腎內(nèi)科臨床常用藥物

關于腎內(nèi)科臨床常用藥物★2型糖尿病、糖尿病腎?。?/p>

相關定義：

1、糖尿病是指一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌不足和/或作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭。

2、代謝綜合征是心血管病的多種代謝危險因素在個體集結(jié)的狀態(tài)，中心環(huán)節(jié)為肥胖和胰島素抵抗；包括高血糖、高血脂、高血壓、高尿酸等多種因素。

第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天★2型糖尿病、糖尿病腎病：一、胰島素動物胰島素——胰島素針（豬胰島素）

主要為豬胰島素或牛胰島素，可皮下注射或靜脈使用，但生物異源性大，反復使用容易誘導胰島素抗體的產(chǎn)生，現(xiàn)已較少使用，我院各科室中僅ICU仍有使用。正規(guī)胰島素（RI）——諾和靈R（短效）

——諾和靈N（中效）

為合成人胰島素，與人體胰島自然產(chǎn)生的胰島素結(jié)構相同（由中國首次合成），可皮下注射或靜脈使用，目前應用較廣，常用方法為“三短一中”，三餐前使用短效胰島素以控制餐后血糖，睡前使用中效胰島素以提供基礎胰島素及控制空腹血糖。

第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天★2型糖尿病、糖尿病腎?。阂弧⒁葝u素胰島素類似物

指應用人工方法更改胰島素分子鏈上的氨基酸結(jié)構、更換氨基酸位置或改變側(cè)鏈位置產(chǎn)生的“新型胰島素”，因其分子結(jié)構已改變，故嚴格上來說并不是胰島素，而只能稱為胰島素類似物。在改變胰島素的結(jié)構后，產(chǎn)生的效果是可延長胰島素的作用時間、增加其降糖效果、改變胰島素的吸收模式等；但其主要作用仍主要用于控制血糖，與胰島素相同。此類藥物包括諾和銳、優(yōu)泌林、優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）、來得時（甘精胰島素）等，其中諾和銳及優(yōu)泌林為混合制劑，優(yōu)泌樂為超短效胰島素、來得時為超長效胰島素。▲需注意的是，胰島素類似物臨床上只能用于皮下注射，不能用以靜脈注射，因其分子結(jié)構已經(jīng)改變，靜脈使用可能導致藥物分解加快迅速引起低血糖，或藥物不能分解吸收失去其原有作用。

第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天★2型糖尿病、糖尿病腎?。骸粢葝u素結(jié)構圖：

第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天★2型糖尿病、糖尿病腎病：混合胰島素

指將短效胰島素與中長效胰島素按一定比例混合而成的制劑，包括優(yōu)泌林70/30（短效30%、中效70%）、諾和銳30（短效30%、中效70%）、優(yōu)泌樂25（短效25%、中效75%）、諾和靈30R（短效30%、中效70%）、諾和靈50R（短效50%、中效50%）等。常用方法為早、晚餐前皮下注射，亦可單餐或三餐前皮下注射，主要根據(jù)患者血糖特點來調(diào)節(jié)（并不是所有胰島素的應用均需死板應用“三短一中”或“早晚餐前”模式來使用）。每次餐前注射量中的短效成分主要用于控制當餐后血糖，而中長效成分主要用于控制隨后兩餐血糖或夜間及空腹血糖。

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混合胰島素同樣不能靜脈注射！持續(xù)性皮下注射胰島素療法

指應用胰島素泵，每日24小時持續(xù)皮下注射胰島素的治療方法，于內(nèi)分泌科應用廣泛。第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天★2型糖尿病、糖尿病腎?。憾⒖诜堤撬幓请孱愃幬?/p>

包括優(yōu)降糖(格列本脲)、美吡噠(格列吡嗪)、達美康(格列齊特)、糖適平(格列喹酮)、亞莫力(格列美脲)等。主要通過刺激胰島β細胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。對胰島功能嚴重損害或完全損害的患者（胰島β細胞數(shù)量<30%），本類藥物的治療效果不佳。本類藥物分為短效及長效，可類比于短效及長效胰島素，短效者在餐前半小時服用（如諾和龍），長效者可每天1次或2次服用，而且該類藥物作用時間長，均易引起低血糖反應。其中糖適平不經(jīng)腎代謝，可用于腎功能不全患者。非磺脲類藥物

包括瑞格列奈(諾和龍)，那格列奈(唐力)等。這類藥物也是刺激胰島β細胞分泌胰島素，屬于超短效藥物。應在飯前即刻口服，可在服用一小時內(nèi)發(fā)揮作用，其降糖作用依賴于血糖水平，在血糖較低情況下不發(fā)揮降糖作用，故低血糖反應較磺脲類少。

第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二、口服降糖藥：胰島素增敏劑類藥物

包括文迪雅(羅格列酮)或艾汀(吡格列酮)等，主要作用是增加組織細胞對胰島素的敏感性，對有胰島素抵抗的患者效果好。本類藥物服用每日1次，時間固定，單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但要注意其對肝臟有不良影響，故在服藥期間必須定期檢查肝功能。葡萄糖苷酶抑制劑類藥物

包括拜糖蘋、卡博平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)，主要可抑制小腸的α-糖苷酶，導致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖。本類藥物應于吃第一口飯時服用。單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但服藥早期有些人可能會出現(xiàn)腹脹和輕度腹瀉等反應，如先用小劑量，逐步加量，2—3周后，小腸α-糖苷酶逐漸被食糜中的碳水化合物誘導而復蘇，則全小腸開始吸收葡萄糖，此時腹脹的癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失。第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二、口服降糖藥：雙胍類藥物

包括鹽酸二甲雙胍（格華止、美迪康等），苯乙雙胍(降糖靈、已少用)。二甲雙胍主要的降血糖機制是改善肝臟和肌肉的胰島素抵抗，對脂肪組織也有一定作用；在肝臟，二甲雙胍主要減少肝糖元輸出，還可抑制肝糖元異生和分解，從而降低空腹血糖、空腹胰島素水平；二甲雙胍還可促進肌細胞葡萄糖無氧酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取，抑制脂肪分解，降低游離脂肪酸水平，從而增強組織對胰島素的敏感性。單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但可引起胃腸系統(tǒng)的不適感而減少食欲，故可降低體重。本類藥物尤其適合肥胖的2型糖尿病患者。應于餐中服用，苯乙雙胍可引起乳酸性酸中毒，要謹慎使用；在存在酸中毒或肝腎功能差的患者禁止使用。且服用二甲雙胍期間可能導致造影劑腎病發(fā)生率增高，故介入造影檢查前需停用二甲雙胍。第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆代謝綜合征：高脂血癥：包括CHOL（膽固醇）、TRIG（甘油三酯）。

1、高膽固醇血癥治療藥物：羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）抑制劑【他汀類】，包括立普妥（阿托伐他?。磉m可（氟伐他?。⑹娼抵ㄐ练ニ。┑取Ｓ糜诟吣懝檀佳Y或以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。用法：每晚服用1次（主要與HMG-CoA代謝活性相關），主要副作用為胃腸道反應、乏力、肝功能損害、橫紋肌溶解等。

2、高甘油三酯血癥治療藥物：苯氧芳酸類【貝特類】，主要為力平之（非諾貝特），用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。用法：每日1次—每日3次（微粒型制劑）。主要副作用胃腸道反應、肝功能損害，兒童、孕婦及乳母禁用。第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆代謝綜合征：高尿酸血癥治療藥物

1、小蘇打（碳酸氫鈉片）可堿化尿液，加速尿酸經(jīng)尿液排出；可用于痛風急性發(fā)作期及發(fā)作間期。

2、別嘌呤醇適用于慢性原發(fā)性痛風或繼發(fā)性痛風，但對痛風急性發(fā)作無效。是目前唯一抑制尿酸合成的藥物，主要副作用為過敏、肝腎功能損害、消化道癥狀等。

3、秋水仙堿適用于急性痛風性關節(jié)炎，但對痛風急性發(fā)作無效。主要機制是抑制體內(nèi)白細胞及巨噬細胞趨化，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生來緩解痛風性關節(jié)炎。本藥副作用較大，特別是胃腸道反應、骨髓抑制、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、過敏等。

4、苯溴馬?。⒓永?、痛風利仙）

適用于單純原發(fā)性高尿酸血癥及非發(fā)作期痛風性關節(jié)炎，主要作用促進尿酸排泄。第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆代謝綜合征：高血壓治療藥物鈣離子通道拮抗劑（CCB類）鈣拮抗劑降壓效果安全有效，其特點是在降壓的同時，不降低重要器官的血液供應，對血脂、血糖的代謝沒有影響，適用于老年高血壓和已有心腦腎損害的高血壓病人。此類“地平”系列種類不少。短效的有硝苯地平（心痛定）、恬爾心，中效的有尼群地平，長效的有氨氯地平（絡活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平。通過對制劑工藝的改進，制成緩釋和控釋片，使短效的藥物具有長效的作用，如硝苯地平控釋片（拜新同）、恬爾心緩釋片、緩釋異搏定（維拉帕米）。常見的不良反應有面紅、頭痛、心跳加快、腳踝水腫，短效藥的不良反應更為顯著些。第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆代謝綜合征：高血壓治療藥物β－阻滯劑

β－阻滯劑既能降低血壓，又能減慢心率，應用很廣泛。這是一類“洛爾”系列，常用的有阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（倍他樂克、美多心安）、拉貝洛爾（柳安芐心啶）、比索洛爾（博蘇）。β－阻滯劑適用于年輕人和心率偏快的高血壓病人，對合并冠心病的高血壓病人尤為適合。但是，對心率已經(jīng)很慢、存在心臟傳導阻滯和有哮喘的高血壓病人禁止服用。

第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆代謝綜合征：高血壓治療藥物α－阻滯劑

α－阻滯劑的特點是不影響血脂和血糖的代謝。這是一類“唑嗪”系列，常用的藥物有短效的哌唑嗪，長效的多沙唑嗪（可多華）、特拉唑嗪（高特靈）等。由于α－阻滯劑同時能治療前列腺肥大，對伴有前列腺肥大的老年男性更為適用。α－阻滯劑主要的不良反應是會引起體位性低血壓，所以，服用該類藥物的患者起床、起身活動動作需慢，否則容易導致體位性低血壓的發(fā)生。◆其他治療前列腺肥大或增生的藥物：

保列治（非諾雄胺）、哈樂（坦洛新）、舍尼通（普適泰）等。主要抑制前列腺增生并有松弛尿道的作用。第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆代謝綜合征：高血壓治療藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

（ACEI類）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是一類安全有效的降壓藥，它的種類最多，適應證最廣，對血脂和血糖的代謝沒有影響，對腎臟有保護作用，是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。腎功能不好的病人也能應用，只是要從小劑量開始服用，嚴重的腎功能衰竭和患有雙側(cè)腎動脈狹窄的病人以及懷孕婦女則不能服用。令人遺憾的是，這么好的一類降壓藥卻有咽癢干咳的不良反應，發(fā)生率在10％左右，影響了藥物的廣泛應用。這是一類“普利”系列。根據(jù)藥物作用時間的長短，可分為短效、中效和長效，短效的有卡托普利（巰甲丙脯酸），中效的有依那普利（依那林），長效的種類很多，有苯那普利（洛汀新）、培多普利（雅施達）、福辛普利（蒙諾）、貝那普利（一平蘇）、咪達普利（達爽）等。第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆代謝綜合征：高血壓治療藥物血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB類）

這是一類最新的降壓藥，是在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的基礎上開發(fā)成功的。不會引起咽癢干咳的不良反應。被認為是不良反應最少的一類降壓藥，作為“沙坦”系列，最早應用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦（代文）、厄貝沙坦（安博維）、替米沙坦（美卡素）等?！鬉CEI類、ARB類藥物可擴張腎小球的出球小動脈及入球小動脈，減輕腎小球囊內(nèi)壓，進而減少蛋白尿。故臨床上可應用于降尿蛋白，但血壓過低患者、血肌酐超過3mg/dl患者應用受到限制。第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆代謝綜合征：高血壓治療藥物利尿劑

利尿劑是使用最早，最常用的降壓藥物，降壓作用顯著，對老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病人降壓尤為適用，但不適宜痛風、高脂血癥及糖尿病病人?？膳c其他各類抗高血壓藥物合用，能增加降壓的效果。由于長期應用易引起低血鉀等不良反應，現(xiàn)在已經(jīng)很少大劑量地使用。常用的利尿劑按照其降壓作用的強弱，分為高效利尿劑（速尿、利尿酸），中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮），低效利尿劑（安體舒通、氨苯喋啶、），低效利尿劑都有保鉀的作用。利尿劑最大的優(yōu)勢是價格低廉。

速尿為排鉀利尿劑，作用強，使用過程需監(jiān)測電解質(zhì)，對于高鉀血癥患者可使用速尿促進排尿以達到降鉀的效果。

安體舒通為儲鉀利尿藥，利尿作用較弱，腎功能不全或血鉀增高患者慎用，但安體舒通可拮抗醛固酮系統(tǒng)，對控制血壓、預防心血管重構有重要意義，并可用于原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療。第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆代謝綜合征：高血壓治療藥物靜脈用降壓藥物

目前臨床上常用的可經(jīng)靜脈使用的降壓藥物大致有：硝酸甘油針、硝普鈉針、尼卡地平針、烏拉地爾針、美托洛爾針、艾司洛爾針、地爾硫卓針、酚妥拉明針等。靜脈用降壓藥物降壓作用強、持續(xù)時間較短，多需維持性靜脈給藥，以達到持續(xù)控制血壓的效果，但用藥期間需嚴密監(jiān)測血壓，起始量由小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)整用量。靜脈用升壓藥物目前常用的有：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等。第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆相關糖尿病慢性并發(fā)癥：糖尿病腎病

2型糖尿病病程超過5-10年，尤其是合并有高血壓患者，可能出現(xiàn)腎損傷，臨床分為5期為：早期腎小球濾過率升高、隨后出現(xiàn)一過性蛋白尿、進而是微量白蛋白尿期、臨床腎病期、尿毒癥期。糖尿病腎病患者特點是：血糖脆性大、蛋白尿量大、營養(yǎng)狀態(tài)差、血管功能差、抵抗力差。目前針對糖尿病腎病無特效治療藥物，除嚴格控制血糖、血壓外，可應用ARB類藥物口服降尿蛋白，使用偉素（舒洛地特）亦有可能達到減少尿蛋白、預防糖尿病相關血管并發(fā)癥的效果。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆相關糖尿病慢性并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變

主要分為兩期：背景期：血管膨脹、微動脈瘤、視網(wǎng)膜出血，以及視網(wǎng)膜浮腫。

增殖期：新血管形成。目前常用的治療藥物：遞法明片、導升明、復方血栓通膠囊等；此類藥物主要起保護微血管、改善微循環(huán)的作用，進而改善眼底血管病變；對背景期病變患者可能有效，而一般增殖期的患者需激光或手術治療。第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆相關糖尿病慢性并發(fā)癥：糖尿病植物神經(jīng)損害

常見表現(xiàn)為腹脹、胃輕癱、腹瀉、便秘、神經(jīng)源性膀胱、多汗等癥狀，非特異性，以腹脹、便秘、神經(jīng)源性膀胱多見。

治療：暫無特效治療藥物，只能以對癥支持處理。

1、腹脹：促進胃腸動力，相關藥物有：嗎丁啉（多潘立酮）、新絡納（莫沙必利）、為力蘇（伊托必利）等。

2、便秘：促排便或?qū)a，相關藥物有：杜秘克（乳果糖）、果導（酚酞）、甘露醇、番瀉葉、大黃、硫酸鎂等。

3、神經(jīng)源性膀胱、尿頻：改善膀胱功能、減輕膀胱痙攣為主，相關藥物有：舍尼亭（托特羅定）、胃復安等。第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆相關糖尿病慢性并發(fā)癥：糖尿病周圍神經(jīng)病變

主要表現(xiàn)：四肢麻木、主觀乏力，查體呈手套、襪套樣感覺減退，肌力可正常。

治療：唐林（依帕司他—阻斷高血糖對外周神經(jīng)的損害）、營養(yǎng)神經(jīng)（B族維生素）、促進神經(jīng)修復（恩經(jīng)復—鼠神經(jīng)生長因子）等；同時予改善循環(huán)、結(jié)合物理治療。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天☆慢性腎功能衰竭：

指各種原因?qū)е侣阅I功能損傷，達到尿毒癥期，即CKD5期患者，此階段患者臨床理化變化主要包括5方面：腎性貧血：

1、補充EPO：益比奧、利血寶等。

2、補充造血原料：鐵劑（力蜚能、天興、科莫非等）、維生素B12（彌可保）、葉酸片等。腎性骨病：

1、補鈣：鈣爾奇D、碳酸鈣、牡蠣鈣等。

2、補充活性維生素D3：羅蓋全、蓋三醇等。

3、促進骨質(zhì)礦化：二磷酸鹽類（邦特林、福善美、固令）

4、高磷血癥：補鈣降磷、減少食物中磷的攝入、透析等。

5、高鈣血癥：利尿、透析、降鈣素（密鈣息）等。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天