抗心力衰竭藥課件

第十章抗心力衰竭藥基本概念慢性或充血性心力衰竭（CHF)

是指在靜脈有適當(dāng)?shù)幕亓髑闆r下，心肌收縮無力，不能排出足量血液以滿足全身組織器官代謝需要的一種臨床綜合征。1抗心力衰竭藥心功能不全的生理病理變化→交感N活性↑→心率↑小A、小V收縮→心后負(fù)荷↑。2抗心力衰竭藥影響心臟功能的幾種因素1、心肌收縮力

2、心率

3、心前負(fù)荷（與回心血量有關(guān)）

4、心后負(fù)荷（與動(dòng)脈收縮力有關(guān)）3抗心力衰竭藥CHF時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化

功能變化：

1、收縮性2、心率3、前、后負(fù)荷

4、心肌耗氧量

4抗心力衰竭藥結(jié)構(gòu)變化：1、

心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡原因：缺血再灌、心肌梗死、心律失常、氧自由基等多種因素。2、心肌組織纖維化，引起縮舒功能障礙原因：心肌細(xì)胞外基質(zhì)各成分增多，堆積，膠原量增多而膠原網(wǎng)遭破壞等。3、

心肌肥厚與重構(gòu)心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)多種病理變化的總和。5抗心力衰竭藥

CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化：（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。

（2）R-A-A系統(tǒng)的激活。（3）精氨酸加壓素（AVP）和內(nèi)皮素（ET）增多，使血管收縮。（4）腫瘤壞死因子（TNF-α）增多，使心衰惡化。（5）心房鈉尿肽（ANP、心鈉素）增多。（6）血管內(nèi)皮舒張因子（NO）釋出減少。（7）白介素表達(dá)增多，參與心肌炎癥反應(yīng)，加重心衰病情。6抗心力衰竭藥治療CHF藥物的分類

一、增強(qiáng)心肌收縮力藥1、強(qiáng)心苷類：洋地黃毒苷、地高辛（狄戈辛）去乙酰毛花苷（西地蘭）、毒毛花苷K（毒K）2、非強(qiáng)心苷類：米力農(nóng)、氨力農(nóng)、多巴分丁胺等。7抗心力衰竭藥

二、減輕負(fù)荷藥1、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等2、血管擴(kuò)張藥：硝譜鈉、硝酸甘油、肼屈嗪。8抗心力衰竭藥三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦四、β受體阻斷藥：普奈洛爾、美托洛爾等五、鈣拮藥：氨氯地平等9抗心力衰竭藥第一節(jié)β受體阻滯藥

美托洛爾（metoprolol）

【藥理作用】1．逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)：

長期使用阻斷β受體可防止心臟病的發(fā)展，逆轉(zhuǎn)慢性腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活介導(dǎo)的心肌重構(gòu)。10抗心力衰竭藥【禁忌癥】①支氣管痙攣性疾病。②心動(dòng)過緩及低血壓。③房室傳導(dǎo)阻滯。④急性心力衰竭。2．改善心功能和心肌缺血：抑制RAAS和血管加壓素的作用，減輕心臟的前、后負(fù)荷。減慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3．抗快速型心律失常。11抗心力衰竭藥第二節(jié)

ACEI和AT1

ACEI和AT1

①通過降低代償性升高的RAAS的活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。②抑制CHF時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除癥狀。一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。12抗心力衰竭藥【藥理作用】1．抑制ACEI的活性：降低AngⅡ含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)NO、PGI2的生成。3．抑制心室重構(gòu)及血管壁增生，

提高心肌及血管的順應(yīng)性。

2．改善血流動(dòng)力學(xué)：降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。13抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】

1．充血性心力衰竭：

抑制AngⅡ的形成，干預(yù)交感神經(jīng)和RAAS，阻止心肌重構(gòu)。還可通過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2．高血壓和糖尿病腎病：

ACEI是治療高血壓的首選藥物之一。對(duì)于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。

14抗心力衰竭藥

第三節(jié)強(qiáng)心苷包括：洋地黃毒苷、地高辛（狄戈辛）、乙酰毛花苷（西地蘭）、毒毛花苷K（毒K）。

15抗心力衰竭藥一、來源：主要從植物中提取，如洋地黃、夾竹桃、羊角拗、鈴蘭、萬年青等；動(dòng)物來源有蟾酥。二、構(gòu)-效關(guān)系：強(qiáng)心苷是由配基（苷元）和糖兩部分結(jié)合而成。

16抗心力衰竭藥17抗心力衰竭藥

強(qiáng)心苷作用的長短、快慢差別，主要決定于甾核結(jié)構(gòu)上羥基多少，羥基多少與其脂溶性有關(guān)，羥基多，則脂溶性低，發(fā)揮作用快，持續(xù)時(shí)間短。另外，與糖結(jié)合后，可增強(qiáng)其水溶性、細(xì)胞通透性及心臟結(jié)合的牢固程度，從而提高它的作用強(qiáng)度與持久性。

18抗心力衰竭藥三、藥動(dòng)學(xué)

常用的強(qiáng)心苷基本的作用均相同。但由于各種強(qiáng)心苷的脂溶性不同，其藥動(dòng)學(xué)亦有很大的區(qū)別。見表：19抗心力衰竭藥

三種強(qiáng)心苷藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)比較藥名羥口服蛋白肝腸代謝腎臟T1/2

基吸收結(jié)合循環(huán)轉(zhuǎn)化排泄

%%%%%洋地90~30~黃毒苷

2100

90

26

70

10

5~7天地高辛

3

50~8560~25

6.8

5~10

9033~36h毒K西地蘭

4

3~10

5

少

090~10021h20抗心力衰竭藥四、分類

1、慢效長效類：洋地黃毒苷2、中效類：狄戈辛（地高辛）3、快效短效類：西地蘭（毛花苷丙）、毒K（毒毛花苷K）

21抗心力衰竭藥

五、作用

1、加強(qiáng)心肌收縮力▲特點(diǎn)：①選擇性地直接作用于心肌。②縮短收縮期，延長舒張期。③增加衰竭心臟的輸出量。④降低心肌耗氧量。22抗心力衰竭藥強(qiáng)心苷治療心衰后心肌耗氧量的變化心肌收縮力↑心輸出量↑反射興奮迷走神經(jīng)

心內(nèi)殘留血↓心體積↓室壁張力↓心率↓

心肌耗氧量↓

→心肌耗氧量↑綜合后心肌總耗氧量下降23抗心力衰竭藥

強(qiáng)心苷在加強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)，降低心臟的耗氧量，是強(qiáng)心苷區(qū)別于腎上腺素類藥物，適用于治療充血性心力衰竭的重要依據(jù)。24抗心力衰竭藥強(qiáng)心機(jī)理（增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量）通過：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)Na+

Na+-

Ca2+雙向交換

Na+外流

Na+內(nèi)流

Ca2+內(nèi)流

Ca2+外流

心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量

促進(jìn)肌漿網(wǎng)攝Ca2+量

促進(jìn)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+量

心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+量

強(qiáng)心25抗心力衰竭藥強(qiáng)心基本機(jī)制強(qiáng)心苷抑制Na+-K+交換↓→Na+-

Ca2+交換

細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+量

1、促進(jìn)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+量2、

Ca2+外流↓26抗心力衰竭藥

強(qiáng)心機(jī)理：治療量的強(qiáng)心苷輕度抑制Na+-K+-ATP酶活性（約20%）→心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+量

—肌力↑。

Na+-K+-ATP酶是強(qiáng)心苷的受體，強(qiáng)心苷能與其結(jié)合，并抑制其活性。27抗心力衰竭藥中毒機(jī)制重度抑制Na+-K+-ATP酶

MDP↓—4相坡度變陡—自律性↑快速型心律失常室性早搏、室性心動(dòng)過速、室顫—死亡Na+內(nèi)流↓0相去極速率↓傳導(dǎo)↓或阻滯細(xì)胞內(nèi)K+

明顯28抗心力衰竭藥2、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用：減慢心率治療量：

①心肌收縮力↑，反射興奮迷走N②興奮迷走N中樞，使竇房結(jié)對(duì)Ach的敏感性↑心率減慢中毒量：直接抑制竇房結(jié)

竇性心動(dòng)過緩竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏29抗心力衰竭藥3、對(duì)心肌電生理的影響①自律性：治療量：使竇房結(jié)、心房自律性↓心力↑—反射興奮迷走N—膜對(duì)K+的通透性↑—K+外流↑—MDP↑-4相坡度變平

自律性↓

30抗心力衰竭藥

中毒量：直接重度抑制浦氏纖維細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶→4相K+向細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)↓→使細(xì)胞內(nèi)失鉀→MDP↓→4相坡度變陡→自律性↑（易致室性早搏）31抗心力衰竭藥

②傳導(dǎo)性

治療量：房室傳導(dǎo)↓

原因：①心肌收縮力↑→反射興奮迷走N，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度②直接抑制房室結(jié)和房室束32抗心力衰竭藥中毒量：房室傳導(dǎo)阻滯原因：①重度抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重失鉀→MDP↓→Na+內(nèi)流↓→0相去極速率↓。②強(qiáng)烈抑制房室結(jié)和房室束33抗心力衰竭藥③有效不應(yīng)期（ERP）

1)浦肯野纖維ERP↓2)心房ERP↓原因：心肌收縮力↑→反射興奮迷走N→加快細(xì)胞K+外流，使復(fù)極加速，ERP↓34抗心力衰竭藥對(duì)心肌電生理的影響35抗心力衰竭藥4、對(duì)腎臟的作用利尿作用

①心肌收縮力↑→輸出量↑→腎血流↑→尿量↑②抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收36抗心力衰竭藥5、對(duì)心電圖的影響37抗心力衰竭藥①

T波及S-T段

T波低平、雙相或倒置：明顯、持久

S-T段呈魚鉤狀②

P-R間期延長③

Q-T間期縮短④

P-P間隔延長38抗心力衰竭藥六、臨床用途▲1、慢性心功能不全①對(duì)伴房顫的低輸出量CHF效好②對(duì)貧血、甲亢等引起的高輸出量性CHF及廣泛受損或缺氧的心肌療效較差。③對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎無效。

39抗心力衰竭藥④對(duì)急性心功能低下伴有急性肺水腫、腦水腫者，宜選用快速、短效作用的毒K或西地蘭。40抗心力衰竭藥強(qiáng)心苷對(duì)心功能不全的影響紅色為用強(qiáng)心苷后41抗心力衰竭藥2、心律失常①心房顫動(dòng)②心房撲動(dòng)③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速對(duì)室性心律失常不宜應(yīng)用42抗心力衰竭藥七、不良反應(yīng)1、

胃腸道反應(yīng)：應(yīng)與心衰未控制好相區(qū)別用藥后如胃腸道反應(yīng)加重——中毒，應(yīng)即停藥。2、CNS反應(yīng)：視覺障礙：黃視、綠視、弱視、復(fù)視等。43抗心力衰竭藥3、心臟毒性反應(yīng)：

為強(qiáng)心苷最嚴(yán)重的反應(yīng)?？煞譃橐韵氯N：①異位節(jié)律點(diǎn)自律性↑

心肌細(xì)胞丟鉀所致

室性早搏，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（嚴(yán)重中毒信號(hào)）。心室顫動(dòng)—可致死。出現(xiàn)室性早搏應(yīng)即停藥44抗心力衰竭藥

②抑制竇房結(jié)：

心率降至60/分以下應(yīng)即停藥③抑制房室傳導(dǎo)：一度、二度、高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯。竇性心動(dòng)過緩竇性靜止竇房阻滯45抗心力衰竭藥中毒的防治：

預(yù)防：1、注意避免各種誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀、高血鈣、心肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用藥等。鉀能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+—K+—ATP酶，降低強(qiáng)心苷與其結(jié)合率，低鉀→強(qiáng)心苷毒性發(fā)生↑。鈣也能抑制Na+—K+—ATP酶，與強(qiáng)心苷合用時(shí)對(duì)心臟有協(xié)同作用→強(qiáng)心苷毒性↑。46抗心力衰竭藥2、注意配伍用藥的影