非酒精性脂肪性肝病防治指南解讀

2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解讀1精品PPT|實(shí)用可編輯第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。PPT內(nèi)容概述2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解讀。規(guī)定男性每周平均飲用乙醇量超過(guò)210g（女性為140g）為過(guò)量飲酒。NAFLD是IR和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括NAFL、NASH及其相關(guān)肝硬化和HCC。高血糖：FBG≥5.6mmol/L和/或已診斷為T(mén)2DM。這些無(wú)創(chuàng)診斷方法即使聯(lián)用對(duì)間隔纖維化和早期肝硬化診斷的準(zhǔn)確性也較低，建議肝活檢證實(shí)。在將隱源性肝硬化歸因于NAFLD肝硬化時(shí)需認(rèn)真排除其他原因?？寡趸_(dá)到達(dá)到抗纖維化的作用。馬巧玉.中華傳染病雜志,2009,27(1):55-57。22第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。全球非酒精性脂肪性肝病患病率CholankerilG,etal.Hepatology.2016Sep;64(3):954.3精品PPT|實(shí)用可編輯第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。亞洲NAFLD患者的自然史FanJG,KimSU,WongWS.JHepatol2017accepted正常肝臟單純性脂肪肝NASH±纖維化肝硬化肝細(xì)胞癌單純性脂肪肝年發(fā)病率3-4%改變生活方式使60%的單純性脂肪肝緩解25%的單純性脂肪肝并發(fā)NASH，3年內(nèi)纖維化進(jìn)展NASH很難自發(fā)緩解單純性脂肪肝和NASH患者每14年和7年纖維化進(jìn)展一級(jí)；至今無(wú)肝硬化逆轉(zhuǎn)的報(bào)道

亞洲30-50%的NAFLD相關(guān)HCC并無(wú)肝硬化背景；非肝硬化NASH每年HCC發(fā)病率<0.1%4精品PPT|實(shí)用可編輯第四頁(yè)，共二十三頁(yè)?；靖拍?/p>

規(guī)定肝活檢組織學(xué)切片大泡或大泡為主的脂肪變累及5%以上肝細(xì)胞為脂肪肝規(guī)定男性每周平均飲用乙醇量超過(guò)210g（女性為140g）為過(guò)量飲酒NAFLD是IR和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括NAFL、NASH及其相關(guān)肝硬化和HCC5精品PPT|實(shí)用可編輯第五頁(yè)，共二十三頁(yè)?；靖拍頑ECDA肥胖BMI≥25kg/m2

，腰圍≥90cm（女性≥80cm）高TG血癥：≥1.7mmol/L和/或服用降脂藥物低HDL-C血癥：<1.03mmol/L（女性<1.29)高血糖：FBG≥5.6mmol/L和/或已診斷為T(mén)2DM高血壓：≥130/85mmHg和/或口服降壓藥物滿足以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者為代謝綜合征6精品PPT|實(shí)用可編輯第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。篩查推薦意見(jiàn)鑒于NAFLD是健康體檢肝臟生化異常的主要病因，ALT和GGT增高者應(yīng)篩查NAFLD肥胖、高TG血癥、T2DM和MetS患者需通過(guò)肝臟生化和B超篩查NAFLD鑒于不健康的生活方式在NAFLD發(fā)病中起重要作用，疑似NAFLD患者需調(diào)查飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣7精品PPT|實(shí)用可編輯第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。隨訪推薦意見(jiàn)鑒于肥胖癥、高血壓病T2DM和MetS是NAFLD患者疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，需加強(qiáng)這類(lèi)患者代謝、心血管和肝病并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，合并胰島素抵抗和（或）腹型肥胖的瘦人NAFLD同樣需要定期隨訪鑒于NAFLD與T2DM互為因果，建議NAFLD患者定期檢測(cè)空腹血糖、化紅蛋白，甚至做OGTT，以篩查糖尿病鑒于NAFLD患者心腦血管疾病相關(guān)死率顯著增加，建議NAFLD患者定期評(píng)估心腦血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)NASH肝硬化患者應(yīng)該根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行胃食管靜脈曲張和HCC的篩查，目前尚無(wú)足夠證據(jù)推薦對(duì)NAFLD患者篩查結(jié)直腸腫瘤8精品PPT|實(shí)用可編輯第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。診斷和鑒別推薦意見(jiàn)（1-3）慢性病毒肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并藥物肝損傷，可能會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臟肝損傷，需要客觀評(píng)估代謝性危險(xiǎn)因素在這類(lèi)患者肝脂肪變和損傷中的作用通過(guò)病理學(xué)和（或）影像檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)的脂肪肝者，除需檢測(cè)肝臟生化指標(biāo)外還應(yīng)篩查代謝綜合征相關(guān)組分，并重視適量飲酒與代謝性危險(xiǎn)因素在脂肪肝發(fā)病中的交互作用臨床疑診NAFLD和NASH時(shí)，需要排除過(guò)量飲酒、基因3型HCV感染、肝豆?fàn)詈俗冃?、AIH以及藥物肝損傷等可致脂肪變的其他，并判斷并存CHB等9精品PPT|實(shí)用可編輯第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。診斷和鑒別推薦意見(jiàn)（2-3）脂肪肝的影像學(xué)診斷首選B超檢查因可額外的診斷信息。CAP是脂肪肝定量評(píng)估的替代工具NASH的診斷需通過(guò)肝活組織檢查證實(shí)，依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變合并氣球樣和小葉內(nèi)炎癥。建議根據(jù)SAF積分將NAFLD分為單純性脂肪肝、早期NASH（F0，F(xiàn)1）、纖維化性NASH（F2，F(xiàn)3）以及NASH肝硬化HOMA-IR是評(píng)估無(wú)糖尿病人群胰島素抵抗的替代法，有助于體質(zhì)量正常且無(wú)代謝危險(xiǎn)因素的隱源性脂肪肝患者NAFLD的診斷10精品PPT|實(shí)用可編輯第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。診斷和鑒別推薦意見(jiàn)（3-3）血清肝纖維化標(biāo)志物和評(píng)分系統(tǒng)以及臟瞬時(shí)彈性測(cè)可以用于排除NAFLD患者存在進(jìn)展期肝纖維化，并可用于監(jiān)測(cè)肝纖維化的進(jìn)展。這些無(wú)創(chuàng)診斷方法即使聯(lián)用對(duì)間隔纖維化和早期肝硬化診斷的準(zhǔn)確性也較低，建議肝活檢證實(shí)當(dāng)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法不能判斷脂肪肝炎或血清生物化學(xué)指標(biāo)異常的病因時(shí)，建議用肝活組織檢查協(xié)助診斷。在將隱源性肝硬化歸因于NAFLD肝硬化時(shí)需認(rèn)真排除其他原因合并MetS、T2DM、血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶和（或）、CK-18持續(xù)增高的NAFLD患者NASH的高危人群，建議通過(guò)肝活組織檢查明確診斷11精品PPT|實(shí)用可編輯第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。治療目標(biāo)ABC對(duì)于NASH和脂肪性肝纖維化患者還需阻止肝病進(jìn)展，減少肝硬化、HCC及并發(fā)癥的發(fā)生次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積，避免因“附加打擊”而導(dǎo)致NASH和慢性急性肝功能衰竭首要目標(biāo)為減肥和改善IR，預(yù)防和治療MetS、T2DM及其相關(guān)并發(fā)癥，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命；

12精品PPT|實(shí)用可編輯第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。預(yù)防和治療推薦意見(jiàn)（1-3）提倡給NAFLD患者提供包括健康飲食、加強(qiáng)鍛煉修正不良行為的生活方式干預(yù)指導(dǎo)中等量有氧運(yùn)動(dòng)和（或）阻抗訓(xùn)練均可降低肝臟肪含量，可根據(jù)患者興趣以能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持為原則選擇訓(xùn)練方式。飲食指導(dǎo)應(yīng)兼顧限制能量攝入、調(diào)整膳結(jié)構(gòu)和避免不良膳食行為13213精品PPT|實(shí)用可編輯第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。預(yù)防和治療推薦意見(jiàn)（2-3）CholankerilG,etal.Hepatology.2016Sep;64(3):954.目前尚未明確保肝藥物治療的最佳程，建議選擇1種保肝藥物，連續(xù)使用1年以上。如果用藥6個(gè)月轉(zhuǎn)氨酶仍無(wú)明顯下降則建議改用其他保肝藥物。高度疑似NASH或進(jìn)展期肝纖維化但無(wú)活檢資料NAFLD患者，也可考慮應(yīng)用保肝藥物治療。肝活檢證實(shí)的NAFL患者僅需通過(guò)飲食指導(dǎo)及體育鍛煉來(lái)減輕肝臟脂肪沉積，NASH特別是合并顯著肝纖維化患者則需應(yīng)用保肝藥物治療574目前在我國(guó)廣泛應(yīng)用的甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸等針對(duì)肝臟損傷的治療藥物安全性良好614精品PPT|實(shí)用可編輯第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。NASH階段是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵CholankerilG,etal.Hepatology.2016Sep;64(3):954.15精品PPT|實(shí)用可編輯第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。臨床可應(yīng)用的肝臟炎癥治療藥物種類(lèi)繁多《肝臟炎癥及其防治專(zhuān)家共識(shí)》中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2014;３４(2):152-161分類(lèi)代表藥物作用機(jī)制抗炎類(lèi)藥物異甘草酸鎂注射液甘草酸二銨腸溶膠囊具有類(lèi)似ＧＣ的非特異性抗炎作用而無(wú)抑制免疫功能的不良反應(yīng)，可改善肝功能肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿多個(gè)方面保護(hù)肝細(xì)胞免受損害解毒類(lèi)藥物還原型谷胱甘肽、硫普羅寧等分子中含有巰基，可從多方面保護(hù)肝細(xì)胞抗氧化類(lèi)藥物水飛薊、雙環(huán)醇抗氧化達(dá)到達(dá)到抗纖維化的作用利膽類(lèi)藥物S-腺苷蛋氨酸保護(hù)肝細(xì)胞膜和利膽16精品PPT|實(shí)用可編輯第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。來(lái)源網(wǎng)絡(luò)·實(shí)用可編輯精品PPT·收集整理第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。異甘草酸鎂治療脂肪肝患者比多烯磷脂酰膽堿更有效中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊2016年3月第43卷第6期90例患者，對(duì)照組治療組各45例，治療20天P<0.01P<0.0118精品PPT|實(shí)用可編輯第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。甘草酸二銨腸溶膠囊治療脂肪肝24周后患者血清ALT、γ-GGT、TC均較多烯磷脂酰膽堿組大幅下降馬巧玉.中華傳染病雜志,2009,27(1):55-57U/LU/L甘草酸二銨腸溶膠囊與多烯磷脂酰膽堿治療24周后脂肪肝患者血清生化指標(biāo)下降情況P<0.01P<0.0119精品PPT|實(shí)用可編輯第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。預(yù)防和治療推薦意見(jiàn)（3-3）治療肥胖、MetS和T2DM的減肥手術(shù)可改善NASH患者的肝組織學(xué)表現(xiàn)，但目前無(wú)足夠證據(jù)推薦減肥手術(shù)治療NASHNASH相關(guān)終末期肝病和細(xì)胞癌患者可以進(jìn)行肝臟移植手術(shù)，總體生存率與其他病因肝臟移植相似，但是術(shù)后心血相關(guān)病死率較高NAFLD/NASH不是肥胖癥患者減手術(shù)的禁忌，除非有明確的肝硬化810920精品PPT|實(shí)用可編輯第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。療效評(píng)估ABC治療NASH的目標(biāo)是脂肪性肝炎和纖維化程度都顯著改善，至少要達(dá)到減輕肝纖維化而脂肪性肝炎不加劇，或者NASH緩解而纖維化程度不加重定期肝活組織檢查至今仍是評(píng)估NASH和肝纖維化患者肝組織學(xué)變的惟一標(biāo)準(zhǔn)需綜合評(píng)估人體學(xué)指標(biāo)、血清生物化以及B型超聲等肝膽影像學(xué)變化，并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，從而及時(shí)調(diào)整診療方案21精品PPT|實(shí)用可編輯第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。隨訪指標(biāo)密切觀察患者生活方式、體重腰圍和血壓的變化