《口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)》課件-種植固定修復(fù)

種植固定修復(fù)

一、口腔種植義齒的發(fā)展史二、種植義齒的優(yōu)缺點(diǎn)三、種植義齒的結(jié)構(gòu)四、口腔種植的生物學(xué)基礎(chǔ)五、口腔種植體材料及表面處理六、口腔種植手術(shù)一、口腔種植義齒的發(fā)展史口腔種植學(xué)是近年發(fā)展起來的一門獨(dú)立的新興分支學(xué)科。主要包括種植外科、種植義齒修復(fù)、種植材料、種植力學(xué)及種植生物學(xué)等內(nèi)容。其中植入頜骨中起支持、固位作用的植入物成為口腔種植體(Oralimplant)也稱牙種植體(Dentalimplant)。

二、種植義齒的優(yōu)缺點(diǎn)

1、優(yōu)點(diǎn)：種植義齒的支持、固位和穩(wěn)定功能好。由于咬合力通過種植體直接傳導(dǎo)至頜骨內(nèi)，防止了頜骨萎縮吸收，且能承受較大的咬合力咀嚼效率明顯提高。種植義齒類似天然牙齒狀態(tài)，通常條件下，絕大多數(shù)患者都能獲得美觀的修復(fù)效果。

由于種植義齒固位好無基托或基托面積較小，具有良好的舒適性。種植義齒避免了固定義齒修復(fù)制備鄰牙時(shí)要損傷其表面層及其可能發(fā)生的不良后果和給患者帶來的心理負(fù)擔(dān)。有些無法采用常規(guī)修復(fù)的患者如牙槽嵴過低、游離端缺失等，可通過種植修復(fù)獲得良好效果。2、缺點(diǎn)：種植牙整個(gè)治療時(shí)間比較長，一般需要半年的時(shí)間。種植牙由于材料和工藝要求較高，所以價(jià)格昂貴。種植牙作為一項(xiàng)手術(shù)，對醫(yī)生要求較高。三、種植義齒的結(jié)構(gòu)㈠牙種植體的基本組成：1、體部(人工牙根）是種植義齒植入組織內(nèi)，獲得支持、固位、穩(wěn)定的部分。

2、頸部是種植體穿過牙槽嵴頂粘骨膜處的較短部分。

3、基樁或基臺該結(jié)構(gòu)是種植體露在黏膜外的部分，為上部結(jié)構(gòu)提供固位、支持和穩(wěn)定牙種植體。（二）上部結(jié)構(gòu)

1、人造冠：種植單冠或聯(lián)冠的上部結(jié)構(gòu)是人造冠。2、金屬支架：金屬支架的作用是增加上部結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度、固位及分散牙合力。3、人工牙：人工牙用以代替缺失的天然牙。4、基托：邊緣伸展少，范圍小，其組織面應(yīng)與黏膜緊密貼合，以便使其在功能運(yùn)動中能與基樁較均勻地分擔(dān)咬合力。體部頸部基臺人造冠四、口腔種植的生物學(xué)基礎(chǔ)

自然牙的牙周組織包括牙周膜、牙槽骨和牙齦，它們共同完成支持牙齒的功能。牙周膜靠各組織纖維支持牙齒，并富含神經(jīng)和末梢感受器，以調(diào)節(jié)和緩沖咀嚼力。種植義齒的周圍組織與自然牙尚有區(qū)別，但是種植體與周圍牙齦及牙槽骨也應(yīng)有良好的結(jié)合。種植體與骨組織間的界面1、纖維－骨性結(jié)合2、骨結(jié)合

種植體－骨界面的結(jié)合（即骨結(jié)合）。所謂骨結(jié)合即在體內(nèi)埋的植種植體與骨組織之間不存在結(jié)締組織的結(jié)合。認(rèn)為如果植入材料有良好的生物相容性（如純鈦），種植手術(shù)中能將骨的切削量控制在恰好的水平，并保證骨組織的活力，種植體植入后與骨組織緊密貼合，手術(shù)后創(chuàng)口縫合嚴(yán)密，使種植體在基本不受力的情況下度過“愈合期”，同時(shí)在義齒修復(fù)時(shí)應(yīng)保證種植體合理的受力的方向和大小，就能形成骨結(jié)合。齦界面

牙齦軟組織與種植體接觸形成的界面。上皮細(xì)胞粘附在種植體表面而形成生物學(xué)封閉，又稱袖口（cuff)。種植體的成功與牙齦封閉的質(zhì)量有直接關(guān)系。五、口腔種植體材料及表面處理

（一）材料：金屬類

金屬在滿足基本生物相容的前提下，具有突出的機(jī)械性能優(yōu)勢，致使它成為應(yīng)用早，且至今仍被廣泛采用的一類種植材料。其中鈦及鈦合金由于具有良好的生物學(xué)性能和理想的力學(xué)性能，成為目前應(yīng)用最廣、最受青睞的一種金屬。陶瓷類

陶瓷較金屬材料具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，如生物相容性好，多數(shù)具有引導(dǎo)成骨作用；色澤與自然牙接近，成為近年生物材料發(fā)展的一個(gè)熱點(diǎn)。碳素材料

碳素主要是一種玻璃碳，具有良好的化學(xué)及生物學(xué)穩(wěn)定性，但機(jī)械性能差、脆性大、易折斷。高分子材料

高分子材料的彈性模量低，具有較好的骨適應(yīng)性，但強(qiáng)度低、且存在著降解與老化的問題，故目前極少用作種植材料。不過隨著其自身性能的改善和提高，有可能成為未來的一種潛在的種植材料。復(fù)合材料

目前復(fù)合材料主要是利用涂層技術(shù)，將生物活性材料復(fù)合于金屬材料表面，彌補(bǔ)各自材料不足，使所形成的新材料理想化。然而，由于傳統(tǒng)涂層方法存在的缺陷，使這類復(fù)合材料遠(yuǎn)未發(fā)揮出它的最大優(yōu)勢。這是未來種植材料的一個(gè)有前景的發(fā)展方向。（二）表面處理

表面處理是指用機(jī)械和化學(xué)方法使種植體表面疏松、粗糙話，從而具有更好的生物黏附力、表面張力、表面親水性、骨組織親和力和適宜的電勢能。目前種植表面處理主要有如下四種類型：1、種植體表面加成法

2、種植體表面減少法

3、種植體表面轟擊法：

直接轟擊種植體表面使其粗糙化，如電子束熱處理、激光處理和離子注入法等。4、種植體表面氧化法：用電化學(xué)氧化處理增加種植體表面氧化層的厚度。六、口腔種植手術(shù)

（一）口腔種植義齒的適應(yīng)癥病員是否適應(yīng)種植手術(shù)，應(yīng)根據(jù)全身及局部檢查確定。

1、上下頜部分或個(gè)別缺牙，鄰牙不宜作基牙或?yàn)楸苊忄徰朗軗p傷者。

2、磨牙缺失或游離端缺牙的修復(fù)。

3、全口缺牙，尤其是下頜骨牙槽嚴(yán)重萎縮者，由于牙槽突形態(tài)的改變，傳統(tǒng)的義齒修復(fù)固位不良者。

4、活動義齒固位差、無功能、黏膜不能耐受者。5、對義齒的修復(fù)要求較高，而常規(guī)義齒又無法滿足者。6、種植區(qū)應(yīng)有足夠高度及寬度（唇頰，舌腭）的健康骨質(zhì)。7、口腔黏膜健康，種植區(qū)有足夠厚度的附著齦。（二）口腔種植義齒的禁忌癥

1、全身情況差或因嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能承受手術(shù)者。

2、嚴(yán)重糖尿病，血糖過高或已有明顯并發(fā)癥者，因術(shù)后易造成感染，故應(yīng)在糖尿病得到控制時(shí)方可手術(shù)。

3、口腔內(nèi)急、慢性炎癥者，如牙齦、黏膜、上頜竇炎癥等，應(yīng)在治愈后手術(shù)。

4、口腔或頜骨內(nèi)有良、惡性腫瘤者。5、某些骨疾病，如骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥及骨硬化癥等。6、嚴(yán)重習(xí)慣性磨牙癥。7、口腔衛(wèi)生差者。8、精神病患者

1、患者先通過?？崎T診檢查，經(jīng)口腔頜面外科及口腔修復(fù)科醫(yī)生共同會診，確定治療方案后，通過先后兩次手術(shù)植入牙種植體及其上部結(jié)構(gòu)，最后完成種植義齒修復(fù)。2、第一期手術(shù)將牙種植體植入缺牙部位的牙槽骨內(nèi)。術(shù)后7天拆線，待創(chuàng)口完全愈合后，原來的活動義齒基托組織面經(jīng)調(diào)整緩沖后，可繼續(xù)配戴。3、第二期手術(shù)待第一期手術(shù)后4-6月（上頜6月，下頜4月）種植體完成骨結(jié)合后，即可安裝。

（三）口腔種植義齒的治療程序

（四）牙種植體植入術(shù)的原則

無菌原則

種植體表面無污染原則

種植手術(shù)的微創(chuàng)原則

初期穩(wěn)定性原則

無干擾愈合原則

盡量保留健康的附著齦

（五）種植區(qū)骨量不足的處理

I、骨擠壓技術(shù)和骨劈開術(shù)

1、骨擠壓技術(shù)主要是在術(shù)區(qū)骨密度較低時(shí)應(yīng)用的一種外科解決方法，以專門的手用骨擠壓器械，逐級擴(kuò)孔，可以取代常規(guī)技術(shù)進(jìn)行種植窩的預(yù)備。

2、骨劈開技術(shù)當(dāng)術(shù)區(qū)牙槽嵴寬度不足，骨質(zhì)密度高，在除去刃狀骨嵴后，牙槽骨密度仍足以植入一定長度種植體時(shí)，使用專門的劈開器械將牙槽嵴從中間劈開，形成完整的頰、舌側(cè)皮質(zhì)骨板，將種植體植入劈開的間隙內(nèi)，而骨和種植體之間的間隙則移植骨材料。II、口腔種植的牙槽嵴擴(kuò)增技術(shù)解決骨高度不足的方法（1）Onlay植骨即外置式植骨。（2）Inlay植骨即內(nèi)置式植骨。上頜后牙區(qū)骨高度不足，采用上頜竇底提升術(shù)增加可用骨高度時(shí)，可選用碎骨屑進(jìn)行充填，或者是塊狀骨移植。供區(qū)選擇髂骨和頜骨等。（3）牽張成骨術(shù)應(yīng)用專門的骨牽張器，可以增加骨高度。

III、上頜竇底提升術(shù)IV、上頜竇底沖頂術(shù)V、下牙槽神經(jīng)移位術(shù)

VI引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)（GBR)

采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織與骨之間人為的豎起一道生物屏障，可阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長入骨缺損區(qū)，確保成骨過程最終實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)。20世紀(jì)80年代末引入種植外科，成為現(xiàn)代種植外科的最為重要的技術(shù)之一。（六）種植義齒成功的標(biāo)準(zhǔn)

1、1986年瑞典Albrektsson和Zarb等提出的口腔種植成功評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴、種植體無動度。⑵、X線片顯示種植體周圍無透射區(qū)。⑶、種植體功能負(fù)載1年后，垂直方向骨吸收小于0.2mm/年。⑷、種植體無持續(xù)性或不可逆的癥狀，如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺異常及下頜管損傷。⑸、達(dá)上述要求者，5年成功率85%以上；10年成功率80%以上為最低標(biāo)準(zhǔn)。2、1995年我國在珠海召開的種植義齒研討會上提出的標(biāo)準(zhǔn)⑴功能好。⑵無麻木、疼痛等不適。⑶自我感覺良好。

⑷種植體周圍X線無透射區(qū)；橫行骨吸收不超過1/3，種植體不松動。⑸齦炎可控制。⑹無與種植體相關(guān)的感染。⑺對鄰牙支持組織無損害。⑻美觀。⑼咀嚼效率達(dá)70%以上。⑽符合上述要求者5年成功率85%以上；10年成功率80%以上為最低標(biāo)準(zhǔn)。(七）典型病例種植前

種植牙根

種植牙完成

種植牙種植手術(shù)實(shí)例切口及翻瓣外科模板及D2.0

先鋒鉆球鉆及

D3.4﹑D3.8

逐級鉆嘗試基臺及D4.5

終末鉆無菌及非接觸性操作種植體植入種植體印模外科縫合種植體暴露選擇一：牙齦成型及臺選擇一閉合式印模技術(shù)長螺釘將種植體代型及轉(zhuǎn)移桿固定后插于印模內(nèi)

美學(xué)基臺及橫向螺桿固位的冠就位最終咬合固定義齒制作中

易出現(xiàn)的問題及處理

冠、橋熔模制作中常見的問題及處理一、邊緣不密合（一）石膏模型頸部邊緣不準(zhǔn)確原因預(yù)防不正確的印模制取和模型灌注印模材料調(diào)拌過稀或過稠印模材料調(diào)拌嚴(yán)格水粉比印模性能對于鑄造修復(fù)的印模制取應(yīng)選擇流動性、準(zhǔn)確性和形穩(wěn)性較好的印模材料制取的印模未能及時(shí)灌注及時(shí)灌注印模頸部邊緣狹小采用震蕩或真空灌注（二）蠟?zāi)Ｖ谱鞑划?dāng)原因預(yù)防蠟型材料選擇不當(dāng)選擇流動變形率和熱膨脹率都較低的鑄造蠟制作蠟?zāi)！Ｏ炐筒牧喜患冭T造蠟中不能混合有其他蠟熔化蠟的溫度不恰當(dāng)鑄造蠟的熔點(diǎn)范圍一般在70度左右。蠟?zāi)：癖〔痪災(zāi)：癖【鶆蛳災(zāi)７磸?fù)修改避免反復(fù)修改二、冠橋熔模翹動原因預(yù)防（一）分離劑涂布過多分離劑涂布合適（二）蠟熔化溫度過低鑄造蠟的熔點(diǎn)范圍一般在70度左右。（三）熔模變形蠟型材料選擇不當(dāng)選擇形變率較小的鑄造蠟外界溫度影響熔模制作好后，應(yīng)立即包埋（四）橋體過長分段制作，焊接起來（五）修改不當(dāng)禁止離開模型對熔模進(jìn)行加蠟修改三、冠軸面突度不適原因預(yù)防唇頰舌軸面突度不適正確的唇頰舌軸面突度鄰面接觸區(qū)不適正確的鄰面接觸區(qū)外展隙形態(tài)不適正確的外展隙形態(tài)四、熔模制作中常見問題的預(yù)防措施（一）熔模制作前的模型準(zhǔn)備（二）模型頸部的修整（三）整體檢查修飾第三節(jié)鑄造時(shí)常見的問題及處理鑄造不全

熔模包埋后，在熔鑄過程中由于跑火，鑄型焙燒溫度和熔金溫度過低、合金投放量不足等多種因素，使熔化的合金未能充滿鑄腔，以致鑄件未完全再現(xiàn)，原熔模的全貌，出現(xiàn)部分缺損。（一）跑火

1、原因：鑄型材料缺乏足夠強(qiáng)度或包埋不當(dāng)2、預(yù)防措施：（1）內(nèi)外層包埋料要有足夠的強(qiáng)度，不使用過期失效的包埋料。（2）鑄型包埋要實(shí)，不能有空隙。（3）鑄型的鑄道口不能過平、過淺，要有一定深度和錐度。（4）熔模距鑄圈壁，特別是距鑄圈底部不能過近。

（二）合金投放不足

目前合金的投放量，多采取估算的方法來確定、兩種方法：1、將鑄件重量和鑄道重量相加，即為鑄造合金的投放量，通常合金的投放量比二者相加量還要稍大，以保持一定的鑄造壓力鎳鉻合金鑄造全冠的重量為1.5―2.5g

鑄造橋體的重量為2―3g2、將鑄件本身重量的2―2.5g倍作為合金投放量

（三）合金熔化不全1、原因：熔化合金的熱源溫度過低，熱源不足，鑄造時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)?shù)取?、預(yù)防：（1）在使用高頻感應(yīng)鑄造機(jī)熔鑄時(shí)，合金在坩堝內(nèi)，應(yīng)集中堆放，不能分散，若為塊狀合金可采取疊放法，若為柱狀合金且投放量大，可采取豎放法，是合金緊密接觸，都位于交變磁場，以利于合金的全部熔化。（2）鑄造時(shí)機(jī)的選擇很重要，無論哪種合金在熔鑄時(shí)都要密切觀察熔化狀態(tài)，在確認(rèn)完全熔化后，再進(jìn)行鑄造。

（五）道柱豎立不當(dāng)

采用離心鑄造方法，在豎立道柱時(shí)，必須充分考慮熔化合金流入方向的重要性。

（五）鑄造壓力不足1.原因（1）鑄型太重，離心機(jī)帶不動，或離心機(jī)旋轉(zhuǎn)初速度小，啟動慢。（2）鑄造壓力持續(xù)時(shí)間短，液體合金在凝固前，鑄造壓力消失。2．措施（1）提高離心機(jī)旋轉(zhuǎn)的初速度，加大鑄造壓力。（2）延長旋轉(zhuǎn)時(shí)間，在熔化合金凝固前保持足夠的鑄造壓力。

（六）鑄型烘烤焙燒不夠1、鑄型焙燒溫度低、時(shí)間短，液態(tài)合金的熱度很快被鑄型所吸收，凝固速度加快，流動性降低，從而導(dǎo)致熔模薄的部位，遠(yuǎn)離鑄造的部位不能被完整得鑄造出來，另外，熔?？赡転橥耆刍⑼饬?、揮發(fā)凈盡。2、預(yù)防措施：鑄型的紅燒焙燒，必須根據(jù)不同的包埋材料達(dá)到一定的溫度，維持一定的時(shí)間。這樣即可取得包埋料的溫度膨脹，補(bǔ)償金屬的鑄造收縮，也提高鑄造成功率。

（七）熔模過薄包埋料透氣性差鑄造時(shí)鑄膜腔內(nèi)有殘存的氣泡，加之包埋料的透氣性差，過薄過切的部位（鑄造冠的合面、邊緣過薄，卡環(huán)臂的末端過細(xì)），往往會鑄造不全。預(yù)防措施：（1）熔模具有一定厚度。（2）增加包埋料的透氣性。（3）過薄部位加厚，或設(shè)排氣孔。

二、鑄件收縮鑄造收縮是鑄件產(chǎn)生應(yīng)力、變形、縮孔、縮松、熱裂和冷裂等許多缺陷的基本原因。解決鑄造收縮的方法有：

1、采用分段鑄造

2、利用模型材料的凝固膨脹

3、利用包埋料的膨脹

4、采用無鑄圈鑄型

三、粘砂1、產(chǎn)生粘砂的原因（1）化學(xué)性粘砂（2）熱力性粘砂（3）合金過熔、鑄道安插不合理、鑄道壓力過大2、預(yù)防措施（1）切勿高溫過熔，防止合金氧化、合理安插鑄道（2）提高包埋材料的耐火度和化學(xué)純度，控制好調(diào)拌稠度（3）鑄圈內(nèi)各鑄件之間不要相隔太近，盡量分離開，以免影響鑄造后的熱量散發(fā)。四、表面粗糙鑄件表面有很多微小突起、凹陷、毛刺、麻點(diǎn)等現(xiàn)象成為表面粗糙（一）原因1、熔模的問題2、包埋的問題：3、烘烤焙燒問題4、熔鑄的問題5、研磨問題（二）預(yù)防措施1.防止粘砂，消除粘砂因素2.提高熔模的表面光潔度3.包埋前對熔模進(jìn)行有效的脫脂處理4.控制好內(nèi)層包埋料的調(diào)拌稠度5.采用硅酸乙酯水解液加石英粉作內(nèi)層包埋，氨熏時(shí)間持續(xù)20―30分鐘6.控制鑄型的焙燒溫度和熔金溫度，烘烤的時(shí)間要達(dá)到要求7.選擇粗糙度和耐火度適當(dāng)?shù)陌癫牧?.研磨是不同的部位選用不同的磨具，采取適當(dāng)?shù)难心ニ俣群蛪毫?.在合金塊熔化崩塌達(dá)到熔鑄時(shí)機(jī)要求的一瞬間進(jìn)行鑄造，使熔金的溫度盡可能低

六.金屬瘤

由于包埋料調(diào)拌食混入空氣或包埋方法不當(dāng)，在熔模的凹陷處附著氣泡，包埋料結(jié)固后，氣泡形成圓形的空穴，熔鑄時(shí)液體合金流入空穴中，在鑄件表面形成金屬瘤預(yù)防措施：仔細(xì)對熔模進(jìn)行脫脂調(diào)拌包埋料一定要注意排除氣泡，包埋料最好采用真空攪拌機(jī)調(diào)拌包埋時(shí)先用小毛筆在熔模表面均勻地涂布一層包埋料，排除氣泡然后再用插入法或灌入法完成包埋在真空狀態(tài)下包埋，或鑄圈灌滿后，立即抽真空，去除包埋料中的氣體

七.縮孔（一）原因

1.收縮成孔