì)護(hù)理員服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析整改，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)II-16建立護(hù)理員信用記錄I-3優(yōu)化服務(wù)II-17細(xì)化病患陪護(hù)等級(jí)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，在病房醒目位置公示并遵照落實(shí)II-18患者的陪護(hù)等級(jí)與患者的病情、自理能力及患方需求相符合II-19按照合同（協(xié)議）履行生活服務(wù)、臨床輔助照護(hù)服務(wù)、溝通等工作職責(zé)II-20定期開展患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)及分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)II-21定期開展醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理員的滿意度評(píng)價(jià)及分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)II-22公示投訴渠道、投訴電話II-23專人負(fù)責(zé)處理投訴II-24對(duì)投訴事件進(jìn)行自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)I-4信息管理II-25有統(tǒng)一的投訴管理記錄，記錄完整、規(guī)范，定期歸類整理II-26陪護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理文件保存完整，一個(gè)合同周期結(jié)束后2年內(nèi)可查II-27建立護(hù)理員人事檔案息-28建立服務(wù)過程中的管理檔案（如服務(wù)合同/協(xié)議、滿意度評(píng)價(jià)表、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表等）II-29信息管理規(guī)范，確?；颊呒凹覍伲t(yī)院相關(guān)信息不外泄I-5措施保障II-30落實(shí)《勞動(dòng)法》中規(guī)定的護(hù)理員合法權(quán)益II-31建立穩(wěn)定的護(hù)理員隊(duì)伍II-32病患服務(wù)陪護(hù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)減少護(hù)理員從事非陪護(hù)服務(wù)工作內(nèi)容指標(biāo)計(jì)算公式：持證上崗率（％）=考核合格持證護(hù)理員數(shù)/考核培訓(xùn)總護(hù)理員數(shù)*100%四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心住院患者壓力性損傷預(yù)防與管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號(hào)：ZLBZ-TA004護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門： 受檢科室： 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號(hào)及檢查結(jié)果1.有效落實(shí)預(yù)防壓力性損傷的制度流程2.選擇合適的評(píng)估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別3.對(duì)每位患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.按風(fēng)險(xiǎn)程度及病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估5.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值與患者實(shí)際病情相符6.高風(fēng)險(xiǎn),^有警示標(biāo)識(shí)7.配備預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料8.醫(yī)護(hù)人員能正確選用預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料9.有風(fēng)險(xiǎn)的患者每日皮膚檢查，尤其是受壓區(qū)域10.至少每2小時(shí)翻身一次11.保持床單位平整、干燥、無屑12.做好失禁和潮濕管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液12.2皮膚清潔干燥12.3使用皮膚屏障產(chǎn)品13.加強(qiáng)營養(yǎng)管理13.1個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)13.2壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者有營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)14.患者/家屬知曉壓力性損傷預(yù)防相關(guān)知識(shí)15.每次換藥時(shí)對(duì)壓力性損傷的愈合進(jìn)行評(píng)估16.對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理有檢查、分析與反饋17.有住院患者壓力性損傷發(fā)生率數(shù)據(jù)指標(biāo)收集分析與改進(jìn)落實(shí)率接受檢查者簽名一、檢查說明.符號(hào)意義：“J”表示正確（或完整），各項(xiàng)完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項(xiàng)不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及..檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。.樣本量：（1）根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量，但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求2；）（依次抽取危重患者、一級(jí)護(hù)理患者、活動(dòng)受限患者。二、指標(biāo)計(jì)算公式.患者入院時(shí)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率=入院8小時(shí)內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)X100%。.住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（％）=同期住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期住院患者總數(shù)X100%。.壓力性損傷管理落實(shí)率（）;檢查完全正確（或完整）項(xiàng)目數(shù)總、的檢查項(xiàng)目數(shù)不適用項(xiàng)目數(shù)*100%。.單項(xiàng)正確或完整率％）:各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)（總的檢查人數(shù)不適用人數(shù)）X100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心預(yù)防中心靜脈導(dǎo)豺相關(guān)血流感染護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號(hào)：ZLBZ-TA014護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2018.05修訂日期：第0次修訂檢查部門： 受檢科室： 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號(hào)及檢查結(jié)果1.CVC/PICC置管1.1按CVC/PICC置管操作流程置管1.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1.3選擇正確的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒1.4最大化無菌屏障1.4.1醫(yī)生：①口罩②圓帽③無菌隔離衣④無菌手套1.4.2護(hù)士：①口罩②圓帽③無菌隔離衣④無菌手套1.4.3患者：無菌鋪巾從頭到腳全身覆蓋1.5選擇最佳穿刺部位1.6無菌敷料覆蓋穿刺部位2.CVC/PICC導(dǎo)管維護(hù)2.1按CVC/PICC導(dǎo)管維護(hù)流程維護(hù)導(dǎo)管2.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2.3每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性2.4每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚完整性2.5無菌敷料覆蓋穿刺部位2.6敷料無污染、潮濕或脫落2.7使用正確的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒2.8操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)3.接觸/連接無針接頭前用酒精棉片/棉簽?zāi)Σ料窘宇^10-15秒4.有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)落實(shí)率查者簽接受檢名一、檢查說明.符號(hào)意義：“J”表示正確（或完整），各項(xiàng)完全相符；X”表示不正確（或不完整），有一項(xiàng)不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。.檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3,樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量，但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。二、指標(biāo)計(jì)算公式1,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率（％=同期中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生例次/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)*1000%。。2.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理落實(shí)=率檢查完全正確（或完整）項(xiàng)目數(shù)/（總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng) 目數(shù)）X100%。3,單項(xiàng)正確或完整率（％）;各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。.CVC/PICC置管操作落實(shí)率（％）;檢查完全正確（或完整）項(xiàng)目數(shù)/CVC/PICC置管總的檢查項(xiàng)目數(shù)*100%。.CVC/PICC導(dǎo)管維護(hù)落實(shí)率（％）;檢查完全正確（或完整）項(xiàng)目數(shù)/CVC/PICC導(dǎo)管維護(hù)總的檢查項(xiàng)目數(shù)*100%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（總分200分，醫(yī)院00分，病房100分，總余醫(yī)院得分*50肌病房得分*50里）醫(yī)院名稱醫(yī)院級(jí)別編制床位數(shù)張實(shí)際床位 張全院護(hù)士總數(shù)人執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)（護(hù)理崗位工作的護(hù)士） 人全院執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù) 人全院護(hù)理單元總數(shù)個(gè)，其中開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的普通護(hù)理單元數(shù)個(gè)、特殊護(hù)理單元數(shù)（如手術(shù)室、供應(yīng)室、門急診、血透室等）—檢查醫(yī)院護(hù)理部主任簽名： 聯(lián)系電話： 郵箱：評(píng)價(jià)對(duì)象評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值得分評(píng)價(jià)方式醫(yī)院層面1.組織領(lǐng)導(dǎo)（9分）1.1成立以一把手院長任組長的“示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組3查看資料訪談院領(lǐng)導(dǎo)訪談護(hù)理部主（副）任1.2院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房、召開會(huì)議、聽取意見31.3院領(lǐng)導(dǎo)層面共同研究解決護(hù)理改革的有關(guān)問題32.工作計(jì)劃（7分）2.1將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作納入醫(yī)院護(hù)理工作年度計(jì)劃3查看資料+訪談護(hù)理部主（副）任+訪談科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士2.2有落實(shí)計(jì)劃的時(shí)間安排、具體措施和負(fù)責(zé)人，措施有效且可行43.規(guī)范管理（42分）3.1全面推行責(zé)任制整體護(hù)理，建立健全確保責(zé)任制整體護(hù)理有效落實(shí)的相關(guān)制度3查看資料3.2定期修訂完善各類疾病護(hù)理常規(guī)23.3定期修訂完善臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)23.4建立崗位責(zé)任制，明確各級(jí)各類護(hù)理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)23.5結(jié)合醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)際與特點(diǎn)，優(yōu)化護(hù)理文書格式，簡(jiǎn)化書寫23.6依據(jù)護(hù)理工作量和患者病情科學(xué)配置護(hù)士，病房實(shí)際開放床護(hù)比三1:0.42查看資料訪談護(hù)理部主（副）任3.7一級(jí)護(hù)理患者數(shù)量較多的病房，護(hù)士配置適當(dāng)增加23.8護(hù)理部掌握全院護(hù)理崗位及護(hù)士分布情況并合理調(diào)配33.9有條件的醫(yī)院可以建立機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫，保證應(yīng)急需要和調(diào)配23.10科護(hù)士長、病房護(hù)士長在片區(qū)、病房層面合理調(diào)配護(hù)士2查看資料+訪談科護(hù)士長/護(hù)士長3.11績效考核辦法科學(xué)可行，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬3查看資料訪談護(hù)理部主（副）任訪談護(hù)士3.12根據(jù)護(hù)士工作量、質(zhì)量、患者滿意度等要素對(duì)護(hù)士進(jìn)行綜合考評(píng)33.13將考評(píng)結(jié)果與護(hù)士薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合43.14護(hù)士的薪酬分配向護(hù)理工作量大、風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜43.15建立分級(jí)質(zhì)控體系，定期開展護(hù)理質(zhì)控3杳看資料3.16對(duì)質(zhì)控結(jié)果有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)3訪談護(hù)理部主（副）任4.優(yōu)化服務(wù)（28分）4.1建立日間護(hù)理模式，制定工作流程和標(biāo)準(zhǔn)，開展日間手術(shù)5查看資料+現(xiàn)場(chǎng)查看4.2開展出院患者隨訪，出院患者隨訪率至少達(dá)到50%5查看資料4.3建立完善的護(hù)理員管理制度，嚴(yán)格限定崗位職責(zé)3查看資料+訪談護(hù)士長+訪談護(hù)理員（如無護(hù)理員，止匕2項(xiàng)直接得分）4.4護(hù)理員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，僅能協(xié)助護(hù)士從事非技術(shù)性護(hù)理工作34.5定期開展出院患者滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高2查看資料訪談護(hù)士長訪談護(hù)士4.6對(duì)出院患者滿意度調(diào)查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定并采取可持續(xù)改進(jìn)措施24.7出院患者滿意度不斷提高24.8定期開展護(hù)士滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高24.9對(duì)護(hù)士滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定并采取可持續(xù)改進(jìn)措施24.10護(hù)士滿意度不斷提高25.措施保障（14分）5.1落實(shí)《護(hù)士條例》中規(guī)定的護(hù)士合法權(quán)益，同工同酬4查看資料現(xiàn)場(chǎng)查看訪談護(hù)士5.2充實(shí)并穩(wěn)定臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，臨床護(hù)士占全院護(hù)士比例》95%45.3減少病房護(hù)士從事非護(hù)理工作，為患者提供直接護(hù)理服務(wù)35.4護(hù)理信息化助力醫(yī)院臨床護(hù)理和護(hù)理管理工作3

檢查對(duì)象檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值得分評(píng)價(jià)方式病房層面1.病房管理（8分）1.1病房環(huán)境安靜、整潔、安全、有序4現(xiàn)場(chǎng)查看1.2不依賴家屬陪護(hù)或自聘護(hù)工，陪護(hù)率逐步下降42.服務(wù)公示（10分）2.1細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，在病房醒目位置公示并遵照落實(shí)52.2患者的護(hù)理級(jí)別與病情和自理能力相符53.責(zé)任制整體護(hù)理（28分）3.1落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，每名患者均有相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士對(duì)其負(fù)責(zé)7現(xiàn)場(chǎng)查看訪談患者訪談護(hù)士訪談護(hù)士長3.2患者知曉自己的責(zé)任護(hù)士73.3履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通、健康指導(dǎo)和心理支持等工作職責(zé)73.4臨床護(hù)理充分體現(xiàn)?？铺厣⒅厝宋年P(guān)懷74.護(hù)士使用（28分）4.1病房實(shí)際開放床護(hù)比三1:0.46查看資料訪談護(hù)士訪談護(hù)士長4.2每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)54.3兼顧臨床護(hù)理工作需要和護(hù)士意愿，合理排班64.4對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層使用，排班體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)64.5護(hù)士排班有利于責(zé)任護(hù)士為患者提供全程、連續(xù)的責(zé)任制護(hù)理55.文書書寫（8分）5.1結(jié)合專科護(hù)理工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文書、簡(jiǎn)化書寫4現(xiàn)場(chǎng)查看5.2護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘46.滿意度（18分）6.1定期開展出院患者滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高3查看資料訪談護(hù)士長訪談護(hù)士6.2對(duì)出院患者滿意度調(diào)查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定并采取可持續(xù)改進(jìn)措施36.3出院患者滿意度不斷提高36.4定期開展護(hù)士滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高36.5對(duì)護(hù)士滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定并采取可持續(xù)改進(jìn)措施36.6護(hù)士滿意度不斷提高3優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展情況★醫(yī)院取得了哪些成效？★醫(yī)院存在哪些問題和困難？檢查者簽名： 檢查時(shí)間：

四川省民營醫(yī)院護(hù)理管理指導(dǎo)調(diào)研表醫(yī)院名稱（蓋章）醫(yī)院級(jí)別編制床位數(shù)張實(shí)際床位張全院護(hù)士總數(shù)人 有執(zhí)業(yè)資格人數(shù):人執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)（護(hù)理崗位工作的護(hù)士）人全院執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)人醫(yī)護(hù)比（1:X）醫(yī)院床護(hù)比（1:X）實(shí)際護(hù)患比（1:X）醫(yī)院使用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來源于：口醫(yī)院自行制定標(biāo)準(zhǔn)□四川省2014或2018版護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)口國家標(biāo)準(zhǔn)DJCI標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)采集（國家12項(xiàng)指標(biāo)）：□是口否項(xiàng)目結(jié)果存在問題有無口部分護(hù)理管理組織體系護(hù)理工作規(guī)劃及年度工作計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)院-科-病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理自查、分析、整改護(hù)理工作制度、常規(guī)和操作規(guī)程依法執(zhí)業(yè)，特殊護(hù)理崗位人員資質(zhì)符合要求護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)實(shí)施并