粗隆間骨折術后康復國內治療進展

關于粗隆間骨折術后康復國內治療進展一、定義：是股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天生物力學1874年Merkel發(fā)現(xiàn)了股骨距這一特殊結構80年代戴克戎等對股骨距的解剖結構進行了研究，發(fā)現(xiàn)了股骨距與股骨上段的三束骨小梁構成了一個合理的負重系統(tǒng)，股骨距有加強股骨頸基底部的作用。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天流行病學特點

骨折年齡高峰、男：70～80歲，女：60～80歲

50歲以上年齡組男女髖部骨折分布比為１：1.33，粗隆間骨折與股骨頸骨折分布比為1:1.151。

第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天股骨矩的位置股骨距是位于小粗隆深部股骨頸、體連接部的內后方的致密骨板進一步研究發(fā)現(xiàn)其有其獨特的三維結構在股骨上段的承載功能中具有特殊意義。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天手術與術后康復的理論基礎如何消除剪力、擴大壓縮應力，是股骨粗隆間骨折后手術與術后康復重要的指導基礎臨床實驗證明，純壓縮應力可促進骨折愈合。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天相關的治療策略及康復治療保守治療：嚴重內科疾病或無法耐受手術1、股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引適用于有希望下地行走的患者2、短期皮牽引或穿戴丁字鞋對于根本無法行走的患者第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天保守治療的缺點1、有文獻表明即使進行了一定的康復治療干預措施，相對高的功能障礙和并發(fā)癥還是不可避免的會出現(xiàn)2、長時間臥床引發(fā)的墜積性肺炎，是老齡股骨粗隆間骨折致死的主要原因之一3、康復治療受限：患肢主要行股四頭肌等長收縮和足踝關節(jié)屈伸活動第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天手術治療外固定支架

創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少，適用于高風險的年老體弱者第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天外固定支架術的不足1、避免不了外固定器所固有的力臂長、鋼針外露；體外攜帶不便；固定針松動、退出；針道感染等缺點。2、其將骨折遠近端的股骨干和肌肉筋膜同時固定于不同水平，術后膝關節(jié)屈伸活動易受限，大腿外側螺釘周圍組織粘連、肌肉萎縮第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天髓外固定系統(tǒng)

多枚拉力螺釘

1、組織相容性好，耐腐蝕、抗磁性及有更高的抗疲勞能力2、此內固定強度低，僅適用于穩(wěn)定型骨折。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天解剖鎖定板螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性高，頸干角保持不變，避免了髖內翻的發(fā)生，內固定效果相當可靠，允許患者術后進行早期康復，可滿足非負重下的肢體活動需要第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天解剖鎖定板的不足1、作為一個牢固的髓外固定，沒有加壓滑動作用，在巨大的負荷下的可能：或骨頭松動或鋼板松動斷裂2、對于嚴重粉碎性骨折、骨質極度疏松和固定欠佳的患者應適當延后康復治療及下地負重的時間第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天動力髖螺釘DHS1、有加壓和滑動雙重功能，其優(yōu)點是抗彎強度大，有研究表明其抗彎強度達到280kg2、DHS現(xiàn)已成為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標準

3、對穩(wěn)定型骨折可以早期負重行走第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天動力髖螺釘?shù)牟蛔?、不是所有的骨折類型都適合。對于不穩(wěn)定型骨折尤其內側皮質骨缺損、粉碎或移位，早期負重時產生的內翻應力，反而造成釘板斷裂、彎曲、甚至是髖內翻畸形。3、偏心的釘—板結構有其相對不穩(wěn)定性，抗旋轉能力弱，骨質疏松及骨量欠佳的患者不能提供螺釘足夠把持力，在剪切力大的狀態(tài)下，有一定的螺釘切出率的風險。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經皮微創(chuàng)加壓鋼板PCCP1、在DHS的基礎上研制出的具有DHS的所有優(yōu)點，微創(chuàng)的植入方法，創(chuàng)傷小，出血少2、頭頸內固定角度的主螺釘，角度和旋轉穩(wěn)定性好3、允許患者術后早期活動，部分或全部負重鍛煉第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經皮微創(chuàng)加壓鋼板PCCP術后失敗率及再次手術率減少有文獻表明對于不穩(wěn)定性骨折PCCP與髓內釘系統(tǒng)的PFN同樣具有優(yōu)勢PCCP具有成為粗隆間骨折的金標準的潛力第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天髓內釘系統(tǒng)Gamma釘

1、具有拉力、滑動和抗旋轉三重功能2、將髖部應力能傳遞到股骨干，承力點為股骨干中軸，力臂縮短后符合生理負重力線，這對于不穩(wěn)定粗隆間骨折具有重要意義第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天Gamma釘?shù)牟蛔?、Gamma釘外翻角較大，形成了三點負重，應力集中于與釘彎曲部相接觸內側皮質和釘尾部的外側皮質，易導致股骨干骨折2、股骨頭頸內為單根拉力螺釘，其把持力相對較弱，抗旋轉作用不足，因此不宜過早負重活動，但不影響早期功能鍛煉。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天股骨近端髓內釘PFN復雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天股骨近端髓內釘（PFN）的優(yōu)點1、在Gamma釘基礎上進行的改良，在股骨近端的拉力螺釘上方增加了１枚達到抗旋轉穩(wěn)定性，并將鎖孔改為橢圓形，允許縱向滑動，最大限度地減小應力集中，降低股骨干骨折的發(fā)生率。2、手術時間短、術中失血量少、切口長度小，全身并發(fā)癥、切口并發(fā)癥發(fā)生率及術后可早期活動髖關節(jié)及下地負重第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天股骨近端髓內釘（PFN）的不足1、對于身材矮小的中、老年婦女，其股骨頸較短、較細，可出現(xiàn)２枚螺釘置入困難2、“Z”字效應：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷，另一枚承受抵抗壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天PFNA的設計主釘設計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配主釘6°外展角，便于從大粗隆頂點置入，空心主釘，置入方便螺旋刀片抗旋轉和成角穩(wěn)定，增強錨合力，提高抗切出能力第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天PFNA的優(yōu)點1、是AO組織近期經過20多萬例PFN的臨床驗證，設計出的與股骨解剖更加理想匹配的髓內固定系統(tǒng)。2、適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質疏松3、可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉防止內側支撐缺失后骨吸收導致的塌陷、內翻畸形及內植物切出股骨頭等并發(fā)癥第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天PFNA的優(yōu)點4、螺旋刀片作為最大特點，其刀片芯的直徑是逐漸增加的，在固定過程中壓緊松質骨，減少骨量的丟失，能提高螺旋刀片的錨合力，對于骨質疏松患者尤其有利5、其牢固的髓內支撐作用，允許患者術后早期離床進行康復治療甚至是步行。目前臨床應用得到一致的認同，但尚無長期隨訪報告。第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天關節(jié)置換有助于患者術后迅速恢復功能減少力學風險和內固定物相關風險但股骨粗隆間骨折期行人工假體置換術尚存爭議，需慎重考慮第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術后康復治療及其影響因素分析

1、康復治療介入時間開始功能鍛煉時間越早，功能恢復越好。有研究表明應根據(jù)患者的年齡、骨質疏松程度、手術方式及愈合