高血壓四項的臨床意義

關于高血壓四項的臨床意義高血壓診斷標準

收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

——《2003年WHO/ISH高血壓處理指南》

高血壓患者血壓控制目標：對于一般高血壓患者降壓目標應是140/90mmHg以下;

對于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應降至130/80mmHg以下。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天流行病學目前，我國每15秒鐘就有一人死于心腦血管疾病，心腦血管疾病的總發(fā)病率和死亡率已接近發(fā)達國家的水平。2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料表明，我國城市人口心腦血管疾病死亡率為200/10萬人，農村為142/10萬人，分別占死亡構成的37%和28%；居死亡原因首位高血壓是造成心腦血管疾病的主要原因之一第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天我國高血壓的地區(qū)、人群及時間分布二、人群分布三、時間分布1959年、1979年和1991年三次大規(guī)模高血壓抽樣調查顯示：高血壓的患病率分別為5.11%、7.73%、11.88%，1980～1991年高血壓患病率升高了54%。一、地區(qū)分布地區(qū)差異明顯：北高南低，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)，沿海高于內地，城市高于農村。02年調查顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率達到18%，全國患病人數約1.6億，男、女性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血壓的知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天血壓升高可導致血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素血壓升高是冠心病發(fā)病的獨立危險因素。血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。高血壓是引起心力衰竭的主要病因之一

第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的心血管風險分層依據血壓水平和伴隨存在的危險因素對患者進行總體心血管風險分層高血壓(mm/Hg)其它風險因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風險因素平均風險平均風險低危中危高危1-2個風險因素低危低危中危中危極高危3個或更多的風險因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天血壓調節(jié)機制：

長期精神不良刺激（包括遺傳易感）

大腦皮層功能紊亂垂體ATCH

血管舒縮中樞形成固定收縮興奮灶腎上腺皮質分泌（鹽素—保鈉排鉀）交感、腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌增高

全身細小動脈痙攣、硬化

腎缺血血壓升高血容量水鈉潴留

攝鈉過多及遺傳

腎素血管緊張素II醛固酮鈉敏感第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血壓的分類原發(fā)性高血壓：以高血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。

原發(fā)性高血壓目前尚無可根治方法。繼發(fā)性高血壓：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。

可通過手術得到根治或改善，因此，及早明確診斷能明顯提高治愈率或阻止病情進展。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓主要疾病和病因：腎實質性高血壓（最常見）腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質醇增多癥（Cushing綜合征）主動脈縮窄第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓檢查手段血漿腎素活性血及尿醛固酮血及尿兒茶酚胺，尿17羥皮質類固醇

動脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血壓四項內容及應用腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是調節(jié)血管功能，維持血壓的重要的內分泌控制系統(tǒng)。它的生理作用很復雜，涉及的器官廣泛，幾乎全身各系統(tǒng)都有它作用的蹤跡。它是人體內環(huán)境穩(wěn)定不可缺少的調控系統(tǒng)。高血壓四項：腎素活性（PRA），醛固酮(ALD)

<AⅠ(4℃,37℃)>高血壓四項應用：

目前檢測血漿中腎素活性（PRA）和醛固酮（ALD）已成為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓分型診斷、治療及研究的重要指標。對一些有關腎臟疾病的診斷、治療以及發(fā)病機理的探討有著重要意義。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血壓四項針對人群

(1)中、重度血壓升高的年輕患者；

(2)癥狀、體征或者實驗室檢查有懷疑線索（如肢體脈動搏動不對稱性減弱或者缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱/多汗/消瘦/血尿/明顯蛋白尿等）；

(3)降壓藥聯合治療效果很差或者治療過程中血壓曾經控制良好但近期內又明顯升高；

(4)急進性高血壓和惡性高血壓患者。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血壓四項檢測的注意事項一、分析前㈠EDTA-K2抗凝的血漿樣本，血清樣本不能檢測。㈡體位（需要申請單及報告單上注明）：*基礎狀態(tài)（臥位）：受試者進普通飲食，采血前臥床過夜或臥位1.5～2h后再采血，以EDTA-K2抗凝；*激發(fā)狀態(tài)（速尿+立位）：在基礎狀態(tài)下采血后，給受試者注射呋塞米（速尿），按0.7mg/kg體重比例，最大劑量不超過50mg，保持立位，活動2h（暫禁食、禁水），2h后采血，抗凝劑同臥位；

臥位時PRA值約是立位狀態(tài)時的50％左右，而坐位狀態(tài)的PRA值約是立位的75％左右。2h到高峰。ALD濃度在20-30min后才有延遲的升高，但其最高峰的面積和增加至最高所需的時間與PRA相似。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血壓四項檢測的注意事項

㈢患者準備：鈉攝入量：患者應普鈉飲食三天后再進行檢測，鈉攝入量高會降低PRA和ALD的水平，而攝入量低則能使其提高。另外，患者應測定取血前24小時尿鈉含量，以供分析結果時參考；藥物因素：1，避孕藥；2，利尿劑、血管擴張劑、鈣離子拮抗劑、a－受體阻斷劑；3，β－受體阻斷劑、可樂寧、非甾體類抗炎藥測定前患者應停用降壓藥3周以上；停用利尿劑4周以上；停用避孕藥6周以上；不宜停藥的患者慮改用對實驗影響較小的藥物；

第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血壓四項檢測的注意事項㈣生物鐘節(jié)律：新生兒濃度最高，隨著年齡增加而不斷降低。月經周期卵泡期降低，黃體期及妊娠時升高㈤樣本保存：樣本應盡快離心(不要低溫離心)，并將血漿于－20℃冷凍保存，測定前迅速解凍至室溫。但是，長期低溫保存的血漿標本的血管緊張素Ⅱ水平會升高，影響檢測結果。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二、分析中1、反應溫度2、酶反應時間3、PH值（6.0）4、質控：由于常規(guī)質控品不能監(jiān)控酶反應階段，故采用留樣核查進行質量控制高血壓四項檢測的注意事項第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血壓四項檢測的注意事項三、分析后臨床意義分析，詳見下一章節(jié)第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床意義分析

血漿醛固酮升高醛固酮降低（或正常）腎素增高（或正常）繼發(fā)性醛固酮增多癥（肝硬化、腎病、心功能不全、妊娠中毒癥、失鈉性腎炎、腎血管性高血壓病、神經性厭食、Bartter綜合征）原發(fā)性腎上腺機能不全（阿狄森病）腎素減低原發(fā)性醛固酮增多癥、ACTH依賴性醛固酮增多癥17α-羥化酶缺乏癥，地塞米松依賴性高血壓、DOC增多癥、一部分原發(fā)性高血壓腎素活性、醛固酮對某些疾病的鑒別診斷

第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床意義分析1、腎實質性高血壓：存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化2、腎血管性高血壓：存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化3、原發(fā)性醛固酮增多癥（腎上腺皮質）4、嗜鉻細胞瘤（腎上腺髓質）第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥）是1954年由ConnJW首次報道的一種以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征的臨床綜合征，又稱Conn綜合征，它是一種繼發(fā)性高血壓，其發(fā)病年齡高峰為30~50歲，女性病人多于男性。原醛癥是由于腎上腺皮質腫瘤或增生，分泌過多的醛固酮所致，但以腺瘤為多見，故經手術切除腎上腺腺瘤后，原醛癥可得到治愈，但是如不能早期診斷和及時治療，則長期高血壓可導致嚴重的心、腦、腎血管損害。

第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥近年研究認為原醛癥已成為繼發(fā)性高血壓中最常見的形式，以前報告原醛癥在高血壓人群中的患病率為0.5~2%，但隨著檢查診斷手段的改進和提高，診斷為原醛癥的病例數逐漸增多，如1994年Gordon等報告在199例正常血鉀的高血壓病人中，原醛癥病人占8.5%；而在美國Mayo門診，原醛癥病人的年患病率在過去五年內已增加了十倍以上；其他學者報告原醛癥在高血壓病人中的患病率也高達14.4-16.6%。

第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥當血漿醛固酮水平及尿醛固酮排量明顯增加，同時血漿腎素活性及血管緊張素水平受到嚴重抑制時，有助于原醛癥的確診。使用以下三項指標同時監(jiān)測，不論有無低血鉀，其診斷符合率為94%1、高醛固酮：醛固酮分泌增多，且不被高鈉負荷產生的高血容量所抑制；

2、低腎素：腎素分泌受抑制，且不因立位及低鈉刺激而增高；

3、正常皮質醇：尿17羥皮質類固醇或皮質醇水平正常。

第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥

血漿腎素活性(PRA)：低PRA水平且不因低鈉、脫水或站立體位等刺激而增高，為診斷原醛癥的標準之一，但有一定局限性，因約35%的原醛癥病人在上述刺激時PRA水平可升高,而40%的原發(fā)性高血壓病人的PRA也可被抑制。

血漿醛固酮水平：原醛癥病人的血漿醛固酮水平升高，但部分原醛癥和原發(fā)性高血壓病人的血漿醛固酮濃度(PAC)有重疊。為了提高PAC和PRA測定的診斷符合率，目前大多數學者提出用PAC與PRA的比值(PAC/PRA)來鑒別原醛癥或原發(fā)性高血壓，如PAC(ng/dl)/PRA(ng/ml/h)>25，高度提示原醛癥的可能，而PAC/PRA>350，則可基本確診原醛癥。如果同時運用下述標準:PAC/PRA>30,PAC>20ng/dl,其診斷原醛癥的靈敏性為90%，特異性為91%。但是腺瘤也和正常人一樣，其醛固酮分泌可有波動，因此計算PAC/PRA比值時，最好用立位2h測定值，其診斷符合率較臥位值高。

第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥定位診斷1、腎上腺CT掃描2、腎上腺核磁共振顯象(MRI)3、腎上腺靜脈血漿醛固酮水平測定