甲狀腺功能減退癥與甲狀腺激素替代治療

關(guān)于甲狀腺功能減退癥與甲狀腺激素替代治療【定義】

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)，是由多種原因引起的甲狀腺激素（TH）合成、分泌或生物效應不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫（myxedema）。第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【流行病學】正常人群甲減的患病率為0.8%~1.0%，女性較男性多見。新生兒甲減發(fā)生率約為1/7000，成年人隨年齡的增長，甲減患病率增加。原發(fā)性甲減占95%，由于TSH缺乏導致的甲減不足5%。第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【分類】

一．按起病年齡分為三型。起病于胎兒或新生兒者，稱呆小病；起病于兒童者，稱幼年型甲減；起病于成年者為成年型甲減。病情嚴重時各型甲減均可表現(xiàn)為粘液性水腫。二．按發(fā)病部位分為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥和繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。以原發(fā)性者為多見，其次為垂體性者。第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【病因】

病因較為復雜，發(fā)病機制隨病因和類型不同而異。一．原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：約占95%以上，為甲狀腺本身疾病所致，大多為獲得性甲狀腺組織被破壞的后果。

第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【病因】

①炎癥，由于自身免疫反應或病毒感染等所致。尤以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎隱襲發(fā)病者較多。②131I治療后。③甲狀腺大部或全部切除后。④缺碘引起者，多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，少數(shù)高碘地區(qū)也可發(fā)生甲狀腺腫和甲減。⑤許多含單價陰離子（如ClO4-、NO3-）的鹽類均可抑制甲狀腺攝碘，引起甲腫和甲減。⑥遺傳因素或基因突變等所致甲減。第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【病因】二．繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥：由于垂體疾病致TSH不足而發(fā)生繼發(fā)性甲減。常因腫瘤、手術(shù)、放療或產(chǎn)后垂體缺血性壞死所致；下丘腦TRH分泌不足可使TSH及TH相繼減少而致甲減?？捎上虑鹉X腫瘤、肉芽腫、慢性炎癥或放療等引起。第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【病因】三．促甲狀腺激素或甲狀腺激素不敏感綜合征：TSH不敏感綜合征是由于甲狀腺對TSH有抵抗而引起的一種甲狀腺功能減退癥。TH不敏感綜合征是組織對甲狀腺激素的敏感性降低而引起的一種甲狀腺功能減退癥。國內(nèi)罕見。第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

以成年型甲狀腺功能減退癥為例：手術(shù)切除或131I治療后發(fā)生甲減較迅速，而自發(fā)性甲減大都起病隱襲，發(fā)展緩慢，有的患者在患病10余年后才有典型表現(xiàn)。第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】一．一般表現(xiàn)：怕冷、少汗、乏力、少言懶動、動作緩慢、體溫偏低、食欲減退而體重增加、面色發(fā)黃、眼瞼浮腫、唇厚舌大、皮膚干燥發(fā)涼、粗糙多脫屑。由于貧血與胡蘿卜素血癥，手腳掌常呈姜黃色。

第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

二．神經(jīng)精神系統(tǒng)：表情淡漠、記憶力減退，智力減退。反應遲鈍，嗜睡，精神抑郁。三．肌肉與關(guān)節(jié)：肌軟弱乏力，也可有暫時性肌強直、痙攣、疼痛等，偶見重癥肌無力。粘液性水腫患者可伴有關(guān)節(jié)病變，偶有關(guān)節(jié)腔積液。

第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

四．心血管系統(tǒng)：竇性心動過緩。心濁音界擴大、心音減弱，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液，同時可有胸腔或腹腔積液。久病者由于血膽固醇增高，易并發(fā)冠心病，但因心肌耗氧量減少，心絞痛與心力衰竭者少見。第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】五．消化系統(tǒng)：常有厭食、腹脹、便秘，嚴重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸。由于胃酸缺乏或維生素B12吸收不良，可致缺鐵性貧血或惡性貧血、六．內(nèi)分泌系統(tǒng)：性欲減退，男性出現(xiàn)陽痿，女性常有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長及不育癥。約l/3患者可有溢乳。第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

七．粘液性水腫昏迷：見于病情嚴重者。誘因為嚴重軀體疾病、中斷甲狀腺激素替代治療、寒冷、感染、手術(shù)和使用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥等。臨床裝現(xiàn)為嗜睡，低溫（＜35oC），呼吸徐緩，心動過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，心、腎功能不全而危及生命。

第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【實驗室檢查】

一．一般檢查：由于TH不足，影響紅細胞生成素合成，骨髓造血功能減低，可致輕、中度貧血；血糖正?；蚱停懝檀?、甘油三酯常增高。二．甲狀腺功能檢查：①血清TSH升高為原發(fā)性甲減的最早表現(xiàn)。如血清TSH升高而T4、T3正常，則為亞臨床甲減。

第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【實驗室檢查】

②血清TT4（或FT4）降低早于TT3（或FT3）下降。③血清TT3（或FT3）下降僅見于甲減后期或病重者。④由于T4轉(zhuǎn)換為T3增多以代償甲減，血清rT3明顯減低。⑤甲狀腺攝131I率降低。⑥血清T3、T4增高，血清TSH正?；蛟龈撸R床無甲亢表現(xiàn)，或甲減患者使用較大劑量TH仍無明顯療效者，提示為TH不敏感性甲減。

第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】

甲狀腺功能減退癥是甲亢Graves病患者131I治療后最重要、最常見的并發(fā)癥，是131I治療甲亢臨床研究的主要課題。也是最易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的敏感問題，值得核醫(yī)學工作者在臨床工作中加以重視。

第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】一．分類：甲減按發(fā)病時間分為早發(fā)甲減和晚發(fā)甲減。我們把131I治療后1年內(nèi)發(fā)生的甲減稱為早發(fā)甲減，131I治療1年以后發(fā)生的甲減則稱為晚發(fā)甲減。

第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】二．發(fā)病特點：早發(fā)甲減發(fā)病迅速，多在131I治療后2~3月發(fā)生，甲減癥狀和體征明顯。晚發(fā)甲減則起病緩慢，甲減癥狀常不明顯，有的僅表現(xiàn)為體重增加、疲乏無力等。第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】據(jù)西氏內(nèi)科學資料，國外早發(fā)甲減平均為50％左右；20世紀60年代中期以來，大量長期隨訪發(fā)現(xiàn)，131I治療后有相當數(shù)量的晚發(fā)甲減，其發(fā)生率以每年2％~3％的比例逐年增加，以致131I治療后8~10年，甲減累積發(fā)生率達60％~70％。第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】國內(nèi)報告早發(fā)甲減發(fā)生率一般明顯低于國外，約10%左右，很少有超過10%的報告。主要原因可能與服131I劑量，隨訪時間、診斷甲減的方法和標準不同有關(guān)。

第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】有些早發(fā)甲減，特別是T4下降而無TSH明顯升高者，是暫時性的，可自行恢復，稱暫時性甲減。暫時性甲減多數(shù)無癥狀。其診斷標準是131I治療后3月內(nèi)T4水平降低，TSH水平正常或增高但不超過45mU/L，經(jīng)甲狀腺激素替代治療后甲功恢復正常者?；A(chǔ)TSH＞45mU／L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。暫時性甲減的發(fā)生率為3.8%~28%，平均為14.6%。

第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】盡管目前尚無可靠的客觀指標預測暫時性甲減，但有資料顯示，TSH水平增高但小于45mU/L、24h甲狀腺吸131I率正?；蚪咏?，無甲減癥狀或癥狀輕微對于初步判斷是否發(fā)展為暫時性甲減具有重要價值。對所有早發(fā)甲減患者及時給予甲狀腺激素替代治療，能正確區(qū)分暫時性甲減和永久性甲減。

第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】三．發(fā)病機理：早發(fā)甲減是131I對甲狀腺組織直接破壞的結(jié)果，131I劑量和早發(fā)甲減之間呈直線相關(guān)。這里有兩種可能性：其一，給予甲狀腺的131I劑量足以殺滅大多數(shù)濾泡細胞，使激素生成減少，進而引起TSH分泌增多，刺激甲狀腺濾泡細胞的有絲分裂，加速細胞死亡，導致早發(fā)甲減。

第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】其二，甲狀腺濾泡細胞可能是在核分裂間期死亡，而不是在有絲分裂間期死亡。131I有可能使細胞核遭受損傷，影響核的分裂能力。但在131I有效劑量范圍內(nèi)（實際給予131I量80~120mCi/克甲狀腺）出現(xiàn)的早發(fā)甲減更多與患者個體敏感性有關(guān)。

第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】關(guān)于晚發(fā)甲減，研究發(fā)現(xiàn)：給予甲狀腺的131I劑量在25~200mCi／克甲狀腺范圍內(nèi)，晚發(fā)甲減的逐年遞增率相對地呈一常數(shù)，為2％~4.5％，即與131I劑量大小無關(guān)。晚發(fā)甲減和早發(fā)甲減的發(fā)病機理不同，晚發(fā)甲減不是131I照射的直接結(jié)果，而取決于自身原發(fā)的生物學因素，包括以下一些可能性：

第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】1．晚發(fā)甲減與甲狀腺濾泡細胞轉(zhuǎn)換速度和甲狀腺的增殖能力有關(guān)。如果在131I治療后仍保留著能進行有絲分裂的細胞群，那么當細胞分裂達極限時，將出現(xiàn)晚發(fā)甲減。遞增率的高低受細胞分裂速度的支配，而不是所給予的131I劑量。

第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】2．晚發(fā)甲減與自體免疫過程有關(guān)。甲狀腺膠質(zhì)內(nèi)所含甲狀腺球蛋白，由于組織受放射性損傷而進入腺細胞，隨后又進入其周圍組織，如果這些具有大分子量的復合體不能被蛋白酶分解，便有可能進入血循環(huán)誘發(fā)免疫反應形成抗甲狀腺抗體，從而引起甲狀腺的自身免疫性損害。第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】由于自體免疫損害是緩慢的潛在過程，晚發(fā)甲減可以在任何時間內(nèi)發(fā)生。這一點已被許多學者的研究所證實。有學者報告，131I治療后一直保持甲狀腺功能正常者，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）常為陰性；第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】早期甲狀腺功能正常，以后出現(xiàn)甲減者，甲狀腺球蛋白抗體效價較高（1∶640）；己出現(xiàn)甲低者，甲狀腺球蛋白抗體效價更高（1∶1024）。第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】另有學者觀察甲亢患者131I治療前后血清中甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）的情況，發(fā)現(xiàn)131I治療前兩種抗體都存在的患者，治療后甲減率達56％；而治療前無抗體者，治療后甲減率僅16％，因此，認為131I治療后晚發(fā)甲減與免疫反應有關(guān)。

第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】3．晚發(fā)甲減可能與甲亢的自然病史有關(guān)。隨著免疫學的進展及臨床診斷水平的提高，對甲亢自然病史的認識正在不斷深入。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，甲亢Graves病未經(jīng)131I、ATD和甲狀腺手術(shù)切除治療，或雖使用ATD治療，但已停藥數(shù)月以上者，可自發(fā)地出現(xiàn)甲減。據(jù)報告，Graves病自發(fā)性甲減發(fā)生率可高達16％~20％。

第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】4．晚發(fā)甲減與膳食碘含量的增加及抗甲狀腺藥物的應用逐漸減少有關(guān)。第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【131I治療所致甲狀腺功能減退癥】在某些存在甲狀腺功能性缺陷的患者中，131I治療后，膳食碘含量的增加可能引起甲狀腺碘化物濃度的增加，導致嚴重的持續(xù)的甲狀腺激素合成抑制，繼而TSH分泌增強，刺激碘化物的運輸，進一步增加甲狀腺內(nèi)的碘化物濃度，加劇有機結(jié)合的阻斷，出現(xiàn)甲減?？辜谞钕偎幬镉忻黠@的抗輻射作用，其應用的減少，也可能與近代131I治療后甲減發(fā)生率增高有關(guān)。

第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲減的預防】

由于早發(fā)甲減的發(fā)生與甲亢的嚴重程度、甲狀腺腫的類型、甲狀腺大小、131I劑量、131I治療次數(shù)以及131I治療前曾采用的治療方法（如手術(shù)、抗甲狀腺藥物）有一定關(guān)系，因此，恰當?shù)剡x擇甲亢患者，慎重地決定131I治療劑量，對于減少131I治療后早發(fā)甲減發(fā)生率有一定效果。

第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲減的預防】但早發(fā)甲減的發(fā)生更多地取決于甲亢患者個體敏感性，上述治療措施只能在一定程度上減少早發(fā)甲減的發(fā)生，而不能從根本上杜絕早發(fā)甲減。

第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲減的預防】晚發(fā)甲減與131I劑量大小無關(guān)，而與自體免疫過程有關(guān)，與甲亢的自然病史有關(guān)。如何減少晚發(fā)甲減更無良策。雖然一些學者試圖通過某些免疫學指標的測定來預測甲亢患者的個體敏感性，但尚未取得突破性進展。因此，無論是早發(fā)甲減或晚發(fā)甲減目前都無法預防。這仍是今后131I治療甲亢臨床研究的重要課題。

第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療】

由于甲亢131I治療后甲減的發(fā)生具有必然性和不可預測性，因此對甲減的處理原則是早期診斷、及時的甲狀腺激素替代治療。早期診斷重要的是隨訪，特別要強調(diào)3個月前的隨訪和以后的定期隨訪。

第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療】盡管目前尚無甲狀腺激素替代治療初始劑量的循證依據(jù)，但在核醫(yī)學臨床實踐中，根據(jù)甲減患者自身癥狀、體征的輕重和甲功結(jié)果將其劃分輕、中、重三種情況。

第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療】1．輕度甲減：血清TSH＜45mU/L，甲減癥狀和體征輕微，甲功輕度降低。給予左旋甲狀腺素（L-T4），如雷替斯或優(yōu)甲樂25~50mgqd，連續(xù)3月；2．中度甲減：血清TSH46~100mU/L，甲減癥狀和體征明顯，甲功降低。給予左旋甲狀腺素（L-T4）75~100mgqd，連續(xù)3月；第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療】3．重度甲減：血清TSH＞100mU/L，甲減癥狀和體征嚴重，甲功明顯降低。給予左旋甲狀腺素（L-T4）150mgqd，連續(xù)3月。

上述三種情況均要每月復查一次甲功，以調(diào)整藥量。對于傾向于暫時性甲減的患者，可于服用左旋甲狀腺素（L-T4）3月后，停藥觀察。

第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療】甲狀腺激素替代治療的目標是用最小劑量糾正甲減而不產(chǎn)生明顯副作用。臨床上要特別注意以下幾點：①評價替代治療效果的最佳指標是血清TSH（常在治療后2~3個月恢復正常），理想的效果是血清TSH恒定在正常范圍（0.27~2.50mU／L）內(nèi)，血清FT3、FT4僅作參考。

第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療】②替代劑量個體化，考慮患者的年齡、性別、生理需要量、生活環(huán)境及勞動強度等多種因素。在替代治療中，遇有青春發(fā)育、應激、腹瀉、吸收不良、使用某些藥物〔如糖皮質(zhì)激素、利福平、卡馬西平、氫氧化鋁、苯妥英鈉等〕時，應適當增加用量。妊娠期的用量約需增加50％~100％。老年人或合并冠心病者的用量宜小。

第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療】③早發(fā)甲減發(fā)病迅速，甲減癥狀和體征明顯。替代治療必須盡早和及時，以達到最佳效果。④131I治療后大多數(shù)早發(fā)甲減和所有晚發(fā)甲減均為永久性甲減，需終生甲狀腺激素替代治療，作好解釋工作，增強患者的依從性。

第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療】不管是早發(fā)甲減或晚發(fā)甲減，一旦發(fā)生，都應盡早和及時地給予甲狀腺激素替代治療。其重要性在于：1）迅速糾正甲減，有利于患者甲功最大限度地恢復；2）迅速改善臨床癥狀，緩解患者緊張情緒；3）減輕131I治療甲亢Graves病的負面影響。

第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】

一．干甲狀腺片的使用：人類首次使用動物甲狀腺組織提取物治療甲減是在1892年，距今已有100多年的歷史。使用動物甲狀腺組織提取物（干甲狀腺片）的優(yōu)點是，藥物來源廣泛、容易獲得、價格低廉。但干甲狀腺片有以下的缺點：

第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】1．干甲狀腺片制劑粗糙、純度低、雜質(zhì)含量高。除T4、T3外，含較多的動物蛋白碎片和其他大分子物質(zhì)。第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】2．動物甲狀腺內(nèi)T4、T3比值為3∶1~4∶1，同時受動物種類、飼料含碘量和季節(jié)變化的影響。與人類甲狀腺內(nèi)T4、T3比值為9∶1相比，相差甚遠。T3含量明顯高于人類，T3的生物利用度高，口服吸收率達95%，而T4的生物利用度低，其口服吸收率只有40%，容易引起短暫性醫(yī)源性高T3血癥。對年老和伴有心臟疾患的患者易引起甲亢癥狀或誘發(fā)心房纖顫。

第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】3．干甲狀腺片內(nèi)T4生物效價不穩(wěn)定，主要反映在T4含量的不準確。我國藥典規(guī)定：40毫克的干甲狀腺片有機碘的含量要求在0.255%~0.345%之間，藥典本身所允許的劑量誤差就達30%。第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】由于干甲狀腺片有上述缺點，國外在20世紀60年代已趨于淘汰。過去國內(nèi)由于經(jīng)濟條件的限制，一直使用干甲狀腺片治療甲減。近20年來隨著國內(nèi)經(jīng)濟的發(fā)展，改革開放的繼續(xù)，化學合成的左旋甲狀腺素已逐步應用于臨床，成為甲減患者替代治療的首選藥物。

第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】二．左旋甲狀腺素（L-T4雷替斯或優(yōu)甲樂）的使用：與干甲狀腺片相比，左甲狀腺素有以下優(yōu)點：1．左旋甲狀腺素（L-T4）為化學合成的藥物，其有效成份為左甲狀腺素鈉，含量穩(wěn)定、精確、純度高。2．左旋甲狀腺素（L-T4）的生物利用度高，口服吸收率達80%。

第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】3．左旋甲狀腺素（L-T4）的生物適應性好，通過體內(nèi)轉(zhuǎn)換機制達到T4、T3的生理平衡。4．左旋甲狀腺素（L-T4）療效穩(wěn)定，療效持續(xù)時間長，半衰期為8天左右?；谏鲜鲈?，左甲狀腺素逐步取代干甲狀腺片是歷史的趨勢。目前對常規(guī)替代治療者，幾乎僅考慮用左甲狀腺素（L-T4））口服。

第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】三．單一使用左旋甲狀腺素（L-T4）存在的問題：雖然左旋甲狀腺素（L-T4）在糾正甲減時明顯優(yōu)于干甲狀腺片。但在臨床實踐中，有人觀察到，單獨使用L-T4替代治療的甲減患者，偶爾會出現(xiàn)血清總T3偏低，總T4正?；蚱叩默F(xiàn)象，部分患者伴有輕微的精神癥狀。主要表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、多疑、情緒低落等。

第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】其原因是，正常人甲狀腺每日釋放180~220mgT4和10~20mgT3入血。直接由甲狀腺釋放入血的T3約占血清總T3的30%，另外70%的T3由外周血液中的T4脫碘轉(zhuǎn)化而來。甲減時，由正常甲狀腺直接釋放入血的那30%的T3消失了，外周血液中的T3僅靠T4轉(zhuǎn)化而來，有的患者存在T4向T3轉(zhuǎn)化障礙，所以出現(xiàn)血清總T3偏低的現(xiàn)象。

第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【甲狀腺激素替代治療藥物的選擇】替代治療時，適當?shù)匮a充T3，就能糾正血清總T3偏低的問題。因此，T4+T3聯(lián)合治療，能更真實地摩擬人的正常生理狀態(tài)，有助于保持人體內(nèi)環(huán)境平衡，有助于改善甲減患者的情緒和神經(jīng)精神功能。對于那些血清總T3偏低并伴有精神癥狀的甲減患者，有人推薦，理想的藥物配方為100mgL-T4+10mgT3，認為該藥物配方與甲狀腺正常分泌T4、T3的大致比例相近。

第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【妊娠與甲狀腺功能減退癥】母體甲減對妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0

早產(chǎn)3.49.3

圍產(chǎn)期死亡0.98.1

低體重兒6.822.0第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【妊娠與甲狀腺功能減退癥】臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述并發(fā)癥的危險性更大。亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高目前結(jié)論不一。第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【母體甲減對后代智力的影響】韋氏兒童智力量表測定7~9歲兒童的智商1.124名對照組孕婦的后代智商分值為：107±12；2.48名未治療甲減孕婦的后代智商分值為：100；3.14名已治療甲減孕婦的后代智商分值為：111。第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【妊娠與甲狀腺功能減退癥】妊娠婦女未診斷和治療的甲減會對后代的神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童的智力將不被影響。第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【妊娠與甲狀腺功能減退癥】母體甲減對后代智力的影響1歲兒童病例對照P值智力發(fā)育951050.004運動能力91990.022歲兒童智力發(fā)育981060.02運動能力921020.005

第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【妊娠與甲狀腺功能減退癥】在妊娠12周時，母體甲減其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照。2011年，美國甲狀腺學會（AmericanThyroidAssociationATA）頒布《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：美國甲狀腺學會指南》第61頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【妊娠與甲狀腺功能減退癥】《指南》要求：如果在妊娠過程中出現(xiàn)明顯的甲減，必須立即測定甲狀腺功能，給予左旋甲狀腺素（L-T4