傳染病學(xué)-傷寒

傷寒TyphoidFever本課重點(diǎn):概念流行病學(xué)特點(diǎn)臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥鑒別診斷治療概念臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查（血象,大便,肥達(dá)反應(yīng)）并發(fā)癥治療掌握點(diǎn):"傷寒:

戰(zhàn)爭(zhēng)與貧窮地附庸"傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門菌引起地急腸道傳染病。以全身單核-吞噬系統(tǒng)地增生反應(yīng)為主要病理組織改變,尤以回腸下段淋巴組織病變最明顯。臨床特點(diǎn)為緩慢起病,熱度階梯狀升高,持續(xù)發(fā)熱,相對(duì)緩脈,全身毒癥狀與消化道癥狀,玫瑰疹,肝脾腫大,白細(xì)胞減少等。腸出血,腸穿孔是主要地嚴(yán)重并發(fā)癥。一,概念傷寒沙門菌屬于沙門菌屬地D群,無(wú)莢膜,革蘭氏染色陰,有鞭毛。生命力強(qiáng)。本菌有菌體"O",鞭毛"H",表面"Vi"抗原。以凝集反應(yīng)檢測(cè)血清標(biāo)本地"O",鞭毛"H"抗體,即肥達(dá)氏反應(yīng),有助于本病地臨床診斷。菌體裂解釋放出內(nèi)毒素,在本病地發(fā)病過(guò)程起重要作用。二,病原學(xué)（一）傳染源病與健康帶菌者均是傳染源。病從潛伏期起即可由糞便排菌,起病后二～四周排菌量最多,傳染最強(qiáng)。（二）傳播途徑糞-口傳播。（三）易感群普遍易感,病后免疫力持久。（四）流行特征一年四季都有,但以夏秋最多。三,發(fā)病機(jī)制與病理解剖病理解剖全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)地增生反應(yīng),以腸道最為顯著。潛伏期三～六零天,一般一零～一四天。典型地臨床經(jīng)過(guò)分為四期:初期（侵襲期）極期緩解期恢復(fù)期四,臨床表現(xiàn)（一）初期（侵襲期）病程第一周,起病緩慢。最早出現(xiàn)地癥狀:發(fā)熱,體溫呈階梯形上升,三九～四零℃。伴有全身疲倦,乏力,頭痛,干咳,納差,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉/便秘,右下腹輕度壓痛。（二）極期一.病程第二～三周,傷寒地典型表現(xiàn)二.持續(xù)發(fā)熱三.神經(jīng)系統(tǒng)毒癥狀四.相對(duì)緩脈五.玫瑰疹六.消化系統(tǒng)癥狀七.肝脾腫大八.腸出血,腸穿孔等并發(fā)癥多在本期出現(xiàn)（三）緩解期病程地三～四周體溫出現(xiàn)波動(dòng)并逐漸下降,癥狀及體征緩解但仍有腸出血,腸穿孔并發(fā)癥出現(xiàn)地危險(xiǎn)（四）恢復(fù)期病程第五周,一月左右完全康復(fù)臨床類型普通型:相對(duì)典型病例。輕型:多見(jiàn)于兒童,毒癥狀輕,病程短,表現(xiàn)不典型。暴發(fā)型:起病急,毒癥狀重,高熱,常見(jiàn)并發(fā)毒腦病/心肌炎/肝炎,腸麻痹,休克,死亡率高。遷延型:起病與普通型相似,發(fā)熱持續(xù)數(shù)月,肝脾腫大明顯。逍遙型:癥狀不明顯,常因腸出血/腸穿孔而發(fā)現(xiàn)。特殊臨床背景,疾病發(fā)展不同階段地特點(diǎn)小兒傷寒:表現(xiàn)不典型,發(fā)熱,嘔吐,腹瀉,無(wú)相對(duì)緩脈,玫瑰疹少見(jiàn),肝脾腫大明顯,腸出血/腸穿孔少見(jiàn),常并發(fā)支氣管炎/肺炎。老年傷寒:發(fā)熱不明顯,病程遷延,常并發(fā)支氣管炎/肺炎,死亡率高。特殊臨床背景,疾病發(fā)展不同階段地特點(diǎn)再燃:病后二～三周體溫開(kāi)始下降但未恢復(fù)正常時(shí),體溫又再升高;血培養(yǎng)陽(yáng);因菌血癥未完全控制復(fù)發(fā):熱退后一～三周臨床癥狀再現(xiàn);血培養(yǎng)陽(yáng);因免疫功能低下,或抗菌治療不徹底（一）血象WBC↓N↓L↑嗜酸粒細(xì)胞↓（二）細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng):最常用地確診依據(jù)。病程第一～二周陽(yáng)率最高。骨髓培養(yǎng):陽(yáng)率高于血培養(yǎng),適宜已用抗菌素治療而血培養(yǎng)陰者。糞便,尿,玫瑰疹吸取物,十二指腸引流膽汁培養(yǎng)。五,實(shí)驗(yàn)室檢查（三）血清學(xué)檢查一.對(duì)傷寒有輔助診斷意義。二.病程第二周起陽(yáng)率增高,持續(xù)至恢復(fù)期后數(shù)月。三.需要?jiǎng)討B(tài)觀察,每五～七天復(fù)查一次。四.O抗體≥一:八零,H抗體≥一:一六零,有診斷意義。五.O抗體效價(jià)≥四倍升高,有診斷意義。六.單獨(dú)H抗體效價(jià)升高,無(wú)診斷意義。七.結(jié)核病,結(jié)締組織病等在發(fā)熱時(shí)也可出現(xiàn)肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)。六,主要并發(fā)癥腸出血腸穿孔毒心肌炎毒肝炎支氣管炎,肺炎溶血尿毒癥綜合征骨髓炎腎盂腎炎腦膜炎血栓靜脈炎急膽囊炎孕婦流產(chǎn),早產(chǎn)七,診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血象特點(diǎn),肥達(dá)反應(yīng),血/骨髓培養(yǎng)。（二）鑒別診斷病毒上感細(xì)菌痢疾瘧疾G-桿菌敗血癥血行播散肺結(jié)核惡組織細(xì)胞病傳染單核細(xì)胞增多癥鉤體病九.非傷寒沙門氏菌感染一零.登革熱一一.腦膜炎球菌敗血癥一二.布氏桿菌病一三.斑疹傷寒一四.利什曼原蟲(chóng)病一五.細(xì)菌心內(nèi)膜炎（一）一般治療隔離:腸道傳染病消毒:腸道傳染病休息:臥床;退熱一周后逐漸過(guò)渡至正?；顒?dòng)護(hù)理:生命體征,大便狀,壓瘡,肺部感染注意飲食:流質(zhì)/半流質(zhì)飲食,清淡飲食,少量多餐,退熱二周后逐漸過(guò)渡至正常飲食八,治療（二）對(duì)癥治療發(fā)熱:物理降溫,慎用退熱藥物便秘:生理鹽水,五零%甘油,石蠟油低壓灌腸腹脹:減少產(chǎn)氣食物,肛管排氣腹瀉:低糖低脂飲食,適當(dāng)收斂止瀉嚴(yán)重毒血癥狀:激素使用（三）病原治療一.第三代喹諾酮類為首選藥,兒童,孕婦,哺乳期婦女禁用,療程一四天。二.第三代頭孢菌素類尤其適合于兒童,孕婦,哺乳期婦女,療程一四天。三.半合成青霉素:注意藥疹四.磺胺SMZ五.氯霉素新生兒,孕婦,哺乳期婦女,肝功明顯受損者禁用,常查血常規(guī),WBC低于二.五×一零九/L停用,注意骨髓抑制反應(yīng)。（四）傷寒帶菌者地病原治療喹諾酮類:口服,療程四～六天。頭孢菌素類:口服,療程四～六天。半合成青霉素:口服,療程四～六天。（五）傷寒復(fù)發(fā)者地治療同傷寒初發(fā)處置（六）傷寒并發(fā)癥地治療（一）腸出血絕對(duì)臥床,生命體征監(jiān)護(hù),禁食禁飲,鎮(zhèn)靜補(bǔ)充血容量/維持水電解質(zhì)酸堿衡,止血,輸血,外科手術(shù)（二）腸穿孔絕對(duì)臥床,生命體征監(jiān)護(hù),鎮(zhèn)靜禁食禁飲,胃腸減壓抗生素使用（加強(qiáng)控制腹膜炎）補(bǔ)充血容量/維持水電解質(zhì)酸堿衡外科手術(shù)（三）毒心肌炎絕對(duì)臥床,生命體征監(jiān)護(hù),保護(hù)心肌藥物,需要時(shí)用激素,防/治心衰,心內(nèi)科會(huì)診（四）溶血尿毒綜合征臥床休息,生命體征監(jiān)護(hù),加強(qiáng)抗生素藥物,使用激素,輸血,堿化尿液,抗凝（小劑量肝素/低右）,心腎內(nèi)科會(huì)診,血液透析九,副傷寒甲,乙,丙（一）概念（二）各型特點(diǎn),與傷寒不同地臨床特點(diǎn)（三）臨床過(guò)程,處理措施與傷寒相同各型特點(diǎn),與傷寒不同地臨床特點(diǎn)副傷寒甲副傷寒乙副傷寒丙分布局限分布廣泛－我成為主我兒童為主－腸道病變表淺,但范圍廣,可波及整個(gè)結(jié)腸病情較重,膿毒血癥多見(jiàn)潛伏期短,體溫波動(dòng)大,稽留高熱少見(jiàn),熱程短,皮疹出現(xiàn)早,色深,量多,可遍布全身臨床表現(xiàn)復(fù)雜,起病急,體溫迅速上升,熱型不規(guī)則復(fù)發(fā)率