腦卒中的評定

關于腦卒中的評定概述第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident）由于急性腦血管破裂或閉塞，導致局部或全腦神經功能障礙，持續(xù)時間>24小時或死亡。腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。定義第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦卒中的分類腦梗死：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞不包括TIA腦出血蛛網膜下腔出血第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天康復的意義為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質量第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦卒中康復的重要依據突觸發(fā)芽：從未受累神經的腦的樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽失神經支配后的超敏感性:失神經支配部分靶細胞對神經遞質可增強突觸后的反應，對持續(xù)存在的傳入神經的傳入變得敏感區(qū)域性功能重組：與豐富的環(huán)境刺激有密切的關系第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦卒中后的運動障礙

表現肌張力異常降低（軟癱）增高（痙攣）肌肉癱瘓運動控制障礙選擇性運動障礙精細運動

第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天運動模式特點粗大異常的運動模式反射調節(jié)異常肌張力異常平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常精細、協調控制能力減退第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天上運動神經元下運動神經元下運動神經元失去控制異常原始的運動反射釋放、運動模式異常司令部大腦前敵指揮部肌張力增加肌群間協調紊亂異常反射活動正常運動調節(jié)功能下降平衡反應直立反應共同運動聯合反應緊張性反射痙攣型模式第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肌張力增高：痙攣痙攣的定義典型的痙攣模式上肢：屈肌模式下肢：伸肌模式活動時刻板的共同運動第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天典型的痙攣模式：上肢頭部旋轉，臉面朝健側，向患側屈曲上肢肩胛回縮，肩帶下降肩關節(jié)內收、內旋肘關節(jié)屈曲伴前臂旋前（旋后）腕關節(jié)屈曲并向尺側偏斜手指屈曲、內收拇指屈曲內收第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天典型的痙攣模式：下肢軀干向患側側屈并后旋下肢患側骨盆旋后、上提髖關節(jié)伸展，內收、外旋膝關節(jié)伸展足下垂足趾屈曲、內收第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天共同(協同)運動（synergy）活動患側上肢或下肢的某一個關節(jié)時，相鄰的關節(jié)甚至整個肢體都可出現一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式上肢：舉起手臂時最常見到屈曲共同運動伸展共同運動下肢：站立和行走時最易見到屈曲/伸展共同運動第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天上肢屈曲共同運動肩胛骨內收(回縮)、上提肩關節(jié)后伸、外展、外旋肘關節(jié)屈曲前臂旋前（后）腕和手指屈曲手抓同側腋窩前第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天上肢伸展共同運動肩胛骨前伸肩關節(jié)內收、內旋肘關節(jié)伸前臂旋前腕和手常為伸腕、屈指坐位時手伸向兩膝之間第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天下肢共同運動下肢伸展共同運動髖關節(jié)內收、內旋膝關節(jié)伸踝跖屈、內翻下肢屈曲共同運動髖關節(jié)屈曲、外展、外旋膝關節(jié)屈曲踝跖屈、內翻第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天聯合運動與聯合反應聯合運動(associatedmovement)兩側肢體完全相同的運動，通常在要加強身體其他部位的運動精確性或非常用力時才出現（見于健康人）打羽毛球、網球或乒乓球時非握拍手的動作第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天聯合反應(associatedreaction)一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現在進行健側肢體抗阻練習時，可以不同程度地增加患側肢體的肌張力，或患側肢體出現相應的動作健側上肢外展抗阻患肩出現外展動作健側肘關節(jié)抗阻力屈曲或伸直患側肘關節(jié)出現類似的動作第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

（二）感覺障礙（三）言語障礙（ABC分類及失語癥特征表）

ABC分類主要特征1．皮質性失語綜合征①外側裂周失語綜合征

Broca失語表達不流利，理解好，復述差

Wernicke失語表達流利，理解極差，復述差傳導性失語表達流利，理解好，復述差②分水嶺區(qū)失語綜合征經皮質性運動性失語表達不流利，理解好，復述好經皮質性感覺性失語表達流利，理解極差，復述好經皮質性混合性失語表達理解都不好，復述好腦卒中后的其他障礙第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ABC分類主要特征③完全性失語表達理解復述都不好④命名性失語表達理解復述都好，命名極差2．皮質下失語綜合征①基底節(jié)性失語緘默聲低非流利，理解復述好②丘腦性失語話少聲低流利，理解差，復述好腦卒中后的其他障礙第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（四）吞咽障礙表2-3真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別項目真性球麻痹假性球麻痹病灶腦干雙側大腦半球性質出血、梗死出血、梗死、多發(fā)性梗死病因雙側迷走神經核及其核下纖維病損雙側皮質脊髓束病損舌肌萎縮有無舌肌纖顫有無咽反射消失存在或減弱錐體束征無雙側構音發(fā)聲困難、有鼻構音障礙、無鼻音吞咽運動障礙部位咽喉期口腔期

（五）認知障礙（六）心理障礙腦卒中后的其他障礙第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天評定第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天康復功能評定綜合評估運動功能認知功能言語功能吞咽功能心理功能社會功能第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天康復功能評定綜合評估生命體征基礎疾病體質植入金屬、起搏器等第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天康復功能評定運動功能BrunnstromStagesofRecoveryFugle-Meyermovementassessment,FMA肌張力與痙攣評定平衡評定Berg平衡量表（BergBalanceScale,BBS）步行能力分級手功能評定第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Brunnstrom分期

分期上肢 下肢Ｉ期 軟癱，無自主運動Ⅱ期 出現痙攣和共同運動

屈曲模式在先，伸展模式在后伸展模式在先，屈曲模式在后Ⅲ期可隨意引起共同運動可隨意引起共同運動手鉤狀抓握，無隨意伸展或放松Ⅳ期 脫離共同運動（痙攣減輕）

(1)手觸摸骶尾部 (1)坐位屈膝＞90°腳前后移動

(2)上肢前屈90°，伸肘 (2)坐位,踝背伸

(3)屈肘90°，前臂旋前／旋后

(4)拇指側方外展及放松

(5)手指小范圍運動第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Brunnstrom分期分期上肢 下肢Ⅴ期 獨立或分離運動

(1)上肢外展90°，伸肘

(2)上肢前屈180°，伸肘 站立

(3)伸肘位前臂旋前／旋后 (1)伸髖、屈膝

(4)手抓握圓柱體與球狀物體 (2)伸膝踝背伸

(5)手指不同范圍的隨意伸Ⅵ期 協調運動（痙攣基本消失）

(1)雙上肢外展90° (1)站立位，伸膝，髖外展

(2)雙上肢前屈180° (2)坐位，屈膝，小腿旋轉

(3)伸肘位前臂旋前／旋后 (3)坐位，足內翻／外翻第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I遲緩期II痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

Brunnstrom等級評測法該理論不僅是評價病人的依據，也是臨床治療方案制定的基礎特點：內容精簡、使用省時、易于患者接受，也易于同行所重復適合于神經內外科查房及對門診病人的評價。不足：等級評價，敏感度差，不適合科研論文第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Fugl－Meyer量化評測法瑞典醫(yī)生Fugl－Meyer等人在Brunnstrom評價基礎上發(fā)展而來，目前較公認，使用最廣泛的評價方法之一。介紹簡化Fugl－Meyer評測法(FMA)第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天簡化Fugl－Meyer評測法(FMA)包括6個方面內容：重新出現反射完全以共同運動為模式的隨意運動部分脫離共同運動的隨意運動輕度依賴于共同運動的隨意運動完全或高度脫離共同運動的隨意運動反射恢復上肢10項（包括腕和手功能），下肢7項第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

簡化Fugl－Meyer評測法(FMA)評分標準：0分——不能完成；1分——部分完成；2分——充分完成總分100分，上肢0～66分，下肢0～34分臨床意義第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天簡化Fugl－Meyer評測法(FMA)優(yōu)點：內容詳細并進行了量化，提高了評價的信度和敏感度，有利于學術交流和科研積分與姿勢、步態(tài)、ADL有明顯相關性。能反映功能恢復過程中各因素的相互作用，是有效評價方法上肢下肢運動積分與協調性積分（0.750.53）下肢運動積分與平衡積分關節(jié)活動度積分（0.700.72）不足：較費時20～30分鐘，評價只注重肢體，忽略軀干運動。第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Ashworth痙攣量表

(AshworthSpasticityScale,ASS)

0肌張力不增加，被動活動患側肢體在整個范圍內均無阻力1肌張力稍增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力1+肌張力稍增加，被動活動患側肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分ROM內均有阻力，但仍可以活動3肌張力中度增加，被動活動患側肢體在整個ROM內均有阻力，活動比較困難4肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難

第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Berg平衡量表

（BBS）設備:秒表,直尺,椅子,臺階/小凳子項目14個，每項0～4分，總分56分，20分鐘內完成結果：0～20分：坐輪椅21～40分：輔助步行41～56分：獨立行走<40分，有跌倒危險性第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天日常生活活動能力的評定日常生活活動（ADL）：內容包括衣、食、住、行、個人衛(wèi)生、交往以及社區(qū)乃至更高層次上的社會活動。是人們?yōu)榱霜毩⑸疃刻毂仨氝M行的、最基本的、最具有共同性的活動。ADL的分類：軀體的或基本的ADL(PADLorBADL)反映較粗大的運動功能工具性ADL(IADL)反映較精細的功能。第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Barthel指數（BI）Barthel和Mahoney（1965）提出，1993年改良，是單純評定PADL的量表評測基礎ADL能力方面的信度、效度與精確度均良好，至今仍是最著名的殘疾患者基礎ADL功能評測工具之一，使用簡單、省時。缺點：項目不夠詳細和具體，對功能變化缺乏相關敏感性，因此對康復治療和日常生活護理的指導性不夠強，缺乏認知能力的檢測內容第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Barthel指數包括10項內容：進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、使用廁所、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯每1項根據是否需要幫助及幫助程度的多少分4個等級：0分、5分、10分、15分第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

嚴重程度評估

0—20分功能嚴重障礙，日常生活完全依賴。25—45分生活需要很大的幫助，屬重度依賴。50—70分生活需要中等程度幫助。75—95分生活大部分能自理，輕度依賴。100分基本生活獨立自理，不需他人照顧第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天功能獨立性評定(FIM)

1987年由美國紐約州功能評估研究中心提出，列入美國醫(yī)學康復統(tǒng)一資料系統(tǒng)UDSMRFIM不僅評估了軀體功能，還評定了言語、認知和社會功能。1994年的統(tǒng)計，已有270余家醫(yī)療康復機構使用該評測法，得到國際上的公認。廣泛用于康復結局的測量、康復治療效果的評價、康復計劃的評估等多方面，國內亦有其信度、效度和臨床應用情況的報道第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FIM的內容

包括六大項自理能力：進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、使用廁所括約肌控制：大、小便控制活動和轉移：床－椅－輪椅、廁所、浴室運動：步行/輪椅、上下樓梯交流：理解、表達社會認知：社會關系、問題解決、記憶力共18小項內容。第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FIM評分方法FIM有專門的使用指南和使用說明錄像帶（版權問題）要求FIM評定人員經過嚴格、統(tǒng)一的培訓，遵循標準化的操作步驟和詳細的使用說明，要一定訓練和記分上的經驗研究表明各評定者之間的評定結果具有可比性?？蔀榭祻歪t(yī)學的研究提供可靠的資料第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FIM的評分原則

采用7級分級，最高得7分，最低得1分，總積分最高126分，最低18分。得分的高低是以患者的獨立程度、他人幫助程度、輔助設備的需求程度等為依據。第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FIM評分結果判斷126分，完全獨立。108～125分，基本上獨立。90～107分，極輕度依賴或有條件的獨立。72～89分，輕度依賴。54～71分，中度依賴。36～53分，重度依賴。19～35分，極重度依賴。18分，完全依賴。獨立有條件的依賴完全依賴第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天功能獨立性評定（Functionalindependencemeasure,FIM)自我照料括約肌控制轉移行走交流社會認知第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天修訂的Rankin量表（ModifiedRankinScalemRs）第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天康復功能評定認知功能MMSE(簡易智力量表)LOTCA第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天康復功能評定言語功能西方失語（WAB）漢語失語第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病例：巴某，男，65歲，2010年11月2日吃午飯時突然出現頭暈、惡心、嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內容物，當時無頭痛，無意識障礙，遂撥打120送入＊＊省人民醫(yī)院就診，行顱腦CT檢查示丘腦小量出血，給與脫水降顱壓對癥處理，癥狀未見明顯緩解，夜間漸出現意識障礙，小便失禁及右側肢體活動障礙，11月3日急查顱腦CT示左側丘腦出血破入腦室，急行顱腦穿刺減壓術后意識轉清，但言語不清，右側肢體活動障礙無好轉，小便可控制，繼續(xù)治療1月肢體功能稍有改善，遂于今日轉入我科康復治療。第57頁,共63頁，2024年2月2