醫(yī)院崗前培訓課件：《醫(yī)療質量安全核心制度》

《醫(yī)療質量安全核心制度》崗前培訓指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度指按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程指為實現(xiàn)醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等劍指

多年來，行業(yè)內對于落實核心制度的重要性有高度共識，并在實踐中取得了良好成效。但是，由于缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)范要求，各地、各醫(yī)療機構對核心制度的理解和認識存在一定區(qū)別和偏差，各醫(yī)療機構核心制度的定義、內容、要求、操作流程和執(zhí)行效果也存在一定差別，亟需從全國層面進行統(tǒng)一。全國統(tǒng)一全國同步同質化提高我國醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理的科學化提高我國醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理的制度化提高我國醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理的精細化醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療共18項首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度醫(yī)療質量安全核心制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度靈魂一問？？請大家認真閱看這篇通報并思考3個問題：一是這個病例如果在我院就診是否能及時發(fā)現(xiàn)？二是發(fā)現(xiàn)這樣的病例我院會怎么處置？三是是否能夠確保不在本院內造成擴散？并把解決這三個問題的辦法，充實到各醫(yī)院的應對預案之中?！皯獧z盡檢”很重要！很重要！很重要！請各位務必將有關要求傳達到各級各類醫(yī)療機構?。?！應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作早發(fā)現(xiàn)早報告早隔離早治療應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作預警分診緩沖病房應檢盡檢應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作實行預檢分診和發(fā)熱門診工作一體化閉環(huán)管理規(guī)范和細化發(fā)熱病人轉診接診篩査留觀一是規(guī)范工作流程確保所有來院患者經(jīng)預檢分診后再就診，發(fā)熱患者全部由專人按指定路線引導至發(fā)熱門診就診，防止發(fā)熱患者與其他患者密切接觸應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作二是落實首診負責制發(fā)熱門診要嚴格落實首診負責制，安排具有呼吸道傳染病或感染性疾病診療經(jīng)驗的醫(yī)務人員出診，做好發(fā)熱病人基本身份信息登記，加強流行病學問診，強化新冠肺炎臨床癥狀早期識別，不得以任何理由推諉病人

應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作三是加強病例排查發(fā)熱門診全部患者要進行新冠病毒核酸和血常規(guī)檢測（必要時還可進行抗體、CT等檢查），可疑患者應全部留觀，按照2小時報告疑似和確診病例，4～6小時回報核酸檢測結果，24小時完成流行病學調查要求，對可疑患者進行排查。發(fā)熱門診要執(zhí)行24小時值班制，不得無故自行停診應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作要按照新冠肺炎診療方案要求，加強對新冠肺炎疑似病例的診斷，不漏診任何一個可疑患者。疑似和確診病例要由專人專車（救護車）盡快轉運至定點醫(yī)院隔離治療。各級衛(wèi)生健康行政機構和醫(yī)療機構不得以任何理由延遲轉診疑似和確診病例。對應診斷而未診斷、應轉診未及時轉診而造成新冠肺炎傳播擴散的，開展責任倒查應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作

對發(fā)熱門診患者、新住院患者及陪護人員、醫(yī)療機構工作人員等重點人群全部進行核酸檢測；對其他人群要主動提供服務，確?！皯獧z盡檢”“愿檢盡檢”應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作對于發(fā)熱門診和急診患者的核酸檢測，要在4～6小時內報告結果；對于普通門診、住院患者及陪護人員等人群的核酸檢測，原則上要在12小時內報告結果；對于“愿檢盡檢”人群的核酸檢測，一般在24小時內報告結果。通過開展實驗室室內質控和室間質評，做好核酸檢測質控工作，確保檢測結果準確可靠應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作（三）加強醫(yī)療機構感染控制各有關醫(yī)療機構要牢固樹立“院內零感染目標”，嚴格執(zhí)行院感制度，加強重點科室、重點部門和重點環(huán)節(jié)的院感管理，指定專人負責院感防控工作。要開展院感防控全員培訓，進一步提高醫(yī)務人員院感防控意識和能力。醫(yī)療機構全員落實標準預防措施，加強佩戴口罩、手衛(wèi)生、環(huán)境通風和物表消毒管理。

所有進入醫(yī)療機構人員均應佩載口罩、測量體溫，防止院內交叉感染。要不斷優(yōu)化就診流程，減少人員現(xiàn)場聚集，最大限度防止院內感染發(fā)生。應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作（六）加強醫(yī)務人員培訓和技術演練各級衛(wèi)生健康行政部門、各級各類醫(yī)療機構要加強新冠肺炎防控和救治知識培訓及技術演練，圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、隔離、規(guī)范化診療以及核酸檢測、院感防控、醫(yī)務個人防護等開展全員培訓，重點科室還要針對新冠肺炎相關特殊醫(yī)療技術組織開展專項培訓。要建立健全省級專家隊伍，要通過視頻、現(xiàn)場指導等方式，加強對基層醫(yī)療機構指導，適時組織新冠肺炎診療技術交流，開展疫情防控和醫(yī)療救治模擬演練，提高基層新冠肺炎診療能力和水平。應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作（七）統(tǒng)籌做好疫情防控期間正常醫(yī)療服務工作。

各有關醫(yī)療機構要設置必要的急診搶救緩沖區(qū)、急診手術緩沖區(qū)和病房緩沖區(qū)，對血液透析患者、腫瘤放化療患者、孕產(chǎn)婦、慢病患者等需要定期檢查和心腦血管等；需要急診急救的患者、兒科患者，要在做好防護的基礎上給予及時治療，不得以疫情防控為由停診、拒診或延誤治療。

對于高度懷疑且不能排除新冠肺炎的患者要在救治同時進行核酸檢測，對救治后需留院治療的，應先在緩沖區(qū)進行單人單間隔離治療，排除新冠肺炎后再轉入普通病房。要通過預約診療、分時段就醫(yī)、線上咨詢、慢病管理長期處方等方式，加強醫(yī)療管理，滿足患者正常就醫(yī)需求。應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治相關工作繼續(xù)加強門禁管理登記來人信息驗健康碼量體溫開展流調詢問癥狀體征規(guī)范戴口罩醫(yī)療質量安全核心制度要點(一)定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。值班和交接班制度(二)基本要求1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。值班和交接班制度(二)基本要求5.各級值班人員應當確保通訊暢通。6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。值班和交接班制度1.為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”?答:患者的診療活動是一個連續(xù)性工作過程，醫(yī)療機構有連續(xù)工作要求的部門或科室均應安排專人值班。除了臨床、醫(yī)技、護理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門與提供水、電、氣、消防及其他公用設施應急保障的后勤相關部門也應安排值守。值班和交接班制度【釋義】2.值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動的連續(xù)性?答:值班和交接班的連續(xù)性，包括醫(yī)師間、護士間以及醫(yī)護間的患者診療信息傳遞。由于部分醫(yī)療機構存在醫(yī)療值班和護理值班兩套單獨的值班體系，不能完全保證能夠隨時獲取同一患者信息，因此，醫(yī)療機構應設置定期的醫(yī)護聯(lián)合交班來實現(xiàn)患者信息的溝通與交流。值班和交接班制度【釋義】3.如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班”?答:醫(yī)院總值班是醫(yī)療機構行政部門在非工作時間承擔行政領導協(xié)調職責的值班機制，考慮到非工作時間，不僅僅有行政相關的事項需要處置，更多的是處置與醫(yī)療相關的專業(yè)事項，行政科室人員對臨床工作并不熟悉，難以對醫(yī)療相關的事項進行及時有效的協(xié)調。因此，對一些在非工作時間，醫(yī)療相關事項協(xié)調需求較多的醫(yī)療機構，在相關人力資源基本滿足要求的情況下，可另外設置醫(yī)療總值班和護理總值班，以提高總值班的協(xié)調效率。醫(yī)療總值班承擔在正常工作時間由醫(yī)療管理部門負責的職責。護理總值班承擔在正常工作時間由護理管理部門負責的職責。三套總值班中的醫(yī)院總值班履行在正常工作時間除了醫(yī)療管理部門和護理管理部門以外所有部門負責的職責。值班和交接班制度【釋義】4.如何對醫(yī)療機構總值班進行管理?答:醫(yī)療機構應建立醫(yī)院總值班管理與工作體系，制定醫(yī)院總值班管理制度(包括崗位職責、值班人員資質、值班人數(shù)、通信聯(lián)系工具、交接班機制及記錄內容清單等)，明確主管部門并履行管理職責；對值班人員進行上崗前培訓，考核合格后才能參與值班。值班和交接班制度【釋義】5.何謂本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員?答:“本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員”是指注冊在本醫(yī)療機構(含區(qū)域注冊)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。進修醫(yī)師、對口幫扶醫(yī)師等按照國家醫(yī)師注冊相關規(guī)定不需做注冊變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員管理參與值班。但進修醫(yī)師在進修期間前的3個月，原則上不安排單獨值班。非本醫(yī)療機構的規(guī)培人員符合下列條件:①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照；②在本醫(yī)療機構注冊；③在本機構規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機構編制內的規(guī)培人員，應根據(jù)其臨床能力，由科室申請，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨值班，但應該有一定的加強培訓階段，具體培訓時間由本機構確定。值班和交接班制度【釋義】需經(jīng)授予：處方權資格6.何謂單獨值班?答:單獨值班是獨立承擔醫(yī)療機構所設的各類值班崗位的工作，即由具備崗位資質的個人，獨立決策處理值班期間全部業(yè)務，并對其決策和處理的工作負責。當值醫(yī)務人員必須是有本機構執(zhí)業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門認定許可的進修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務人員不得單獨值班。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門認定后允許在本機構單獨值班。值班和交接班制度【釋義】7.為什么非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班?答:非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員存在流動性大、能力水平參差不齊、責任界定不清等情況，所以不能單獨值班，只能在上級醫(yī)師的帶領下參與值班，不得頂崗單獨值班。值班和交接班制度【釋義】8.醫(yī)療機構如何規(guī)定值班人員的值班時間和值班區(qū)域?答:醫(yī)療機構及各科室部門應結合本機構及本科實際情況，根據(jù)各個值班崗位職責對值班時間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和處置的及時性。值班人員排班表在適當范圍內提前公開，不得擅自離崗，接班人員未按時到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗完成交接班后方可離開。值班和交接班制度【釋義】床邊交接不接不交不交不接9.醫(yī)師與護理交接班記錄的基本內容包括哪些?答:醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對需要交班的患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄，該記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應在交接班記錄上簽字確認，并注明簽字時間(精確到分鐘)以體現(xiàn)交接班時間可追溯。需要交班的患者應包括但不限于:新入院患者診斷未明或評估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當日接受手術及侵入性操作患者，有當日檢查、檢驗危急值的患者及其他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的患者特點，再增列其他的交班內容。急危重患者和當日四級手術的患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內容以及相關的注意事項，并將交接班內容及注意事項及時記錄到值班記錄冊當中。值班人員應在下班前對值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。護理交接班記錄可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡；新入院患者應包括入院時間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡要診療經(jīng)過；非當日入院需要交班的患者應包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項或接班診療計劃，必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術準備、檢查準備、護理措施落實等內容。值班和交接班制度【釋義】交班先：新入院病人接著：危急重癥再交接：手術（操作）患者再交接：危急值等處置再交接：病情變化應急處置再交接：科室突發(fā)病情、事件，相關科室涉及等事項新入院患者診斷未明或評估后病情不穩(wěn)定急危重患者當日接受手術及侵入性操作患者，有當日檢查、檢驗危急值的患者其他需特別注意的患者值班和交接班制度【釋義】需要交班的患者應包括但不限于10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術嗎?答：值班崗位職責應包含本科室所有患者的非預期事件的處置，往往帶有突然性，值班醫(yī)師應當隨時待命，因此病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手術，若因專業(yè)需要必須參加時，應有同資質醫(yī)師接替值班并在崗，告知當班護士，同時報備醫(yī)療管理部門后方可參加。值班和交接班制度【釋義】11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎?答:正常工作時間，值班醫(yī)師參加門診工作應報科主任或病區(qū)主任或上級醫(yī)師批準，并確認有相同資質的本科人員替班并承擔相應值班責任。值班和交接班制度【釋義】《首診負責制度》定義指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。首診責任第一個接診（就診）第一個接待（來訪或投訴）第一個接洽（咨詢）第一個交接（接班）第一個接收（來電）第一個接納（住院）第一個接受（邀請會診）…應接不暇…….《首診負責制度》基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。知情、選擇、告知（書面）《三級查房制度》定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度?！度壊榉恐贫取范x實施患者評估制定與調整診療方案觀察診療效果《三級查房制度》基本要求1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限?！度壊榉恐贫取坊疽?.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。《三級查房制度》基本要求早查房晚查房一日兩次查房《會診制度》定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度?！稌\制度》基本要求1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成?！稌\制度》基本要求3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行?！斗旨壸o理制度》定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度?！斗旨壸o理制度》基本要求1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別?！斗旨壸o理制度》基本要求3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調整護理級別。4.患者護理級別應當明確標識。實際護理等級是不是評定的

低了點兒？？？病情評估自理能力病情評估充分認知病情危急重癥自理能力對照標準準確判斷建議：下列情形一律定為

“特護”建議：下列情形一律定為

“一級護理”“病重、病?！?5周歲以上，新近入院72小時內的；罹患有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病的；既往有心、腦血管卒中等病史的；有凝血功能障礙，潛在：肺栓塞、心肌梗塞、腦梗塞、下肢靜脈栓塞、腸系膜上動脈栓塞、眼底動脈栓塞等風險的；有近期出血或傾向的；圍手術期3日內；臨床用血的二級及以上手術；建議：下列情形一律定為

“一級護理”“病重、病?！薄拔＜敝怠被颊撸皇中g后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；中重度自理能力依賴，限制體位患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者；限制行為能力或無民事行為能力患者；潛在或隱匿精神或心理障礙者；建議：下列情形一律定為

“一級護理”“病重、病危”沒有明確診斷或診療方案難以確定；疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效；非計劃再次住院和非計劃再次手術；出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等臨床用血、藥品不良反應、植入材料不良事件等…..barthel指數(shù)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—

一級護理，病重、病危

原則上，下列病情以上的患者，至少護理等級應該至少為“一級護理”“一級護理，病重”“一級護理，病?！贬t(yī)囑中，“陪護一人”《疑難病例討論制度》定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度?！兑呻y病例討論制度》基本要求1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等?！兑呻y病例討論制度》基本要求2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格?！都蔽Ｖ鼗颊邠尵戎贫取范x指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度?！都蔽Ｖ鼗颊邠尵戎贫取坊疽?.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等?！都蔽Ｖ鼗颊邠尵戎贫取坊疽?.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。《急危重患者搶救制度》基本要求3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。《術前討論制度》定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。《術前討論制度》基本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加?！缎g前討論制度》基本要求2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診?！缎g前討論制度》基本要求3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。4.術前討論的結論應當記入病歷?！端劳霾±懻撝贫取范x指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。《死亡病例討論制度》基本要求1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。《死亡病例討論制度》基本要求3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見?！恫閷χ贫取范x指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度?！恫閷χ贫取坊疽?.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對?！恫閷χ贫取坊疽?.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行?！铩铩叭槠邔Α薄八牟槭畬Α薄半p人雙鎖”“雙人核對”“書面、口語雙重核對”“信息化、口語化雙重核對”…★★每一個患者、每一個步驟、每一項流程、每一個環(huán)節(jié)節(jié)點….《手術安全核查制度》定義指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度?！妒中g安全核查制度》基本要求1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。2.手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。3.手術安全核查表應當納入病歷?！妒中g分級管理制度》定義指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度?！妒中g分級管理制度》基本要求1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄?！妒中g分級管理制度》基本要求3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整?！缎录夹g和新項目準入制度》定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度?！缎录夹g和新項目準入制度》基本要求1.醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。2.醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新?！缎录夹g和新項目準入制度》基本要求3.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案?！缎录夹g和新項目準入制度》基本要求5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行?！段＜敝祱蟾嬷贫取范x指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。《危急值報告制度》基本要求1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整?！段＜敝祱蟾嬷贫取坊疽?.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。《危急值報告制度》基本要求5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯?！恫v管理制度》定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。《病歷管理制度》基本要求1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限?！恫v管理制度》基本要求3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化?！杜R床用血審核制度》定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。《臨床用血審核制度》基本要求1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。《臨床用血審核制度》基本要求2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要?！缎畔踩芾碇贫取范x指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。《信息安全管理制度》基本要求1.醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人?！缎畔踩芾碇贫取坊疽?.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。4.醫(yī)療機構應當確保實現(xiàn)本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性?！缎畔踩芾碇贫取坊疽?.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。6.醫(yī)療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔?！缎畔踩芾碇贫取坊疽?.醫(yī)療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。(一)定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度?？咕幬锓旨壒芾碇贫?二)基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程?？咕幬锓旨壒芾碇贫?.抗菌藥物分級原則是什么?答：為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物臨床應用管理，根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(2012年4月24日中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號發(fā)布)，根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。非限制使用級：經(jīng)過長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。限制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨壒芾碇贫萚釋義]2.是否有全國統(tǒng)一的抗菌藥物分級管理目錄?答：由于我國幅員遼闊，地區(qū)差異顯著，細菌耐藥性差異也非常顯著，因此尚未形成全國統(tǒng)一的抗菌藥物分級管理目錄。

目前由省級衛(wèi)生行政部門，根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的情況，制定省級抗菌藥物分級管理目錄。

國家衛(wèi)生健康委《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號)中明確要求，加強兒童、老年患者、孕產(chǎn)婦等抗菌藥物臨床應用管理?？咕幬锓旨壒芾碇贫萚釋義]3.各級、各類醫(yī)療機構如何制定本機構抗菌藥物分級管理目錄?答：各級各類醫(yī)療機構應結合本機構的情況，根據(jù)省級衛(wèi)生健康行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，原則上不能低于省級目錄標準，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門備案。各醫(yī)療機構應根據(jù)院內抗菌譜定期調整分級目錄，調整周期原則上為2年，最短不得少于1年。每次調整后15個工作日內向衛(wèi)生健康行政部門備案?？咕幬锓旨壒芾碇贫萚釋義]4.醫(yī)療機構可否使用未納入省級抗菌藥物分級管理目錄中的抗菌藥物?答：未納入省級抗菌藥物分級管理目錄中的抗菌藥物，如符合國家相關規(guī)定，且有充分的循證醫(yī)學證據(jù)，醫(yī)療機構也可采購使用，應參照省級抗菌藥物分級管理目錄中相應藥物對其臨床應用進行分級管理，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門備案?？咕幬锓旨壒芾碇贫萚釋義]5.醫(yī)師、藥師如何獲得抗菌藥物處方權與調配權?答：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號)第二十四條的規(guī)定，“具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授子特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授子限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、最低級別醫(yī)師，在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)師，可授子非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格?！鄙鲜鍪跈嗑杞?jīng)醫(yī)療機構培訓并考核合格后方可授予。授權后要進行動態(tài)評估，不適應的要進行調整。二級以上醫(yī)療機構應當定期(按年度)對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)本機構培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權?？咕幬锓旨壒芾碇贫萚釋義]5.醫(yī)師、藥師如何獲得抗菌藥物處方權與調配權?其他醫(yī)療機構依法享有處方權的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師和從事處方調劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生健康行政部門組織相關培訓、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應的抗菌藥物處方權或者抗菌藥物調劑資格。

《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號)規(guī)定，嚴格落實抗菌藥物分級和醫(yī)師處方權限管理要從臨床工作實際出發(fā)，根據(jù)不同科室診療需要，按照規(guī)定科學、合理地授予不同崗位醫(yī)師不同級別抗菌藥物處方權，切實發(fā)揮抗菌藥物分級管理作用。要合理確定不同科室不同處方權限醫(yī)師數(shù)量，處方權限向臨床一線醫(yī)師傾斜，避免醫(yī)師外出等情況下影響抗菌藥物處方的開具。不得將抗菌藥物處方權限作為身份地位象征、權力象征授予無關人員?？咕幬锓旨壒芾碇贫萚釋義]6.抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容包括哪些?答：應當包括但不限于以下內容。(1)《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《國家基本藥物處方集》《國家處方集》和《醫(yī)療機構處方點評管理規(guī)范(試行)》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。(2)抗菌藥物臨床應用分級管理制度。(3)常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項。(4)常見細菌的耐藥趨勢與控制方法。(5)抗菌藥物不良反應的防治?？咕幬锓旨壒芾碇贫萚釋義]7.如何在臨床使用特殊使用級抗菌藥物?答：依照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的規(guī)定，抗菌藥物臨床應用實行分級管理，處方權限與臨床應用中有如下要求。(1)特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機構指定的專業(yè)技術人員會診同意后，按程序由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。(2)特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。(3)有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時；③已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內，其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權限的醫(yī)師完善處方手續(xù)?？咕幬锓旨壒芾碇贫萚釋義]8.特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)旖M成人員包括哪些?答：依照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的規(guī)定，抗菌藥物臨床應用實行分級管理，處方權限與臨床應用中有如下要求。特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫(yī)療機構內部授權，具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關專業(yè)臨床藥師擔任?？咕幬锓旨壒芾碇贫萚釋義]9.抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價等工作中需要遵循的相關文件規(guī)定有哪些?答：2012年