紀寶華循證醫(yī)學與心血管危險控制

關于紀寶華循證醫(yī)學與心血管危險控制80年代以來臨床醫(yī)療模式由經驗醫(yī)學→循證醫(yī)學，以證據(jù)為基礎更好的為病人診治疾病。循證醫(yī)學第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床醫(yī)師關心的是個體病人，經驗來自個人積累，旁人經驗或醫(yī)學文獻經驗要用好的方法來總結,坐井觀天容易出錯。Errorsinmedicine：如雞血療法、胃冰凍療法、放血療法、發(fā)熱療法等等。什么是臨床流行病學第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天流行病學關心的是人群中疾病流行情況。如何控制疾病的流行。以前研究的是體染病，現(xiàn)在轉向慢性病。如人群中吸煙、不吸煙、戒煙能否降低心血管病的發(fā)生率，常以生物統(tǒng)計學方法進行研究臨床流行病學第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床流行病學臨床醫(yī)學+流行病學+生物統(tǒng)計學能準確更好地總結經驗提高診治水平。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1969年 臨床流行病學出版1980年 Design Mesurement Evaluation1990年以后 Evidencemedicine目的： 診病治病要有充分的依據(jù)，更 科學，效果更佳，也是衛(wèi)生行 政部門制定政策法規(guī)的依據(jù)。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1.偏倚(Bias) 系統(tǒng)誤差所致a.選擇偏倚 二組病人對某藥療效的比較，A組似乎比 B組好，但A組年輕力壯，基礎不同。b.測量偏倚 由于事先知道疑診而影響測量結果。c.混合偏倚 多個因素影響因果關系。藥物臨床試驗的基本方法是以隨機雙盲法來消除偏倚。臨床流行病學的基本原則第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天No.ofObservations8090BiasChanceTrueBloodPressure(intra-ar)BloodPressureMeasurement(sphygmomanometer)DiastolicBloodPressure(mmHg)2.機遇

樣本和真值不一樣.由于隨機變異所致,不易被消除,正確的實踐設計與統(tǒng)計學處理可以減少影響.臨床工作中只能在消除偏倚和機遇的影響后才能得到正確的結論.臨床流行病學的基本原則第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床常見問題的認識和處理新的診斷方法是否有實用價值確定病因的方法疾病的病程和預后藥物治療的效果第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天新的診斷方法與金指標比較計算敏感性,特異性和預見值經典診斷方法有病無病新的診斷方法陽性真陽性a假陽性ba+b陰性假陰必c真陰性dc+da+cb+da+b+c+da/a+c=敏感性;d/b+d=特異性a/a+b=預見陽性值;d/c+d=預見陰性值a+c/a+b+c+d=患病率第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天研究病程和預后應對起始點相同的群體進行續(xù)診尿結石復發(fā)率40-100%

冠心病AMICCU病死率

法臬氏的聯(lián)癥手術死亡率

病例丟失問題第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天分析疾病的原因和危險因素基本方法有隨機臨床試驗，隊列試驗，病例對照試驗和病例報告，可信度逐漸減弱。

例：

鏟雪和心梗

吸煙和肺癌

肝炎和肝癌

利血平和乳癌第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心血管事件的危險因素和控制010020030040050060070080046210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: - - + + +吸煙: - - - + +ECG-LVH: - - - - +326每千人8年發(fā)病可能性Framingham1983年人群研究報告第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心血管事件的危險因素和控制StrokeandusualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)7prospectiveobservationalstudies:843eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)CoronaryheartdiseaseandusualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)9prospectiveobservationalstudies:4856eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)4.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofCHD123454.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofstroke12345第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天0102030405010yearprobability(%)HPonlyHP+HChHP+HCh+smokingHP+HCh+smoking+DM+LVH“心血管危險控制”的主要內容第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Cliton:ThecostofthemedicalfeeisoneofthemajorpoliticalissuesinAmerica

PTCA198930萬人次199440萬人次200060萬人次術后隨訪只有1/3病人知道二級預防，只能堅持半年“心血管危險控制”的主要內容第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天導致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經內分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子高脂血癥高血壓糖尿病吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重構心室擴大第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.ExtendoverallsurvivalImprovequalityoflifeDecreaseneedforinterventionalproceduressuchasangioplastyandbypassgraftingReducetheincidenceofsubsequentmyocardialinfarction“心血管危險控制”的主要內容Compellingscientificevidencedemonstratethatcomprehensiveriskfactorintervention:第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天AHA1995年7月公布冠心病二級預防指南:

AHAurgesthateveryeffortbemadethroughoutthespectrumofmedicalcaretopromotemorecomprehensiveapplicationofriskreductioninalleligiblepatients,whichwillimprovebothqualityoflifeandoveralloutcomes.AHA(2000年):Puttingevidenceintopractine“心血管危險控制”決策的制定第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天RCT結果表明，積極控制血壓可使腦卒中和AMI的死亡減少50％和40％?！靶难芪ｋU控制”必將產生巨大的效益。“心血管危險控制”決策的制定第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天近年來，國內醫(yī)療開支連續(xù)多年遞增。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，預計醫(yī)療費用的負擔將顯得越來越重。晚期治療的直接和間接成本遠遠超過預防所需費用，心血管危險的控制必須立足于預防?！靶难芪ｋU控制”決策的制定第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天知識的更新和擴容的速度越來 越快，每年遞增10％以上。每年全世界至少發(fā)表醫(yī)學論文 200余萬篇；全世界1990年心 血管病的大型RCT只有200余 個，到1998年增加到2300多個。獲取“心血管危險控制”最新信息的方法第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床試驗上有在消除偏倚和機遇后才能明確的確有效

藥物治療RCTCAST

Promise

MOCHA

MERIT-HF

CIBIS-II

HERS

WOSCOP

4S,CARE,LIPID

DIG第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2．臨床研究設計的評估：①對照組②隨機化分組③治療組與對照組的可比性④入選和剔除標準⑤“盲”法及其實施醫(yī)學信息可靠性的評估第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天⑥觀察指標，確切終點⑦有效樣本數(shù)⑧隨訪時間及其完整性，良好質控⑨兩組接受治療的差異，控制偏差⑩合理的療效評估和統(tǒng)計學方法醫(yī)學信息可靠性的評估2．臨床研究設計的評估：第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學的局限性Swrrogatandpoint硬指標時間干預疾病替代終點真正臨床終點理想的替代終點在疾病與真正臨床結局的位置替代終點真正臨床終點疾病替代終點真正臨床終點疾病替代終點真正臨床終點疾病替代終點真正臨床終點疾病干預干預干預ABCD使用替代結局失敗的原因第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1、耗資大，費時；

2、有限期觀察，有的治療終身受益，延緩，改 善生活質量和工作能力的？遠期效果；

3、有的不是安慰劑對照，還有中途退出問題；

4、RCT病人入選有一定要求，有合并癥者往往 被除外，很難推廣到其他病人；

5、匯總分析，除本來源

——（性別，年齡，地點各異）診斷標準 病例選限不同，結論不相同。RCT的局限性第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天BeginorcontinuelifestylemodificationsNotatgoalbloodpressure(<140/90mmHg)LowergoalsforpatientwithdiabetesorrenaldiseaseInitialdrugchoices(unlesscontraindicated)

Uncomplicatedhypertension(basedonrandomizedcontrolledtrials)

diureticsβ-Blockers

compellingindications(basedonrandomizedcontrolledtrials)

Diabetesmellitus(type1)withproteinurea:ACEinhibitorsHeartFailure:ACEinhibitorsdiureticsIsolatedsys