肺結(jié)節(jié)處理指南

關(guān)于肺結(jié)節(jié)處理指南什么是肺小結(jié)節(jié)肺部病灶直徑<3CM的實體瘤肺部病灶直徑<1CM的實體瘤叫微小結(jié)節(jié)第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天什么是GGOGGO即為肺內(nèi)磨玻璃密度影(ground—glassopacity，GGO)是指高分辨率CT(high—resolutionCT，HRCT)圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯示，見于各種炎癥、水腫、纖維化及腫瘤等病變第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天純GGO第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天部分實變磨玻璃結(jié)節(jié)第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天肺癌實性結(jié)節(jié)第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天低劑量CT掃描（LDCT）X線胸片常可漏診直徑<20mm的小結(jié)節(jié)；肺部低劑量CT掃描用于肺癌篩查由Naidich等在1990年首先提出；常用方法有：降低管電流(mA)和增加螺距研究表明直徑≥10mm的肺部病灶，低劑量螺旋CT有100％的敏感性。而直徑<10mm的肺癌病灶大部分也可被發(fā)現(xiàn)。低劑量CT掃描肺癌檢出率與常規(guī)劑量CT掃描相當(dāng)，但是劑量降低75％～90％。第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天實性結(jié)節(jié)第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天大?。ê撩祝〤T隨訪補充說明Fleischner協(xié)會指南2005實性≤4如果為低風(fēng)險患者?，無隨訪建議。實性＞4~6如果為高風(fēng)險患者?，在12個月時隨訪。如果為低風(fēng)險患者，在12個月時隨訪，如無變化，下次在18~24個月時隨訪。實性＞6~8如為低風(fēng)險患者，在6-12個月時隨訪；若無變化，下次在18-24個月時隨訪。如為高風(fēng)險患者，在3-6個月時隨訪；若無變化，下次分別在9-12個月、和24個月時隨訪。實性＞8無論高、低風(fēng)險患者均于3、9、及24個月時隨訪?？梢钥紤]進行對比增強CT，PETCT和/或活檢。ACCP指南2013實性≤4無隨訪建議。有或無癌癥的危險因素§。實性＞4~6在12個月時隨訪。如果無癌癥危險因素。實性＞4~6在6-12個月時隨訪，然后在18和24個月時隨訪。如果有癌癥危險因素。實性＞6~8在6和12個月時隨訪，然后在18-24個月時隨訪。如果無癌癥危險因素。實性＞6~8在3-6個月時隨訪，然后在9-12個月時隨訪；如果無變化，最后1次在24個月時隨訪。如果有癌癥危險因素。第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天1.低風(fēng)險因素包括很小的吸煙史或無吸煙史，以及其他危險因素。

2.高風(fēng)險因素包括吸煙或有其他危險因素史。

3.肺癌的危險因素包括吸煙史和既往的肺癌史。

第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天CT

篩查的結(jié)果，該結(jié)果顯示：直徑小于

5

毫米肺結(jié)節(jié)的惡性概率低于

1%；而

5-9

毫米大小實性肺結(jié)節(jié)的惡性概率為

2.3%-6%。惡性肺結(jié)節(jié)的上限體積倍增時間大約為

400

天，所以，影像學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定

2

年以上的肺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)的可能性很小。第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一項涉及

3446

例肺結(jié)節(jié)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在對＜10

毫米大小實性肺結(jié)節(jié)為期

2

年的影像隨訪期間，每

87

例結(jié)節(jié)患者可以發(fā)現(xiàn)一個原發(fā)性肺癌。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天對于低風(fēng)險患者≤4

毫米的實性肺結(jié)節(jié)，不需進行影像學(xué)隨訪。而同樣大小的實性肺結(jié)節(jié)，如果發(fā)生于高風(fēng)險的患者，則應(yīng)在第

12

個月時，對其進行一次影像學(xué)隨訪；如隨訪結(jié)果顯示結(jié)節(jié)穩(wěn)定，就不需要再進行額外的影像檢查。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天低風(fēng)險患者的

4-6

毫米大小實性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)的第

12

個月時，對其進行一次影像學(xué)隨訪；而發(fā)生于高風(fēng)險患者的此類結(jié)節(jié)，則應(yīng)在其第

6-12

個月時進行影像學(xué)隨訪，并于第

18-24

個月時再次復(fù)查。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天低風(fēng)險患者的

6-8

毫米大小實性肺結(jié)節(jié)，也應(yīng)在其第

6-12

個月時進行影像學(xué)隨訪，并于第

18-24

個月時再次復(fù)查。高風(fēng)險患者的此類結(jié)節(jié)，則應(yīng)分別在其第

3-6

個月、9-12

個月，及末次的

24

個月時進行影像學(xué)隨訪；如果患者的結(jié)節(jié)在此期間沒有發(fā)生變化，就不需要再有更多的

CT

掃描隨訪。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天無論低風(fēng)險和高風(fēng)險患者如果出現(xiàn)大于

8

毫米的實性肺結(jié)節(jié)，均應(yīng)遵循在

3

個月，9

個月和

24

個月時進行

CT

掃描隨訪的間隔。如果在隨訪期間發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長，還應(yīng)考慮對其進行對比增強

CT，PET

和

/

或活檢等檢查。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天敏感性和特異性能夠達到87%和83%直徑小于8-10mm的結(jié)節(jié)敏感性不佳原位腺癌、類癌和粘液性腺癌可表現(xiàn)假陰性炎癥反應(yīng)的患者（結(jié)節(jié)病或類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）或感染狀態(tài)的患者（真菌或分支桿菌感染）表現(xiàn)假陽性第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天ACCP

和

Fleischner

協(xié)會指南均不提倡將低劑量

CT

掃描，作為肺結(jié)節(jié)影像學(xué)隨訪的方法；然而，為了減少患者的輻射暴露，將其用作一種隨訪方法也是可以考慮的。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天大小（毫米）CT隨訪補充說明Fleischner協(xié)會指南純毛玻璃樣結(jié)節(jié)≤5無隨訪建議。純毛玻璃樣結(jié)節(jié)＞5在3個月時隨訪。然后進行3-5年的年度隨訪。部分實性結(jié)節(jié)≤5（實性部分）未特別提及。如結(jié)節(jié)為腫瘤，考慮其為極低侵襲性的腺癌，手術(shù)切除后的無病生存率接近100%。部分實性結(jié)節(jié)＞5（實性部分）于3個月時隨訪，以證實其持續(xù)存在。除非證實為其他原因，PET／CT測量固體成分大于10毫米的結(jié)節(jié)多為惡性結(jié)節(jié)。如果結(jié)節(jié)的實性部分持續(xù)存在，且≥5毫米，應(yīng)行活檢或手術(shù)切除。ACCP指南純毛玻璃樣結(jié)節(jié)≤5無隨訪建議。在3個月隨訪時，如果超過10毫米，需活檢和/或手術(shù)。純毛玻璃樣結(jié)節(jié)＞5進行至少3年的年度隨訪。如果隨訪期間結(jié)節(jié)增長或出現(xiàn)實性成分，需進行非手術(shù)活檢或手術(shù)切除。部分實性結(jié)節(jié)≤8（整個結(jié)節(jié)）在3，12，24個月時隨訪，然后進行1-3年的年度隨訪。如果隨訪期間結(jié)節(jié)增長，需考慮手術(shù)切除，而不是非手術(shù)活檢。部分實性實性結(jié)節(jié)＞8（整個結(jié)節(jié)）于3個月時隨訪，以證實其持續(xù)存在。如果結(jié)節(jié)持續(xù)存在，需考慮PET，非手術(shù)活檢和/或手術(shù)切除。如果結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時即＞15

毫米，直接進行PET，非手術(shù)活檢和/或手術(shù)切除。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天對于≤5

毫米的孤立性純

GGN，不需要進行

CT

隨訪監(jiān)測（IC

級推薦）；這是因為相關(guān)數(shù)據(jù)已證實了此類結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性，且不容易由不典型的腺瘤樣增生（AAH）進展為癌。

第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天對于＞5

毫米的孤立性純

GGN，新的

Fleischner

協(xié)會指南認為，應(yīng)該在其被發(fā)現(xiàn)

3

個月內(nèi)進行影像學(xué)隨訪，以證實其持續(xù)存在；然后，再對其進行至少

3

年的年度性影像學(xué)隨訪（IB

級推薦）。與之有些類似，ACCP

指南對此類患者的建議是：對結(jié)節(jié)進行至少

3

年的年度性影像學(xué)隨訪（2C

級推薦）。

第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天ACCP

指南還同時指出，對于那些直徑大于

10

毫米的結(jié)節(jié)，可能必須在其被發(fā)現(xiàn)

3

個月時進行早期隨訪。持續(xù)存在的純GGN

可能為良性結(jié)節(jié)的比例高達

20%，但其也可能是侵襲前

AAH

或原位腺癌（AIS）的表現(xiàn)。＞10

毫米的純

GGN

中，浸潤性腺癌所占的比例更大，約為

10%~50%。此外，也有證據(jù)顯示，肺結(jié)節(jié)＞10毫米，以及有肺癌病史患者的肺結(jié)節(jié)較易出現(xiàn)隨訪間隔期內(nèi)的增長。與實性肺結(jié)節(jié)類似，大的純

GGN

也被發(fā)現(xiàn)更容易具有侵襲性。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天考慮到純

GGN

和部分實性

GGN

都有可能在

3

個月的時間內(nèi)消失；因此，對此類肺結(jié)節(jié)，應(yīng)在其被發(fā)現(xiàn)

3

個月時進行

CT

隨訪，以證實其是否持續(xù)存在。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天部分實性GGNFleischner

協(xié)會指南建議測量肺結(jié)節(jié)固體成分的多少，以指導(dǎo)治療決策。而

ACCP

指南則主張將結(jié)節(jié)的總體大小納入考慮范圍。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天考慮到有證據(jù)表明，小于

5

毫米的部分實性

GGN

可能為

AIS

或極低侵襲性腺癌的表現(xiàn)，因此，對其選擇保守的診療措施可能是比較合理的。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天Fleischner

協(xié)會指南則建議，如果結(jié)節(jié)的實性部分≥5

毫米，就應(yīng)該對其進行穿刺活檢或手術(shù)切除。這一建議的提出主要是基于以下證據(jù)，即：①上述的同一文獻表明，部分實性肺結(jié)節(jié)具有增加的惡性傾向，而且其實性成分代表了結(jié)節(jié)為浸潤性腺癌可能性的大小。②有一項研究表明，在那些經(jīng)低劑量

CT

篩查首先發(fā)現(xiàn)的亞實性肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除標(biāo)本中，惡性腫瘤的發(fā)生率高達

34%。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天同一研究中的實性肺結(jié)節(jié)在當(dāng)時的惡性率只有

7%。在對結(jié)節(jié)的進一步分層分析中發(fā)現(xiàn)，部分實性

GGN

及純

GGN

在同一時間的惡性率分別為

63%

和

18%。而且在對結(jié)節(jié)大小進行了統(tǒng)計學(xué)調(diào)整后，部分實性

GGN

與那些實性肺結(jié)節(jié)或純

GGN

相比較，仍然有明顯更高惡性概率。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天新進展EarlyCDT-Lung是第一個商用的相關(guān)血清標(biāo)志物，其通過使用ELISA技術(shù)開發(fā)而成，可用于識別7種肺癌相關(guān)蛋白抗體。當(dāng)將吸煙、分期或腫瘤類型等因素考慮在內(nèi)時，其敏感性和特異性可分別達到36%和91%，且不影響其準(zhǔn)確性。盡管初步檢測結(jié)果令人鼓舞，但使用蛋白質(zhì)濃度質(zhì)譜定量測定，來檢測7-30毫米大小肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險的研究，目前仍在進行中第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一項模型研究顯示，對呼出氣體中的揮發(fā)性有機化合物進行測量，并使用氣相色譜-質(zhì)譜法和化學(xué)納米陣列對其進行分析，可用于鑒別早期和晚期肺部腫瘤及其組織學(xué)類型，但這一研究目前尚未得到驗證。而最近的研究多集中在DNA甲基化，miRNA模式和血清基因表達譜等方面。第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)肺部結(jié)節(jié)的檢出率升高是一個全球性的問題，但肺部結(jié)節(jié)的良性率卻>90%，其他以結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的疾病有肺結(jié)核、球孢子菌病、組織胞漿菌病、錯構(gòu)瘤、肺膿腫及隱球菌病等第30頁,共32頁，2024年2月25日，星期天抗感染治療作為鑒別診斷的策略還值得商榷，因為大多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)都不是肺部感染。應(yīng)該對大多數(shù)肺部結(jié)節(jié)患者給予明確的隨訪和診治建議，這樣可以最大程度減少延遲診斷或誤診的風(fēng)險，減輕患者的心理負擔(dān)；充分考慮危險因素，判斷肺部結(jié)節(jié)的良惡性時應(yīng)該充分考慮危險因素，如吸煙史、腫瘤個人和家族史，慢阻肺病史以及職業(yè)暴露等因素，可提高確診率；采用多技術(shù)平臺幫助診斷，盡可能將多種技術(shù)平臺聯(lián)合應(yīng)用，如影像學(xué)、血液標(biāo)志物檢測和介入肺臟病學(xué)技術(shù)，如X線透視引導(dǎo)下的帶有引導(dǎo)套管的支氣管內(nèi)超聲檢查