糖尿病的護(hù)理

關(guān)于糖尿病的護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)掌握:DM臨床表現(xiàn)；常用護(hù)理診斷及措施；DM健康指導(dǎo)、飲食護(hù)理，運(yùn)動(dòng)療法的護(hù)理、病情觀察及口服降糖藥和胰島素治療的護(hù)理。熟悉：DM的病因、概念、處理要點(diǎn)。DKA搶救配合；DKA的誘因和身體狀況。了解：糖尿病的病理、輔助檢查第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。病因與機(jī)制：遺傳因素+環(huán)境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑。第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)：三多一少：多尿、多飲、多食及消瘦。

估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬(wàn)，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。

第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿?。═2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因1型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素2型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、胎兒和嬰兒期低體重病毒感染最重要的環(huán)境因素之一老齡化、肥胖、體力活動(dòng)少、應(yīng)激、化學(xué)物質(zhì)第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷1型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素作用缺陷第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等2.多數(shù)病人起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3.反應(yīng)性低血糖4.圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高5.健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】(一)健康史詳細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)糖尿病家族史。有無(wú)反復(fù)病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動(dòng)等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。

第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況1.代謝紊亂癥群

典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降?？捎衅つw瘙癢（包括外陰瘙癢）、四肢酸痛、麻木、腰痛、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。

第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】2.急性并發(fā)癥—DKA機(jī)制：酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉及急性心肌梗死等。臨床表現(xiàn)：●前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無(wú)力、極度口渴、多尿多飲?！裰衅冢核嶂卸緯r(shí)表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋(píng)果味。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細(xì)速及血壓下降。●晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。也有少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛等急腹癥的表現(xiàn)?！裱恰⒀w明顯升高，尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—高滲性非酮癥糖尿病昏迷●50～70歲，約2/3病人DM病史不明顯。●誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應(yīng)用等。●起病時(shí)先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷?！裱?、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，多無(wú)酮癥。第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—感染

癤、癰，肺結(jié)核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎。第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況3.慢性并發(fā)癥

大血管病變：腦、心及肢體動(dòng)脈硬化。微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)及心肌組織，以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)，可導(dǎo)致尿毒癥、失明。神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)，呈對(duì)稱性肢端感覺(jué)異常（分布如襪子和手套狀），痛覺(jué)過(guò)敏等。自主神經(jīng)病變致尿潴留、胃腸功能失調(diào)和直立性低血壓等。其他病變：白內(nèi)障、青光眼、糖尿病足等。第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病慢性并發(fā)癥大血管（動(dòng)脈粥樣硬化、心、腦病變、冠心病和腦血管病——2型糖尿病的主要死因）微血管（糖尿病腎?。?型糖尿病的主要死因，眼部病變：糖尿病患者失明的主要原因）眼（黃斑病變、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病變）糖尿病足（末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足、細(xì)菌感染，導(dǎo)致感覺(jué)異常、潰瘍、壞疽）神經(jīng)病變（多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：最常見(jiàn)，表現(xiàn)肢體感覺(jué)異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：表現(xiàn)為無(wú)力，腱反射異常自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)在瞳孔、排汗、腸蠕動(dòng)、血壓、心率、排尿等）第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病足第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查、病情觀察項(xiàng)目：血糖、尿糖測(cè)定、OGTT、GHbA1

、血胰島素和C-肽測(cè)定。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2h≥11.1mmol/L監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無(wú)酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發(fā)生。

糖尿病血糖控制目標(biāo)

空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0

注：?jiǎn)挝弧猰mol/L

第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】（四）心理-社會(huì)狀況

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂(lè)趣感，常自訴孤獨(dú)無(wú)助，產(chǎn)生悲觀情緒；部分病人持消極態(tài)度，或缺乏信心不能堅(jiān)持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產(chǎn)生沮喪、恐懼心理。第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】（五）治療要點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合治療及治療方法個(gè)體化的原則。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病治療的“五駕馬車”，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病教育。具體治療措施以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)

與血糖增高，脂代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3．知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)。4．潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷。第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理目標(biāo)】

病人能接受糖尿病飲食，說(shuō)出糖尿病飲食的基本要求，自覺(jué)參與制定并執(zhí)行飲食計(jì)劃，體重、血糖恢復(fù)到正常范圍；能采取適當(dāng)措施預(yù)防和控制各種感染；病人對(duì)疾病有足夠的認(rèn)識(shí)和了解，掌握藥物的使用方法。第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】

（一）飲食護(hù)理1．配合計(jì)算飲食量2．主、副食數(shù)量基本固定3．嚴(yán)格控制總?cè)肓浚拗聘鞣N甜食4．選擇食物5．用降糖藥時(shí)，嚴(yán)格按時(shí)就餐6．根據(jù)血糖、體重及時(shí)調(diào)整飲食注意事項(xiàng)

①按時(shí)進(jìn)食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監(jiān)測(cè)體重。

第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】

（二）運(yùn)動(dòng)鍛煉

運(yùn)動(dòng)減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂?；顒?dòng)適宜，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。.1、糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)癥：1型糖尿病病情穩(wěn)定者，2型糖尿病血糖在16.7mmol／L以下者，尤其是肥胖者。2.不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)者：如情緒不穩(wěn)定，伴有急慢性并發(fā)癥者。3.注意運(yùn)動(dòng)安全：隨身攜帶糖果，低血糖時(shí)食用。若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等情況停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡。

第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（三）用藥護(hù)理

口服降糖藥護(hù)理（1）護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服藥，并注意觀察降糖藥效果和不良反應(yīng)（2）按時(shí)發(fā)藥（3）注意用藥與飲食、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系口服降糖藥物—四類藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈

雙胍類：二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮

第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素應(yīng)用護(hù)理*觀察副作用：最嚴(yán)重的副作用是低血糖。此外有過(guò)敏、注射局部硬結(jié)、萎縮等*吸藥順序：先抽“短”再抽“長(zhǎng)”，不可逆行操作。先抽速效,

后抽中、長(zhǎng)效,混勻注射*注射:(1)準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)量注射胰島素

(2)注射前搖勻藥液

(3)注射時(shí)要注意選擇部位，避開(kāi)硬結(jié)

(4)選用上臂、大腿、腹部、臀部等處注射.第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（5）注射部位錯(cuò)開(kāi)，輪換注射，相對(duì)固定。各部位吸收速率不同，腹部＞上臂＞大腿＞臀部（6）注射后在注射局部停留10秒鐘后，再拔針*存放：一般放在冰箱冷藏室，（4～8℃冷藏保存）禁止冷凍。也可在室溫（＜25℃）下放置1月第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用胰島素注射器材第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素泵可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)人工胰

一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過(guò)植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素治療方案

（1）聯(lián)合療法：口服降糖藥加胰島素治療（2）常規(guī)胰島素治療：預(yù)混胰島素或中效胰島素于早、晚餐前各注射一次（3）胰島素強(qiáng)化治療：3餐前短效胰島素加睡前中效胰島素注射*調(diào)整胰島素：根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量*胰島素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）監(jiān)測(cè)時(shí)間四點(diǎn)法——三餐前+睡前七點(diǎn)法——四點(diǎn)法加三餐后2小時(shí)必要時(shí)——測(cè)清晨3時(shí)（四）自我監(jiān)測(cè)血糖護(hù)理

第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）監(jiān)測(cè)頻率初治、病情不穩(wěn)定——每日測(cè)病情穩(wěn)定——1-2周監(jiān)測(cè)1天；2～3個(gè)月定期復(fù)查糖化血紅蛋白；每年1～2次全面復(fù)查1次第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖儀（3）自我監(jiān)測(cè)設(shè)備第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）并發(fā)癥護(hù)理1．低血糖護(hù)理

表現(xiàn)：血糖低于2.8mmol/L，伴有心悸、出汗、饑餓、頭暈、面色蒼白、顫抖等治療：發(fā)現(xiàn)低血糖要立即補(bǔ)充糖份預(yù)防：用降糖藥時(shí)，及時(shí)按量進(jìn)食，不空腹運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)量明顯增大時(shí)，適當(dāng)減少降糖藥或增加食物；胰島素注射部位相對(duì)固定；清晨血糖高，警惕“Somogyi效應(yīng)”第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、DKA與高滲性昏迷搶救配合

①重癥監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，保暖，吸氧。

②建立兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。

③嚴(yán)密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化。第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】

3、感染的預(yù)防和護(hù)理

指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，尤其是口腔、皮膚和會(huì)陰部的清潔。注射胰島素時(shí)皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，以防感染。若發(fā)現(xiàn)感染征象，及時(shí)協(xié)助醫(yī)師處理。第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】

4．足部護(hù)理

①促進(jìn)足部循環(huán)，如按摩、運(yùn)動(dòng)、保暖，防燙傷。②避免足部受傷，如穿輕巧柔軟、寬大鞋子，棉質(zhì)襪，及時(shí)治療雞眼、腳癬等。③保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過(guò)短以免傷及甲溝。第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】

（六）心理護(hù)理此病雖不能根治，但治療護(hù)理得當(dāng)可以和正常人一樣生活和長(zhǎng)壽。加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時(shí)講解糖尿病基本知識(shí)，治療的價(jià)值，以解除焦慮、緊張心理，提高治療的依從性。與病人家屬共同商討制定飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)親屬和朋友多給予親情和溫暖，使其獲得感情上的支持；鼓勵(lì)病人參加各種糖尿病病友團(tuán)體活動(dòng)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】

（七）健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)

糖尿病宣教，提高治療依從性。每年定期對(duì)眼底、心血管和腎功能檢查以早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥。第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】

（七）健康指導(dǎo)2．

飲食指導(dǎo)

執(zhí)行飲食治療方案。準(zhǔn)備常用食物營(yíng)養(yǎng)素含量和替換表，學(xué)會(huì)自我飲食調(diào)節(jié)。60%25%15%碳水化合物50％～60％

脂肪20%～30%蛋白質(zhì)