橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論

病例討論病例回顧患者李某，男，32歲。意識(shí)改變1天。家中與父母爭(zhēng)吵后出現(xiàn)躁動(dòng)不安，情緒失控，摔打東西，有攻擊行為。家屬強(qiáng)行約束約1小時(shí)，期間患者四肢抖動(dòng)，后出現(xiàn)顏面抽搐伴青紫，雙目上視，無意識(shí)喪失，無大小便失禁。遂送至我院就診。病例回顧查體：神志清，對(duì)答錯(cuò)亂，神經(jīng)系統(tǒng)未及明顯陽性體征。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：急診生化：Glu16.5mmol/L↑，尿素7.2mmol/L↑，肌酐199μmol/L↑，血氨481μmol/L↑，乳酸>12mmol/L，CPK358U/L，總鈣2.06mmol/L↓，肌紅蛋白2417ng/ml↑，CK-MB6.8ng/ml↑，肌鈣蛋白0.21ng/ml↑。血常規(guī)：WBC17.3×109/L，N87.9%，CRP20mg/L，PCT1.17ng/ml影像學(xué)檢查：胸部、上腹部、下腹部CT未見明顯異常。病例回顧予補(bǔ)液、降血氨、抗感染治療后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，自述上午噩夢(mèng)中驚醒后感到驚恐，有被害感?，F(xiàn)無頭痛、頭暈，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰等不適。神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神醫(yī)學(xué)科等多科會(huì)診后，收入EICU?；颊呷隕ICU后留置導(dǎo)尿，4小時(shí)內(nèi)尿量約150ml，呈乳白色渾濁狀。繼續(xù)抗感染，監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，大量補(bǔ)液、堿化尿液，護(hù)肝，對(duì)癥支持治療。病例回顧入院2天，患者情緒激動(dòng)，煩躁不安，自行拔導(dǎo)尿管，尿道中流出約200~300ml鮮紅色血液。請(qǐng)腎內(nèi)科、泌尿外科會(huì)診。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素10.6mmol/L↑，肌酐477μmol/L↑，鉀4.1mmol/L，總鈣2.06mmol/L↓，膽堿酯酶8.30U/mL，葡萄糖7.9mmol/L↑，總膽紅素20.6μmol/L，肌紅蛋白1521ng/ml↑，CK-MB8.9ng/ml↑，肌鈣蛋白0.2ng/ml↑。WBC18×109/L↑，中性粒細(xì)胞90.5%↑。病例回顧全院會(huì)診，考慮橫紋肌溶解，MODS，急性應(yīng)激反應(yīng)，尿道損傷。建議氣管插管、呼吸機(jī)支持后鎮(zhèn)靜治療，膀胱穿刺造瘺，血液透析治療，監(jiān)測(cè)生命體征、血凝常規(guī)、腎功能、肌紅蛋白、肌酸激酶、血?dú)夥治龅取Ｏ蚣覍俑嬷∥Ｈ朐旱?天起，每日行床邊血液透析1次，共3日。此外持續(xù)膀胱沖洗治療，呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜治療，大量補(bǔ)液、堿化尿液，監(jiān)測(cè)生命體征、肝腎功能、血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅?，?duì)癥治療。患者各項(xiàng)指標(biāo)漸趨正常，生命體征平穩(wěn)。入院6天，停止鎮(zhèn)靜治療；7天拔除胃管；8天拔除氣管插管。入院11天，患者一般情況良好，轉(zhuǎn)出EICU。病例回顧病例回顧病例回顧病例回顧討論橫紋肌溶解癥rhabdomyolysis，RM橫紋肌溶解癥·病因橫紋肌溶解癥·發(fā)病機(jī)制橫紋肌溶解癥·病理生理橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)1、導(dǎo)致橫紋肌溶解的原發(fā)病表現(xiàn)

皮肌炎、CO中毒等2、橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)

局部&全身表現(xiàn)3、橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)

電解質(zhì)紊亂，急性腎衰竭，MODS，DIC等橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)

受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對(duì)側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。全身表現(xiàn)

全身乏力、發(fā)熱、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐等。急性腎衰表現(xiàn)

深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”：肌痛、乏力、深色尿橫紋肌溶解癥·輔助檢查CK在發(fā)生肌肉損傷后：12h內(nèi)----升高1-3天----高峰3-5天----下降（如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷）CK超過正常峰值5倍以上對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義尤其是CK-MM同功酶增高的患者。

反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。肌酸激酶橫紋肌溶解癥·輔助檢查

大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(yàn)陽性而鏡檢可無明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。肌紅蛋白

合并急性腎衰竭的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高為主。此外血電解質(zhì)、酸堿平衡也常發(fā)生變化：急性期主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥以及代謝性酸中毒，恢復(fù)期可發(fā)生高鈣血癥。血生化指標(biāo)橫紋肌溶解癥·輔助檢查超聲檢查：損害的肌肉紋理模糊，回聲不均勻，以增強(qiáng)回聲為主，間有低回聲。CT檢查：可見筋膜增厚，受損肌肉腫脹。MRI：肌肉信號(hào)增高。橫紋肌溶解癥·診斷病因診斷合并癥的診斷RM的診斷明確引起橫紋肌溶解的病因典型表現(xiàn)輔助檢查急性腎衰竭M(jìn)ODS等臨床懷疑RM時(shí)，應(yīng)檢查血CK和血、尿肌紅蛋白及腎功能，CK超過正常峰值5倍以上有診斷價(jià)值。用藥過程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CK明顯增高時(shí)，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進(jìn)一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。肌紅蛋白的血漿半衰期短，敏感性不高，故血肌紅蛋白陰性不能排除RM，而陽性則有診斷價(jià)值。橫紋肌溶解癥·診斷橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷

主要診斷依據(jù)：持續(xù)少尿>48hor無尿>24h，經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)試驗(yàn)排除腎前性少尿；棕紅色或深褐色尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，提示有腎臟問題：(1)尿量<400ml/d(2)血尿素氮>14.3mmol/L(3)血清肌酐>176.8μmol/L(4)血尿酸>475.8μmol/L(5)血鉀>6mmol/L(6)血磷>2.6mmol/L(7)血鈣<2mmol/L急性腎衰竭（ARF）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。1992年我國腎病學(xué)界討論規(guī)定，ARF時(shí)血清肌酐（SCr）值應(yīng)每日上升44～88μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。急性腎衰竭RIFLEGFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)高危RiskofrenaldysfunctionScrx1.5或GFR下降>25%＜0.5ml·kg-1·h-1達(dá)6h損傷InjurytothekidneyScrx2或GFR下降>50%＜0.5ml·kg-1·h-1達(dá)12h衰竭FailureofkidneyfunctionScrx3或GFR下降75%或Scr升高至355μmol／L＜0.3ml·kg-1·h-1達(dá)24h或無尿12h喪失Lossofkidneyfunction持續(xù)性ARF腎功能完全喪失4周以上終末期腎病End-stagekidneydisease腎功能完全喪失3月以上急性腎衰竭的分類橫紋肌溶解癥·治療滲透性利尿堿化尿液一般不糾正低鈣盡早靜脈補(bǔ)液血液透析擠壓傷患者開始靜脈補(bǔ)液應(yīng)在肢體減壓之前，一定不能晚于減壓后6h開始補(bǔ)液的時(shí)間越晚，發(fā)生少尿型腎衰或無尿型腎衰的可能越大尿排出量應(yīng)維持在300ml/h，直到肌紅蛋白尿已經(jīng)停止。大量靜脈補(bǔ)液應(yīng)至少持續(xù)到CK≦1000U/L。如果這些措施成功的阻止了少尿的發(fā)生，可以繼續(xù)給病人0.45%的鹽水。堿化尿液使其P