腦死亡判斷標準

關于腦死亡判斷標準一、

先決條件（1）

明確昏迷原因；

（2）

排除各種原因的可逆性昏迷。

第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、

臨床判定（1）

深昏迷；

（2）

腦干反射全部消失；

（3）

無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸）。

以上三項必須全部具備。

第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、

確認試驗（1）

腦電圖（EEG）呈電靜息；

（2）

經顱多普勒超聲（TCD）無腦血流灌注現(xiàn)象；

（3）

正中神經短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）N9和N13存在，P14、N18、N20和消失；

以上三項中至少兩項陽性即可。

第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四、

判定時間臨床判定和確認試驗結果均符合腦死亡判定標準者可首次判定為腦死亡。首次判定12h后再次復查，結果仍符合腦死亡判定標準者，方可最終確認為腦死亡。

第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腦死亡判定技術規(guī)范（修訂）

腦死亡是包括腦干在內的全腦功能不可逆轉的喪失，即死亡。

第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腦死亡判定一、

先決條件

（一）

明確昏迷原因

原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧性腦病，如心跳驟停、溺水、窒息等?；杳栽虿幻鞔_者不能實施腦死亡判定。

（二）

排除各種原因的可逆性昏迷

如急性中毒（一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、精神藥物、肌肉松弛劑等）、低溫（肛溫≤32℃）、嚴重電解質及酸堿平衡紊亂、代謝及內分泌障礙（肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮性高血糖高滲透壓昏迷）等。

第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、

臨床判定

第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（一）

深昏迷1、

檢查方法及結果判定

用拇指分別強力壓迫患者兩側眶上切跡或針刺面部，不應有任何面部肌肉活動。

用格拉斯哥昏迷量表（GCS）測定昏迷評分為3分。

第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、

注意事項(1)任何刺激必須局限于頭面部。(2)三叉神經或面神經病變時，不應輕率判定為深昏迷。(3)頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕大孑L以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關，刺激頸部可引起頭部轉動；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢町引起下肢屈曲和伸展。(4)脊髓自動反射必須與肢體自發(fā)運動區(qū)別，脊髓自動反射固定}}{現(xiàn)于特定刺激相關部位，而自發(fā)運動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側性。腦死亡時不應有肢體自發(fā)運動。(5)腦死亡時不應有去大腦強直、去皮質強直或痙攣。(6)進行自主呼吸激發(fā)試驗時偶可出現(xiàn)肢體不自主運動。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（二）

腦干反射全部消失第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1、

瞳孔對光反射(1)檢查方法：用強光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應。光線從側面照射一側瞳孔觀察同側瞳孔有無縮小(直接對光反射)，檢查一側后再檢查另一側。光線照射一側瞳孔，觀察對側瞳孔有無縮小(間接對光反射)，檢查一側后再檢查另一側。上述檢查應反復進行。(2)結果判定：雙側直接和間接對光均無縮瞳反應即可判定為瞳孔對光反射消失。(3)注意事項：腦死亡者多數(shù)伴有雙側瞳孔散大(>5mm)，但少數(shù)瞳孑L可縮小或雙側不等大。因此，不應將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾患或外傷可影響瞳孔對光反射的判定，判定結果應慎重。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、

角膜反射(1)檢查方法：抬起一側上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動作。檢查一側后再檢查另一側。(2)結果判定：雙眼均無眨眼動作即町判定為角膜反射消失。(3)注意事項：即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不應判定為角膜反射消失。眼部疾患或外傷、三叉神經或向神經病變均可影響角膜反射判定，判定結果應慎重。

第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3、

頭眼反射(1)檢查方法：用手托起頭部，撐開雙側眼瞼，將頭從一側快速轉向對側，觀察眼球是否向反方向轉動，檢查一側后再檢查另一側。(2)結果判定：當頭部向左或向右轉動時，眼球無相反方向轉動，即可判定為頭眼反射消失。(3)注意事項：眼外肌癱瘓可影響頭眼反射判定，判定結果應慎重。頸椎外傷時禁止此項檢查，以免損傷脊髓。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天4、

前庭眼反射（溫度試驗）(1)檢查方法：將頭部抬起30度，用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0～4℃冰鹽水20ml，注入一側外耳道，注入時間20～30’s，同時撐開兩側眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側后再檢查另一側。(2)結果判定：注水后觀察1～3min，若無眼球震顫即町判定為前庭眼反射消失。(3)注意事項：試驗前須用耳鏡檢查兩側鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內有血塊或堵塞物時，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運動時，不應判定前庭眼反射消失。頭面部外傷時，眼部的出血、水腫可影響前庭反射判定，判定結果應慎重。本檢杳方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗不同，后者用20℃的冷水或體溫±7℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天5、

咳嗽反射(1)檢查方法：用長度超過人工氣道的吸引管刺激氣管黏膜，引起咳嗽反射。(2)結果判定：刺激氣管黏膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消失。(3)注意事項：刺激氣管黏膜時，如有胸、腹部運動，應認為咳嗽反射存在。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天上述腦干反射檢杏中，五項反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若五項腦干反射中有不能判定的項目時，應增加確認試驗項目。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（三）

無自主呼吸腦死亡者均無自主呼吸，必須依靠呼吸機維持通氣，但是判定自主呼吸停止，除根據(jù)肉眼判定胸、腹部有無呼吸運動外，還必須通過自主呼吸激發(fā)試驗驗證，并嚴格按照以下步驟和方法進行。

第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1、

先決條件(1)肛溫≥36．5℃(如體溫低下，可予升溫)。(2)收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥60mmHg(如血壓下降，可予升壓藥物)。(3)動脈氧分壓(PaO：)I>200mmHg(如PaO2：不足，吸入100％0210～15min)。(4)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)35～45mmHg(如PaCO2不足，可減少每分鐘通氣量)。慢性二氧化碳潴留者PaC02≥40mmHg。

第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、

試驗方法及步驟(1)脫離呼吸機8～10min。(2)脫離呼吸機后即刻將輸氧導管通過氣管插管插至隆突水平，輸入100％026L／min。(3)密切觀察胸、腹部有無呼吸運動。(4)脫離呼吸機8～10min檢測PaC02。

第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3、

結果判定若PaCO2≥60mmHg或有慢性二氧化碳潴留的病人PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運動，即可確定無自主呼吸。

第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天4、

注意事項(1)自主呼吸激發(fā)試驗可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率加快或減慢、心律失常等，此時即刻終止試驗，并宣告本次試驗失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗對下一步確認試驗的影響，應將該試驗放在腦死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗至少由兩名醫(yī)師(一名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機)和一名護士(管理輸氧導管和抽取動脈血)完成。

第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天確認試驗第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（一）

正中神經短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）1、環(huán)境條件：同腦電圖（EEG）

2、誘發(fā)電位儀的基本要求：

（1）放大器

①

低噪聲≤0.5mVr.m.s

②

敏感性0.5～2mV/mm

③

輸入阻抗≥1000MW

④

共模抑制≥100dB

⑤

增益120dB

（2）信號平均器：數(shù)模轉換器（ADC）16位（16bit），采樣間隔（駐留時）0.2ms。

3、刺激技術

（1）刺激部位腕橫紋中點上2厘米正中神經走向的部位

（2）減低刺激電極于皮膚間阻抗（用75％酒精去脂）

（3）分側刺激

（4）刺激參數(shù)

①

刺激方波時程：0.1～0.2ms，必要時可達0.5ms（注意防止燙傷）；

②

刺激強度：強度指標為拇指屈曲約1cm，每次檢測過程中強度指標均應保持一致；

③

刺激頻率：1～5Hz；

4、記錄技術

（1）通道數(shù)至少應有4個通道

（2）電極通常采用盤形電極，必要時也可用針形電極

（3）電極安放部位參考EEG國際10～20系統(tǒng)，電極部位如下：

①

C3’和C4’分別在國際10～20系統(tǒng)的C3和C4后2厘米，刺激對側時C3’或C4’稱Cc’，在刺激同側時稱Ci’

②

Fz（與EEG同）

③

C6s（C2s）位于頸椎6或2的棘突

④

Cli和Clc分別在同側或對側鎖骨中點上方1厘米

（4）電極導聯(lián)組合

第一通道：Cli－Clc（N9）

第二通道：C6s－Clc（N13）

第三通道：Cc’－Fz或FPz（N20）

第四通道：Ci’－C2s或Fz－C2s（N18）

（5）各電極阻抗：記錄、參考電極的阻抗≤5KW

（6）地線的放置與阻抗刺激點上方5厘米，阻抗≤7KW

（7）分析時間50ms，必要時100ms

（8）帶通10Hz～2000Hz

（9）平均次數(shù)2000次

（10）觀察可重復性每側至少測試3次，3次的均值為測定值

5、結果判斷

（1）N9和N13存在

（2）N20消失

（3）N18消失

符合上述三點，可判定為陽性。

6、注意事項

保持病人被檢測肢體皮膚溫度正常，必要時升溫。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（二）

腦電圖（EEG）

1、環(huán)境條件

（1）使用獨立電源，對地電阻<4W，必要時用穩(wěn)壓器。

（2）必要時在腦電圖描記期間暫停使用其他電器醫(yī)療儀器。

2、腦電圖儀參數(shù)設置

（1）按國際10－20系統(tǒng)安放電極，只安放8個記錄電極（額極Fp1、Fp2；中央C3、C4；枕01、02；中顳T3、T4）。接地電極在額中線（Fz）。

（2）電極間距離不應<10cm。

（3）安放電極前用丙酮或75％酒精去脂。

（4）用盤狀電極或針電極固定于頭皮已標記的電極位置上。

（5）電極頭皮間阻抗0.1W-10KW，兩側各電極的阻抗應基本匹配。

（6）高頻濾波75Hz；時間常數(shù)0.3秒。

（7）敏感性2mV/mm。

（8）雙耳垂為參考電極。

3、腦電圖描記

（1）描記前先做10秒儀器校準，將10mV方形波輸入各放大器，觀察8道放大器敏感性是否一致。

（2）描記參考導聯(lián)30分鐘。

（3）描記中分別以疼痛刺激雙上肢，亮光分別照射兩側瞳孔，觀察腦電圖有無變化。

（4）描記中病人情況的任何變化及對病人的任何操作（疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等）均應實時記錄。

（5）應同時描記心電圖。

（6）30分鐘記錄的全部資料必須完整保存。

（7）12小時在同等條件下重復1次。

4、結果判斷

腦電圖平治，不出現(xiàn)>2mV的腦波活動，即腦電靜息。

第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（三）

經顱多普勒超聲（TCD）1、環(huán)境條件

無特殊要求。

2、探頭

2MHz脈沖波多普勒超聲探頭。

3、參數(shù)設置

（1）增益調整根據(jù)頻譜顯示的清晰度調整增益的強度。

（2）多普勒頻率濾波設為低濾波狀態(tài)，不高于50Hz。

4、檢查部位和血管

（1）顳窗于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內檢測雙側大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）和大腦后動脈（PCA）。

（2）枕窗或枕旁窗于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁檢測椎動脈（VA）和基底動脈（BA）。

5、血管的識別

（1）MCA經顳窗，深度40～65mm，收縮期血流方向朝向探頭，必要時在鎖骨上窩通過頸總動脈壓迫試驗對檢測血管予以確認；或經對側眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向背離探頭。

（2）ACA1經顳窗，深度55～70mm，收縮期血流方向背離探頭；或經過對側眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向朝向探頭。

（3）PCA經顳窗，深度55～70mm，P1段收縮期血流方向朝向探頭，P2段收縮期血流方向背離探頭。

（4）VA經枕窗或枕旁窗，深度55～80mm，收縮期血流方向背離探頭。

（5）BA經枕窗或枕旁窗，深度80～120mm，收縮期血流方向背離探頭。

6、結果判定

（1）血流頻譜

①振蕩波在一個心動周期內出現(xiàn)收縮期正向（F）和舒張期反向（R）血流信號，血流方向指數(shù)（directionofflowingindex,DFI）≤0.8，DFI＝1－R/F。

②尖小收縮波（釘子波）收縮早期單向性正向血流信號，持續(xù)時間小于200ms，流速低于50cm/s。

③血流信號消失。

（2）判定血管

①

前循環(huán)以雙側MCA為主要判定血管。

②

后循環(huán)以BA為主要判定血管。

（3）結果判定

顱